自主學(xué)習(xí)[大綱目的要求]1、在熟悉糖尿病的病理生理改變的基礎(chǔ)上，熟悉本病的自然發(fā)展規(guī)律，臨床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥。2、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷方法、常見并發(fā)癥和綜合治療的原則。3、熟悉胰島素的使用方法和糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療原則。[預(yù)習(xí)內(nèi)容]多尿與內(nèi)分泌代謝病糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型1型糖尿病和2型糖尿病的診斷和鑒別診斷降糖藥物的作用機(jī)理和選擇[授課內(nèi)容]糖尿病----PPT典型病例討論總結(jié)1自主學(xué)習(xí)----病例討論醫(yī)院內(nèi)分泌科

2病史姓名：郭*龍出生地：德州性別：男職業(yè):自由職業(yè)者年齡：16歲入院時(shí)間：2014年3月31日09:56民族：漢記錄時(shí)間：2014年4月1日08:24婚姻：未婚病史陳述者：患者本人主訴：口干、多飲、多尿、消瘦1月3病史現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、消瘦，體重減輕10kg，無視物模糊，無心慌、怕熱多汗、易怒等，于2014年3月29日至德州陵縣人民醫(yī)院就診，化驗(yàn)空腹血糖14.55mmol/L，ALT131U/L,，AST56U/L，建議再次復(fù)查以上結(jié)果，患者為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“糖尿病”收入科。自發(fā)病以來，病人飲食較前減少，夜眠較差，大小便正常，近1月體重減輕10kg左右。既往史：2008年查體發(fā)現(xiàn)重度脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶升高，給予保肝治療，轉(zhuǎn)氨酶正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史及其密切接觸史。無外傷史、手術(shù)史及輸血史，無食物、藥物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍?病史個(gè)人史：生于原籍，無長期異地居留史。無疫水接觸史及疫區(qū)生活史，少量吸煙，5支/日*半年，無飲酒嗜好；喜食碳酸飲料及油炸食品。無工業(yè)毒物、粉塵及放射線接觸史。無巨大兒史。婚育史：未婚未育家族史：母親血糖高，父親血糖正常。否認(rèn)家族性傳染病及遺傳病史。5體格檢查T36.5℃P78次/分R17次/分Bp135/80mmHg體重82kg身高173cmBMI27.40kg/m2少年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)眼瞼浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻未見異常，口角無歪斜，伸舌居中，咽無充血，扁桃腺未及腫大。頸部對稱無畸形，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈搏動(dòng)異常，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均勻一致，語顫均等，叩清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，心界不大，心率78次/分，律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢皮溫正常。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)腹壁反射、跟膝腱反射存在，雙側(cè)Babinski征未引出。6病史主訴：口干、多飲、多尿、消瘦1月7病史多尿的病因暫時(shí)性多尿：短期內(nèi)攝入大量水、飲料或含水多的食物，使用利尿劑后持續(xù)性多尿：內(nèi)分泌代謝障礙：垂體性尿崩、糖尿病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥腎臟疾病：腎性尿崩、腎小管濃縮功能不全精神性煩渴8Case----化驗(yàn)檢查2014-3-29空腹血糖14.55mmol/L（德州人民醫(yī)院）2014-3-31隨機(jī)血糖12.4mmol/L（齊魯醫(yī)院）9診斷糖尿病？哪種類型？10入院后的檢查尿常規(guī)：尿糖+，尿KET++FBG:12.8mmol/L血酮體：弱陽性血生化：CO2-CP23mmol/LHbA1c：12.6%尿Alb：40mg/L自身抗體：陰性11入院后的檢查OGTT+C肽釋放試驗(yàn)12葡萄糖刺激的胰島素分泌13胰島素的釋放14口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對臥床4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天15診斷糖尿病？YES哪種類型？T1DMT2DMGDM特殊類型16特殊類型糖尿病A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷

第12號染色體，肝細(xì)胞核因子1α（HNF-1α）基因突變（MODY3）

第7號染色體，葡萄糖激酶（GCK）基因突變（MODY2）

第20號染色體，肝細(xì)胞核因子4α（HNF-4α）基因突變（MODY1）

線粒體DNA

其他

B．胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗

矮妖精貌綜合征（Leprechaunism）

Rabson-Mendenhall綜合征

脂肪萎縮性糖尿病

其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他17D．內(nèi)分泌疾病：肢端肥大癥、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他F．感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病：僵人（stiff-man）綜合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他其他特殊類型糖尿病18診斷那種類型T1DMT2DM191型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICAGADIA-2A陽性陽性陽性陰性陰性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高

并存幾率低青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體

20不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估21診斷診斷體重下降的原因22酮體的代謝23診斷2型糖尿病2型糖尿病性酮癥肝損害

非酒精性脂肪肝

24治療請你制訂一個(gè)降糖方案25治療糖尿病飲食測血糖qid藥物：格華止：500mg，tid拜糖平：50mg，tid諾和平：16iu，ih，qn26血糖譜日期空腹血糖午餐前晚餐前睡前3.3112.416.915.34.0114.016.014.514.84.0212.013.812.88.54.0311.111.79.67.4格華止500mg，tid拜糖平50mg，tid諾和平16iu，qn27日期空腹血糖午餐前晚餐前睡前3.3112.416.915.34.0114.016.014.514.84.0212.013.812.88.54.0311.111.79.67.44.048.79.78.911.04.0511.410.08.37.24.069.28.75.0134.078.012.35.57.54.086.87.27.08.24.096.54.16.35.84.106.210.27.45.7格華止500mg，tid拜糖平50mg，tid諾和平16iu，qn格華止500mg，tid拜糖平50mg，tid諾和平16iu，qn諾和銳8,6,6iu，三餐前格華止500mg，tid拜糖平50mg，tid諾和銳30早16iu，晚14iu28基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素

的生理性分泌胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600時(shí)間胰島素水平29各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）24681012141618202230胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達(dá)30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長達(dá)24h31胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h32注射部位的選擇根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)（如下圖）33總結(jié)多尿與內(nèi)分泌代謝疾病垂體性尿崩糖尿病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性醛固酮增多癥34糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L35