第頁傳染病——水痘水痘是由水痘時邪（水痘－帶狀皰疹病毒）引起的一種傳染性強的出疹性疾病，以發熱，皮膚黏膜分批出現皮疹，丘疹、皰疹、結痂同時存在為主要特征。因其皰疹內含水液，形態橢圓，狀如豆粒，故中西醫均稱為水痘。本病一年四季均可發生，以冬春二季發病率高。任何年齡小兒皆可發病，90％為10歲以下小兒，以6～9歲兒童最為多見。本病一般預后良好，一次感染水痘大多可獲終生免疫，當機體免疫功能受損時或已接種過水痘疫苗者，也可有第二次感染，但癥狀輕微。水痘潛伏期為10～21天。水痘結痂后病毒消失，故傳染期自發疹前24小時至病損結痂，約7～8天。[病因病機]小兒水痘的發生為感受水痘時邪所致。在氣候變化，水痘流行期間易被感染。當小兒機體抵抗力下降時，外邪乘虛侵入而成水痘。水痘病在肺脾兩經。肺主皮毛，脾主肌肉，水痘時邪由口鼻而入，蘊郁于肺脾，時邪襲肺，且與內濕相搏，而出現發熱，流涕，水痘布露等癥。1．邪傷肺衛水痘時邪從口鼻而入，蘊郁于肺。肺司宣肅，外邪襲肺，肺衛為邪所傷，宣降失常，則致發熱，流涕，咳嗽；病邪深入，郁于肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉，正氣抗邪外出，時邪夾濕透于肌表，正盛邪輕，則致水痘稀疏，疹色紅潤，皰漿清亮，隨后濕毒清解，皰疹結痂向愈。2．毒熾氣營若小兒素體虛弱，加之感邪較重，調護不當，邪盛正衰，邪毒熾盛，則內傳氣營。氣分熱盛，致壯熱，煩躁，口渴，面紅目赤；毒傳營分，與內濕相搏外透肌表，則致水痘密集，疹色暗紫，皰漿混濁。小兒感受水痘時邪后，若邪毒熾盛，易毒熱化火。加之小兒肝常有余，心火易炎，邪毒易于內陷，可出現壯熱不退，神志模糊，甚至昏迷、抽搐等證，此為邪毒內陷心肝之變證。小兒肺臟嬌嫩，感邪之后，若邪毒內犯，閉阻于肺，肺失宣肅，出現高熱，咳嗽不爽，氣喘，鼻煽，口唇青紫等證，此為邪毒閉肺之變證。[臨床診斷]1．診斷要點（1）起病2～3周前有水痘接觸史。（2）周身可見皰疹，以軀干部為主。皰疹呈橢圓形，大小不一，內含水液，周圍紅暈，常伴有瘙癢，結痂后不留疤痕。皮疹分批出現，在同一時期，丘疹、皰疹、干痂并見。（3）血象檢查：白細胞大都正常，或有輕度增高。（4）病原學檢查：使用單抗－免疫熒光法檢測病毒抗原，敏感性較高，有助于病毒學診斷。用抗膜抗原熒光試驗、免疫粘附血凝試驗、或酶聯免疫吸附試驗檢測抗體，在出疹1～4天后即出現，2～3周后滴度增加4倍以上即可確診。刮取新鮮水皰基底物，用瑞氏染色找到多核巨細胞和核內包涵體，可供快速診斷。2．鑒別診斷（1）膿皰瘡：好發于炎熱夏季，多見于頭面部及肢體暴露部位，病初為皰疹，很快成為膿皰，皰液混濁。皰液可培養出細菌。（2）水疥（丘疹樣蕁麻疹）：好發于嬰兒，多有過敏史，多見于四肢，呈風團樣丘疹，長大后其頂部略似皰疹，較硬，不易破損，數日后漸干或輕度結痂，瘙癢重，易反復出現。[辨證論治]1．辨證要點本病辨證，重在辨衛分、氣分、營分。根據全身及局部癥狀，凡痘疹小而稀疏，色紅潤，皰漿清亮，或伴有微熱、流涕、咳嗽等證，為病在衛分；若水痘邪毒較重，痘疹大而密集，色赤紫，皰漿混濁，伴有高熱、煩躁等證，為病在氣分、營分。病重者易出現邪陷心肝、邪毒閉肺之變證。2．治療原則水痘治療，以清熱解毒化濕為基本原則。根據不同的證型分別治以疏風清熱、利濕解毒，清氣涼營、解毒滲濕。對邪陷心肝，邪毒閉肺之變證，則治以清熱解毒，鎮驚開竅，開肺化痰之法。3．證治分類（1）邪傷肺衛證候發熱輕微，或無熱，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，起病后1～2天出皮疹，疹色紅潤，胞漿清亮，根盤紅暈，皮疹瘙癢，分布稀疏，此起彼伏，以軀干為多，舌苔薄白，脈浮數。辨證本證以微熱流涕，皮疹稀疏，疹色紅潤，皰漿清亮為特征，全身癥狀不重。治法疏風清熱，利濕解毒。方藥銀翹散加減。常用金銀花、連翹、竹葉清熱解毒；薄荷辛涼解表；牛蒡子、桔梗宣肺利咽；車前子、六一散清熱利濕。咳嗽有痰者加杏仁、浙貝母宣肺化痰；咽喉疼痛加板藍根、僵蠶清熱解毒利咽；皮膚瘙癢加蟬蛻、地膚子祛風止癢。（2）邪熾氣營證候壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，皮疹分布較密，疹色紫暗，皰漿混濁，甚至可見出血性皮疹、紫癜，大便干結，小便短黃，舌紅或絳，苔黃糙而干，脈數有力。辨證本證以壯熱煩躁，面紅目赤，疹色紫暗，皰漿混濁，疹點密布為特征。氣分熱重者煩熱口渴，舌苔黃糙；營分熱重者疹色紫暗、出血，舌質絳。治法清氣涼營，解毒化濕。方藥清胃解毒湯加減。常用升麻清熱透疹；黃連、黃芩清熱解毒；石膏清氣分之熱；牡丹皮、生地黃涼營清熱；紫草、梔子、木通清熱涼營化濕。口舌生瘡、大便干結者加生大黃、全瓜蔞通腑瀉火；津液耗傷，口唇干燥者加麥門冬、蘆根養陰生津。水痘發病過程中，若皰疹已消退，出現壯熱不退，神志模糊，甚至昏迷，抽搐等，是邪毒內陷心肝之變證，治以清熱解毒，鎮驚開竅，給予清瘟敗毒飲加減，加用紫雪丹。若出現高熱，咳嗽不爽，氣喘，鼻煽，口唇青紫等邪毒閉肺之變證時，治以清熱解毒，開肺化痰，予麻杏石甘湯加減。[其他療法]1．中藥成藥（1）板藍根顆粒：每服5g，1日2～3次。用于邪傷肺衛證。（2）清開靈顆粒：每服1包，1日2～3次。用于邪熾氣營證。（3）至寶丹：每服1～3g，1日1～2次。用于邪陷心肝之變證。（4）小兒清肺顆粒：每服3～6g，1日2次。用于邪毒閉肺之變證。2．藥物外治（1）苦參30g，芒硝30g，浮萍15g。煎水外洗。1日2次。用于水痘皮疹較密，瘙癢明顯者。（2）青黛30g，煅石膏50g，滑石50g，黃柏15g，冰片10g，黃連10g。共研細末，和勻，拌油適量，調搽患處。1日1次。用于水痘皰漿混濁或皰疹破潰者。[預防與調護]1．預防（1）本病流行期間，少去公共場所。（2）易感孕婦在妊娠早期接觸水痘，應給予水痘一帶狀皰疹免疫球蛋白被動免疫。如患水痘，則應終止妊娠。（3）控制傳染源，隔離水痘病兒至皰疹結痂為止。學校、托幼機構中已接觸水痘的易感兒，應檢疫3周，并立即給予水痘減毒活疫苗可預防發病。（4）已被水痘病兒污染的被服及用具，應采用曝曬、煮沸、紫外線燈照射等措施，進行消毒。（5）對使用大劑量腎上腺皮質激素、免疫抑制劑患兒，及免疫功能受損、惡性腫瘤患兒，在接觸水痘72小時內可肌肉注射水痘一帶狀皰疹免疫球蛋白，以預防感染本病。2．調護（1）保持室內空氣流通、新鮮，注意避風寒，防止復感外邪。（2）飲食宜消化、清淡，多飲溫開水。（3）保持皮膚清潔，勤換內衣，剪短手指甲，或帶連指手套，以防抓破皰疹，減少繼發感染。（4）正在使用腎上腺皮質激素治療期間的患兒，若發生水痘，應立即減量或停用。（5）對水痘伴發熱的患兒，不可使用水楊酸制劑，以免發生瑞氏綜合征。[醫案選讀]劉某，男，3歲。1984年11月9日初診。患兒身熱3天，咳嗽，食少，肢倦無力，顏面、軀干發現水痘，即來門診治療。有水痘接觸史。檢查患兒頭角發際皆有高梁米大之水痘，胸背部較多，大者如黃豆，小者如粟米，四肢散在。舌尖微紅，苔薄黃，脈滑數。辨證：內蘊濕熱，兼感時邪，郁閉肌表，化熱而發，致成水痘。治法：清熱解毒，涼血疏表。方藥：金銀花10g，連翹6g，梔皮炭7.5g，赤芍6g，黃連2g，蒲公英6g，板藍根6g，蟬蛻3g，焦山楂6g，牛蒡子6g，六一散（包