新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新定位趙要軍【摘要】隨著全民醫(yī)保時(shí)代的來臨，醫(yī)保管理部門擁有的資源和掌握的話語權(quán)越來越強(qiáng)，在醫(yī)療服務(wù)體系中的作用也越來越突出，但由于多險(xiǎn)種并行運(yùn)行的實(shí)際,給當(dāng)前的醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了巨大挑戰(zhàn).筆者通過對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)以及醫(yī)保職能定位的梳理分析，提出了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的五大新定位，即居民健康的守護(hù)者、醫(yī)保政策的宣傳者、醫(yī)院價(jià)值的創(chuàng)造者、醫(yī)院利益的維護(hù)者和各方利益的協(xié)調(diào)者.旨在加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，提升醫(yī)院管理水平.％Withtheadventofuniversalmedicalinsurance,medicalinsurancedepartmenthasmoreresourcesandmorepowerfulrightofspeech,andplaysmoreprotrudingroleinmedicalservicesystem.However,thecurrentparallelop-erationofmultipleinsurancesischallengingmedicalmanagement.Inordertostrengthenmedicalinsurancemanagementofhospitalsandimprovehospitalmanagement,theauthorputsforwardthefivenewpositionsofmedicalinsurancemanage-mentinhospitalsbycombingandanalyzingthechallengesfacingmedicalinsuranceandfunctionpositioningofmedicalin-surance.Thefivenewpositionsareguardianofresidents'health,propagandistofmedicalinsurance,creatorofhospitalval-ue,vindicatorofhospitalbenefitsandcoordinatorofinterestsofallparties.【期刊名稱】《現(xiàn)代醫(yī)院管理》【年(卷)，期】2015(013)006【總頁數(shù)】3頁(P9-11)【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理;醫(yī)院管理;新定位【作者】趙要軍【作者單位】鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院，鄭州市450003；河南省腫瘤醫(yī)院鶴壁分院，河南省鶴壁市458030【正文語種】中文【中圖分類】R197【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.003近年來，隨著我國醫(yī)療保障制度的逐步建立和完善，全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)來臨，2014年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上［1］。但還存在著統(tǒng)籌層次不高、保障水平低、醫(yī)保種類多、管理部門不統(tǒng)一，以及醫(yī)院處于被動(dòng)弱勢(shì)地位等問題，給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了前所未有的重大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)保支付作用和話語權(quán)的不斷加強(qiáng)，處于矛盾交織點(diǎn)的醫(yī)院醫(yī)保管理工作如何找準(zhǔn)定位，理順工作關(guān)系，成為各級(jí)醫(yī)院亟待解決的新課題［2］。作為社會(huì)醫(yī)療保障主體的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)救助等，由于其管理主體不同，造成管理模式、政策要求、管理方式等各不相同。這給處于基層實(shí)施層面的醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了重大挑戰(zhàn)。—是政策宣傳難度大。由于統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)的不同，各地在制定醫(yī)保政策時(shí)，往往出于控制基金風(fēng)險(xiǎn)、保障基金安全的考慮，不同保險(xiǎn)險(xiǎn)種會(huì)出臺(tái)不一樣的控制指標(biāo)、支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷目錄和審批報(bào)銷流程等，即使是同一險(xiǎn)種，不同地區(qū)也有不同的政策要求，這就給醫(yī)院在內(nèi)部宣傳方面帶來困難，除了要根據(jù)不同險(xiǎn)種開展宣傳外，還要結(jié)合不同地區(qū)的政策差異開展宣傳，并且每年都有新的變化和調(diào)整。尤其是層級(jí)越高的醫(yī)院，面臨的困難越大［3］。二是醫(yī)護(hù)人員難掌握。醫(yī)護(hù)人員的基本職責(zé)是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，但面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)保政策，而且事關(guān)患者的切身利益，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員還存在著〃病本位”的觀念，還沒有向〃人本位”的治療理念轉(zhuǎn)變。所以對(duì)醫(yī)保政策有抵觸情緒，不愿花費(fèi)時(shí)間和精力學(xué)習(xí)，一定程度上增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。三是溝通協(xié)調(diào)難度大。醫(yī)院醫(yī)保既是醫(yī)保政策的宣傳者、執(zhí)行者，又承擔(dān)一定的監(jiān)督管理職能。是連接上級(jí)醫(yī)保管理部門、臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的重要紐帶。這就對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理部門的人員提出了新的要求，除了要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)外，還要恰當(dāng)處理好上下級(jí)、醫(yī)院內(nèi)部和患者之間的關(guān)系。四是患者期望水平高。患者是醫(yī)保政策的直接參與人和最終受益人。既期望能看好病，又期望少花錢多報(bào)銷。在當(dāng)前醫(yī)患信任缺失、不同險(xiǎn)種報(bào)銷政策不一致，以及患者對(duì)醫(yī)保政策理解不到位的情況下，很容易激化醫(yī)患矛盾。新形勢(shì)下，醫(yī)保部門在醫(yī)療服務(wù)保障體系中的核心地位已經(jīng)確立，作為參保者的代理人，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)的購買者，在醫(yī)療服務(wù)體系中理應(yīng)發(fā)揮重要的決策和參與作用。因?qū)I(yè)分工和信息不對(duì)稱所帶來的委托代理關(guān)系在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中廣泛存在。為此，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品的特性，借用委托代理理論的核心理念，依據(jù)各利益相關(guān)方應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和掌握、獲取信息的優(yōu)勢(shì)，必須重新厘清委托主體（政府）、購買主體（醫(yī)保管理部門）、提供主體（醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)）和受益主體（患者），各責(zé)任主體之間的委托代理和職責(zé)關(guān)系［4］。這對(duì)新形勢(shì)下探尋醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新定位至關(guān)重要。2.1委托主體政府作為居民健康管理的責(zé)任人，代表患者全權(quán)行使委托責(zé)任。新醫(yī)改方案中明確提出了〃堅(jiān)持公益性改革主線，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的基本目標(biāo)，是本輪新醫(yī)改方案的最大亮點(diǎn)。這一目標(biāo)定位，決定了政府在維護(hù)居民健康中的主導(dǎo)地位和責(zé)任，是居民健康的保障人。其根本宗旨是通過協(xié)調(diào)相關(guān)利益主體關(guān)系，滿足全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，促進(jìn)全體居民的健康水平不斷提高。結(jié)合這一特點(diǎn)，應(yīng)將政府的具體職責(zé)界定為醫(yī)療服務(wù)供需雙方利益協(xié)調(diào)人，醫(yī)療衛(wèi)生政策、標(biāo)準(zhǔn)的制定者和居民健康的保障人。2.2購買主體新形勢(shì)下，醫(yī)保部門逐漸發(fā)展成為擁有財(cái)力資源的主體，使得其作為基本醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購買人的地位逐步確立，主要代表政府為居民購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是最重要的需方代言人。既是政府和居民的代理人，又是醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的委托人，具有雙重委托代理責(zé)任，主要職責(zé)除代為管理醫(yī)保基金，確保基金安全運(yùn)行外，還要承擔(dān)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、資金支付與管理辦法、醫(yī)療服務(wù)考核與監(jiān)管等職責(zé)。2.3提供主體醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)提供的唯一主體，也是基本醫(yī)療服務(wù)提供的主戰(zhàn)場(chǎng)，其服務(wù)質(zhì)量和水平直接關(guān)系到居民的生命健康。主要功能定位是為居民提供安全、有效、方便和價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。主要職責(zé)是通過加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理、成本控制和內(nèi)部監(jiān)管等，為居民提供規(guī)定數(shù)量且符合質(zhì)量要求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2.4受益主體患者是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的受益主體，處于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任體系的核心，既是健康的委托人，又是醫(yī)療服務(wù)的最終享有人和受益人。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者在醫(yī)療服務(wù)提供和享有方面始終處于信息弱勢(shì)地位，基本的醫(yī)療服務(wù)知情權(quán)和選擇權(quán)沒有保障。因此，在新的利益相關(guān)關(guān)系中，著重強(qiáng)調(diào)了患者知情權(quán)、選擇權(quán)和獲得有質(zhì)量保障的健康權(quán)利等。當(dāng)前，處于醫(yī)療服務(wù)體系核心地位的醫(yī)保管理部門，既是政府實(shí)施全民健康管理的代理人，又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合規(guī)服務(wù)的委托人，同時(shí)也是患者購買服務(wù)的代理人。這樣的角色和功能定位決定了醫(yī)保管理部門在醫(yī)療服務(wù)體系中的重要地位。作為醫(yī)保延伸管理的醫(yī)院醫(yī)保管理部門必須認(rèn)清形勢(shì)，順勢(shì)而為，明確自身功能定位，才能在醫(yī)院健康發(fā)展中發(fā)揮更大的作用。3.1居民健康的守護(hù)者醫(yī)院醫(yī)保工作雖隸屬醫(yī)院直接管理，但作為醫(yī)保管理部門的延伸，一定程度上具有承擔(dān)維護(hù)患者健康權(quán)益的重要角色。醫(yī)保政策的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都是為了維護(hù)患者的健康權(quán)益，即為患者提供安全、適宜、方便和價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。制定的各項(xiàng)制度、目錄、標(biāo)準(zhǔn)和流程等措施都是基于這一出發(fā)點(diǎn)，因此，醫(yī)院醫(yī)保作為服務(wù)患者的前沿陣地，在醫(yī)保政策宣傳、落實(shí)和具體執(zhí)行過程中，必須樹立患者第一的理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，監(jiān)督醫(yī)院診療行為，履行好需方代理人職責(zé)，最大限度維護(hù)患者健康權(quán)益。3.2醫(yī)保政策的宣傳者醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已步入深水區(qū)，觸及的深層次矛盾越來越多，改革攻堅(jiān)的難度越來越大，步伐也越來越快。新的政策、新的制度和新的探索舉措不斷推出，對(duì)基層衛(wèi)生政策的執(zhí)行者提出了更高的要求，挑戰(zhàn)也越來越大。政策能否落地，效果能否顯現(xiàn)，關(guān)鍵在執(zhí)行。作為醫(yī)保主力軍的醫(yī)院醫(yī)保肩負(fù)的責(zé)任和使命越來越大。履行好政策宣傳的職能，必須做好以下工作：一要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。要組建知識(shí)結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)院醫(yī)保團(tuán)隊(duì)。新形勢(shì)下的醫(yī)保管理人員既要掌握基本的管理知識(shí)、保險(xiǎn)知識(shí)、溝通技巧、計(jì)算機(jī)技能，又要掌握醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，這是做好醫(yī)保工作的前提。二要不斷學(xué)習(xí)。在當(dāng)前“三大基本保險(xiǎn)”并行運(yùn)行，商業(yè)保險(xiǎn)作用突顯，新政策不斷推出的情況下，作為醫(yī)院醫(yī)保人員必須不斷學(xué)習(xí)，營造學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，掌握國家醫(yī)保政策，這是落實(shí)好國家醫(yī)保政策的重要保障。三要加強(qiáng)宣傳。醫(yī)院醫(yī)保要突出政策宣傳的職能，既承擔(dān)著向醫(yī)院管理層、臨床醫(yī)務(wù)人員宣傳的職責(zé)，又承擔(dān)著向患者的宣傳職責(zé)。只有政策宣傳到位，才能營造和諧的就醫(yī)秩序，有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。3.3醫(yī)院價(jià)值的創(chuàng)造者近年來，醫(yī)院由于醫(yī)保政策掌握、宣傳、監(jiān)督、執(zhí)行不到位所造成的醫(yī)保延遲付款、扣款時(shí)有發(fā)生［5］，有的機(jī)構(gòu)或人員甚至受到了法律的制裁。臨床醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造者的主體已毋庸置疑。但作為醫(yī)院管理者必須轉(zhuǎn)變理念，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保的價(jià)值創(chuàng)造功能。醫(yī)院醫(yī)保的價(jià)值創(chuàng)造功能主要體現(xiàn)以下四方面：一是加速醫(yī)保資金的流轉(zhuǎn)。醫(yī)院醫(yī)保通過嚴(yán)格按照醫(yī)保管理部門的要求控制各項(xiàng)指標(biāo)，提交合格的病例資料和報(bào)表，配合做好監(jiān)督檢查、加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)等工作，一定程度上能加快醫(yī)保資金的支付進(jìn)度，加速資金回流，減少醫(yī)院墊付資金的壓力。二是減少醫(yī)保扣款的發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)保有效的政策宣傳、監(jiān)督檢查、協(xié)調(diào)溝通，能最大限度減少醫(yī)保扣款的發(fā)生，降低醫(yī)院運(yùn)營成本。三是通過強(qiáng)化分析，尋求新的增長點(diǎn)。通過對(duì)醫(yī)保政策及醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行情況的分析研究，可有效利用政策優(yōu)勢(shì)開展客戶營銷，控制不合理費(fèi)用，增加醫(yī)院結(jié)余。四是維護(hù)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的利益。醫(yī)保政策明確規(guī)定，對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)保政策的機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，可執(zhí)行吊銷營業(yè)許可、停業(yè)整頓，對(duì)違反醫(yī)保政策的個(gè)人可視情節(jié)輕重予以量刑等。由此可見，一旦觸及醫(yī)保政策底線，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員造成的損失是重大的。因此，履行好醫(yī)院醫(yī)保職責(zé)責(zé)任重大。3.4醫(yī)院利益的維護(hù)者新的醫(yī)改政策堅(jiān)持的一項(xiàng)原則是頂層設(shè)計(jì)，這種自上而下的制度設(shè)計(jì)方式，有利于宏觀調(diào)控與管理，堅(jiān)持科學(xué)性與實(shí)踐性的統(tǒng)一。但也難免存在設(shè)計(jì)缺陷，需要不斷調(diào)整與完善。醫(yī)保政策的設(shè)計(jì)與實(shí)施也是如此，作為基層實(shí)施單位的醫(yī)院醫(yī)保部門，要積極參與醫(yī)保政策的制定、調(diào)整與完善，進(jìn)一步提高政策制定的科學(xué)性、合理性和可操作性。因此，醫(yī)院醫(yī)保部門要通過協(xié)會(huì)等平臺(tái)，搭建統(tǒng)一的溝通交流渠道，集中討論醫(yī)保政策，達(dá)成共識(shí)，形成合力，加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)，共同維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保政策不斷完善。3.5各方利益的協(xié)調(diào)者醫(yī)院醫(yī)保是醫(yī)院的一個(gè)綜合職能部門，攸關(guān)各方切身利益，是各方矛盾的集聚點(diǎn)。對(duì)外要與各級(jí)醫(yī)保管理部門、新農(nóng)合管理部門、民政部門、商業(yè)保險(xiǎn)部門和不同參保身份的患者等溝通，對(duì)內(nèi)還要與醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員等協(xié)調(diào)，溝通協(xié)調(diào)任務(wù)十分艱巨。醫(yī)院醫(yī)保要履行好協(xié)調(diào)者的角色，必須做好以下工作：一要轉(zhuǎn)變工作觀念。要樹立服務(wù)臨床、服務(wù)患者的觀念，要深入科室、深入患者了解真實(shí)情況，雖是監(jiān)督者、管理者，但要摒棄行政化管理思維。二要掌握溝通技巧。醫(yī)院醫(yī)保很大一部分工作在于溝通協(xié)調(diào)，既要講規(guī)矩、講原則，又要講技巧，巧妙化解潛在糾紛[6]。【相關(guān)文獻(xiàn)】[1]魏丹丹.醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐與體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014,14(12):129-130.[2]鄭丹桂，孫俊如，蔡月桃，等.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)的內(nèi)外路徑[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2014,