經方調治失眠4案案例1患者，女，56歲。2021年6月24日初診形貌：形體偏胖，面色黃暗，色班偏多，雙目有神，表情自如。身高160cm，體重62kg。病史：失眠數年，夜睡1?2小時，眠淺多夢而早醒。緣于丈夫患結腸癌、腎癌，腫瘤轉移而多次手術，導致精神壓力大，訴生活壓力大，沒有安全感，食欲較差，沒有饑餓感，且食后易脘腹脹悶，夜輒口苦。大便尚調。既往有肝囊腫及帶狀皰疹病史。母親高血壓、心臟病病史。查體：舌偏暗胖，苔薄。腹肌偏緊，上腹壓痛拒按。方1：大柴胡合半夏厚樸湯，5劑，水煎服，1劑/日。方2：姜半夏15g，茯苓20g，陳皮15g，生甘草5g，枳殼15g，竹茹10g，酸棗仁20g，川芎15g，知母15g，干姜10g，紅棗20g。9劑，水煎，服3天停2天。先服方1，后服方2。2021年7月15日第二診睡眠明顯改善，夜可睡4個小時，夜間口苦消失，脘脹減而納食增，有饑餓感。平時手腳易抽筋，二便調。舌淡紅略胖。守上方2，9劑，服法同上。案例2患者，男，50歲。2021年10月29日初診形貌：體型瘦、膚色白，面黃白、眼裂窄呈狹長型，面部表情欠豐富、神情淡漠，身高170cm，體重56kg。病史：失眠多年，尿路感染反復發作，現尿道口及肛門時有灼痛，小便量中無尿急，手腳心熱。時有胸悶痛，納食可，大便調。既往有慢性胃炎、急性胰腺炎、心肌缺血病史。查體：舌淡紅苔薄，腹部扁平，腹肌緊。處方：柴胡15g,黃芩5g,姜半夏15g，茯苓15g，黨參15g,桂枝15g,制大黃5g,龍骨15g，牡蠣15g,干姜5g,紅棗20g。1劑/日，水煎服。2021年1月28日第二診服上方半月諸癥緩解，停上方又失眠，訴腰腹部時有疼痛，咽部常有異物感。方1晚服方：原方續服，7劑。方2日服方：柴胡15g，黃芩10g，姜半夏15g，枳殼15g，白芍15g，制大黃10g，干姜5g,紅棗15g。7劑。2021年3月4日第三診睡眠可，訴怕冷，手腳心熱有反復。脈細弦，腹肌緊張。處方：初診方加梔子15g，枳殼15g，厚樸15g。15劑，隔日一劑。案例3患者，女，61歲。2021年7月8日初診形貌：形體中等，面稍暗黃，神情憂愁，訴說病情時哭泣。身高156cm，體重50kg。病史：睡眠欠佳伴乏力怕冷，訴會冷到骨子里，易出汗以后背部明顯，怕空調。時有腦鳴，下肢無力，腳跟痛。既往體健，絕經多年。查體：舌淡紅苔膩薄干，脈沉。處方：桂枝10g，肉桂5g,白芍15g，炙甘草10g，干姜10g，紅棗30g，制附片10g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑，水煎服，1劑/日。2021年7月15日第二診睡眠及精神改善，但易汗如舊、怕冷減輕。原來常年服安神補腦液，現已停用，每天需在太陽下暴曬3個小時，不然就會覺得自己好像得了軟骨病一樣。舌淡暗苔薄，脈平。原方加山藥15g，7劑。案例4患者，女，60歲。2021年6月24日初診身高163cm,體重57.5kg。形貌：形體中等，膚色偏白，面色略暗，口唇偏紅。主訴：失眠伴口腔潰瘍及便秘多年。病史：入睡困難、多夢易醒，口瘡頻作，口干、眼干、眼屎多而牙齦易出血，嚴重便秘，5?7天1次。體力精神尚佳。既往有乙肝病史。查體：唇舌偏紅，手心灼熱，手掌發紅。處方：生地30g，生甘草15g，黃連5g，黃芩10g，白芍30g，阿膠10g。7劑。水煎服，1劑/日。2021年7月15日第二診睡眠明顯改善，本次口瘡7天即完全消退，大便順暢，1—2天1次。唇舌紅，原方續服15劑，隔天服用。案例討論學生睡眠障礙為中醫科常見病證，通常伴發有全身不適、疲勞乏力、頭痛頭暈，并常影響到精神方面，導致抑郁、焦慮等植物神經功能紊亂性疾病。老師常從體質辨證入手進行辨治，臨床上老師常用哪些經方？老師經方治療失眠是整體治療，通過體質調整來緩解身體癥狀，改善抑郁、焦慮與不良情緒，從而改善睡眠質量。我的門診上柴胡加龍骨牡蠣湯、溫膽湯、梔子厚樸湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯、八味活血湯、八味解郁湯、八味除煩湯、柴歸湯、溫經湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、百合地黃湯等經方方證出現的頻率較高。學生案1患者開了2張處方除了考慮患者掛號復診難的因素外，在治法上有什么特殊的考慮？老師這個患者來診時從軀體的異常表現看是處于大柴胡湯體質狀態，壓力大且消化道癥狀明顯，表現為較明顯的大柴胡湯合半夏厚樸湯的方證，所以，先用大柴胡湯治療，之后再用溫膽湯合酸棗仁湯調理心神，患者失眠實際為PTSD，即“創傷后應激障礙”，溫膽湯為PTSD的有效專方，對中老年婦女，常需合用酸棗仁湯。學生案2患者是較典型的柴胡體質，其患病為焦慮性神經癥，對柴胡體質的焦慮癥，常見老師采用柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯治療，取得了很好的療效，請老師再談談此類“方一病一人”的臨床認識？老師焦慮癥常表現為心煩失眠、胸悶心悸、軀體某些部位特別是竅道的灼熱疼痛感以及情緒的易激惹。《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重、不可轉側者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”其中“煩驚”、“譫語”等均為嚴重的精神神經癥狀。此外，“胸滿”、“小便不利，一身盡重，不可轉側”等均為本方證的軀體癥狀。柴胡加龍骨牡蠣湯是我常用的調神安神方，是中藥中的精神神經鎮靜劑。柴胡加龍骨牡蠣湯證通常有明顯的精神和軀體癥狀適用本方的患者多有神經質表現，對外界環境易過敏，極易因外界影響而出現較大的情緒波動，出現緊張、抑郁、焦慮等情志改變，且易失眠，常有疲勞感和胸悶。其中胸滿是本方證的辨證核心所在，也是用柴胡劑的使用指征之一。特別要提醒的是，本方證之“胸滿”還包括呼吸困難、嘆息、氣急、乳脹等癥狀。本方已廣泛應用于具有精神神經癥狀的各系統疾病中，如失眠、抑郁癥、恐懼癥、神經官能癥、性功能障礙、更年期綜合征、慢性疲勞綜合征、癡呆、腦梗死、帕金森病、精神分裂癥、癲癇等，屢獲佳效。而在焦慮癥的治療時，出現梔子厚樸湯證的幾率很大，所以常有合方機會。學生那請老師繼續談談梔子厚樸湯的臨床體會？老師這張小方是我臨床應用較多的理氣除煩方，有良好的抗焦慮效果。“煩熱而胸中窒”為梔子厚樸湯證的常見表現，而焦慮癥患者出現的竅道灼熱疼痛等不適感以及手腳心熱均為應用梔子厚樸湯的方證依據。《傷寒論》第79條云：“傷寒下后，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。方中梔子除心煩，厚樸消胸腹脹滿，枳實除心下痞悶。其清透理氣，則窒火自散。本方治療以煩熱、胸悶、腹脹，舌紅、苔黏膩而厚為特征的疾病有良效。此方與小承氣湯組成僅一味之差，但主治不同。二方均能治療腹滿，然小承氣湯所治病位偏下，本方所主則病位偏上；且小承氣湯用大黃，其目的在于通腑行便，而梔子厚樸湯用梔子，是治療心煩失眠、焦慮不安狀態。此方治焦慮性失眠癥，往往藥后腹脹消除、大便舒暢，睡眠改善、神清氣爽。說到除煩，梔子、黃連、連翹均可除煩，但各有特性。黃連證為煩而悸、伴心下痞，梔子證為煩而悶、伴胸中窒，連翹證為煩而汗出、伴咽中痛，此為鑒別要點，但臨床常有合用的機會。我們在臨床中觀察到，久服山梔子易致顏面青黑，但停服后可以消退，故梔子劑宜采用間斷性服法。學生后兩則醫案尚好理解，對于失眠除處方服藥外醫生還要注意些什么？老師要醫生