一、直腸肛管周圍膿腫

（perirectalandperianal）

指直腸肛管周圍間隙內或其周圍軟組織內的急性化膿性感染，并發展成為膿腫。

多數膿腫可穿破皮膚或在手術切開后形成肛瘺是一種常見的直腸肛管疾病，以青壯年多見。第一頁，共四十三頁。1、直腸：◆形態：長12-15cm，以腹膜返折為界分為

上段直腸—前面和兩側有腹膜覆蓋。

下段直腸—全部位于腹膜外。◆直腸瓣:上、中、下三條半月形直腸橫襞。

直腸、肛管解剖第二頁，共四十三頁。【病因病理】

（一）常為肛竇或肛腺感染所致，再通過分支淋巴管擴散至肛周間隙。(二)常見有三種類型,即：

肛門周圍膿腫：肛周皮下膿腫坐骨肛管間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫第三頁，共四十三頁。(一)肛旁皮下膿腫（最常見）（1）肛周持續性跳痛，排便、肛門受壓及咳嗽加劇，行動不便，坐臥不安。（2）局部紅、腫、壓痛的硬結，成膿后有波動感，膿腫可自破。（3）一般無，但嚴重的可有明顯的全身感染癥【臨床表現】第四頁，共四十三頁。

(二)坐骨肛管間隙膿腫（1）全身中毒癥狀：畏寒、發熱、乏力等。（2）肛管周圍出現持續性脹痛和明顯跳痛。（3）直腸指檢：肛管部隆起，有觸痛和波動感。第五頁，共四十三頁。

(三)骨盆直腸間隙膿腫（1）明顯的全身中毒癥狀。（2）直腸刺激征，肛門墜脹，大便次數增多，里急后重。（3）膀胱刺激征。（4）直腸指檢：直腸壁局部有隆起并有觸痛和波動感。第六頁，共四十三頁。第七頁，共四十三頁。輔助檢查1.直腸指檢2.實驗室檢查：WBC↑N↑,嚴重出現核左移及中毒顆粒3.B超：深部膿腫判斷4.診斷性穿刺：局部穿刺抽到膿液即可確診第八頁，共四十三頁。【處理原則】非手術治療（一）抗菌藥治療，控制感染（二）溫排水坐浴（三）局部理療（四）促進排便：口服緩瀉劑或液體石蠟手術治療膿腫形成后及早切開引流第九頁，共四十三頁。二、肛瘺

（analfistula）

肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口，瘺管和外口三部分組成，多見于青壯年男性。

第十頁，共四十三頁。典型單純性肛瘺內口外口瘺管肛瘺第十一頁，共四十三頁。2月男童肛瘺肛瘺第十二頁，共四十三頁。【病因病理】

多由直腸肛管周圍膿腫發展而來，以化膿性感染多見，少數為特異性感染。其他如直腸肛管外傷繼發感染，直腸肛管惡性腫瘤潰破感染所致，較少見。第十三頁，共四十三頁。分類１、根據瘺管所在位置分：高位（瘺管位于外括約肌深部以上）低位（瘺管位于外括約肌深部以下）２、根據瘺口與瘺管數目數目分：單純性肛瘺（一個瘺管）復雜性肛瘺（多個瘺口與瘺管）第十四頁，共四十三頁。【臨床表現】（一）癥狀：肛周有分泌物或膿液自瘺管外口排出，自覺肛門部瘙癢，時有氣體排出。當外口假性愈合而暫時封閉時，可再次形成膿腫，出現直腸肛管周圍膿腫癥狀膿腫破潰后膿液排出，則癥狀緩解，此癥狀反復發作是肛瘺的特點。（二）體征：見肛門周圍皮有一個或多個瘺管外口，排出少量膿性，血性或粘液性分泌物，可發生濕疹。

第十五頁，共四十三頁。輔助檢查1直腸指檢：瘺管位置表淺時，可觸及硬結樣內口及條索樣瘺管，內口有輕壓痛2內鏡檢查：肛門鏡檢查可見內口3特殊檢查：無法判斷內口時，將白色紗布填入肛管及直腸下端，外口注入美藍確定內口4實驗室檢查：WBC↑，N↑5影像學檢查：碘油瘺管造影第十六頁，共四十三頁。【處理原則】

(一)肛瘺切開術─適合低位肛瘺

(二)肛瘺切除術─適于低位單純性性肛瘺

(三)掛線療法─使其產生壓迫性壞死，適于高位單純性肛瘺第十七頁，共四十三頁。尋找內口第十八頁，共四十三頁。肛瘺治療方法掛線療法手術切開第十九頁，共四十三頁。掛線療法示意圖第二十頁，共四十三頁。引流掛線第二十一頁，共四十三頁。切割掛線第二十二頁，共四十三頁。三、肛裂

（analfissure）

是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后形成的慢性潰瘍。

好發于肛管后正中線，

多為青，中年人，女>男第二十三頁，共四十三頁。【病因】

（一）干硬糞便強行通過致裂傷（多見）。（二）肛竇炎致肛管皮下膿腫（少見）。

第二十四頁，共四十三頁。病理生理多發：后正中線肛裂三聯征：前哨痔，肛裂，肛乳頭肥大第二十五頁，共四十三頁。肛裂示意圖第二十六頁，共四十三頁。

(一)疼痛與便秘─便時、便后肛門處劇痛，持續數分鐘至數小時，由于疼痛而不敢大便導致糞便秘結，造成惡性循環。(二)出血─多為便后少量出血，與糞便不混淆。(三)“肛裂三聯征”（肛裂、前哨痔、肥大乳頭）。輔助檢查:肛門檢查可見后正中線有一單發的縱行的

梭形裂口或潰瘍

【臨床表現】第二十七頁，共四十三頁。【處理原則】軟化大便，保持大便通暢，解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，促進局部創面愈合非手術治療（1）服用通便藥物（2）局部坐浴(3)擴肛療法手術治療（1）肛裂切除術（2）肛管內括約肌切斷術第二十八頁，共四十三頁。肛裂切除術第二十九頁，共四十三頁。四、痔

（hemorrhoids）傳統認為直腸下段粘膜下或肛管皮膚下靜脈叢瘀血、擴張和屈曲所形成的靜脈團稱之。新概念認為：是肛墊病理性肥大和移位所致。可分為內痔、外痔、混合痔三種 內痔：位于齒線以上，是直腸上Ｖ叢擴大曲張所致外痔：位于齒線以下，直腸下Ｖ叢擴大曲張所致混合痔：由直腸上、下Ｖ叢互相溝通、擴張而成，其上部復蓋粘膜，下半復蓋皮膚。第三十頁，共四十三頁。第三十一頁，共四十三頁。【病因】(一)肛墊下移學說：肛墊纖維間隔松弛下移，伴Ｖ充血擴張而成。（二）靜脈曲張學說：直腸V無V瓣

壁薄、位置低而表淺

腹內壓增高：便秘、妊娠等(三)其他：局部感染V壁纖維化，無彈性，長期刺激飲食致局部充血。第三十二頁，共四十三頁。病理生理和分類可分為內痔、外痔、混合痔三種 內痔：位于齒線以上，是直腸上Ｖ叢擴大曲張所致，表面覆蓋直腸粘膜外痔：位于齒線以下，直腸下Ｖ叢擴大曲張所致，表面覆蓋肛管皮膚混合痔：由直腸上、下Ｖ叢互相溝通、擴張而成，其上部覆蓋粘膜，下部覆蓋皮膚。第三十三頁，共四十三頁。痔的分類第三十四頁，共四十三頁。（一）內痔：①便血（無痛性間歇性便后鮮血，位于糞便表面，重者貧血）；②痔核脫出；③瘙癢；④疼痛（內痔感染或嵌頓）。Ⅰ排便時出血，便后出血自行停止，無痔塊脫出Ⅱ常有便血，痔塊在排便時脫出肛門，可自行回納Ⅲ偶有便血，痔在腹內壓增高時脫出，無法自行回納，需用手輔助Ⅳ偶見便血，痔塊長期脫出肛門，無法回納或回納后又脫出肛門【臨床表現】第三十五頁，共四十三頁。（二）外痔：一般無癥狀，僅肛門不適，潮濕，有時伴局部瘙癢。檢查可見皮垂。血栓性外痔可有劇痛，肛周可見暗紅色腫物，觸痛明顯。（三）混合痔：具有內外痔共同表現第三十六頁，共四十三頁。

(一)蹲位：可痔塊脫出（暗紅色或膚色），好發于截石位3.7.11點。(二)窺鏡檢查可見齒線附近直腸粘膜下有暗紅色半球形腫物（內痔）。【輔助檢查】第三十七頁，共四十三頁。【治療原則】

(一)非手術治療1．一般治療適用于痔初期。主要措施：①改變飲食結構，多飲水，多進膳食纖維，忌酒及辛辣有刺激的食物，保持大便通暢；②熱水坐浴可改善局部血液循環；③肛管內注人含有消炎止痛的油膏或有潤滑和收斂作用的栓劑；④血栓性外痔可先予局部熱敷，外敷消炎止痛藥物，若疼痛緩解可不手術；⑤內痔脫出者，需立即手法復位，若內痔嵌頓，應盡早手法還納痔核。第三十八頁，共四十三頁。

2．注射療法常用于單純性內痔，是將硬化劑(5％石炭酸植物油或5％魚肝油酸鈉液注射于痔基底部的粘膜下層，使痔和痔塊周圍產生無菌性炎癥反應，粘膜下組織纖維化，痔內靜脈閉塞，痔塊萎縮。3．膠圈套扎療法適于治療一、二、三期內痔，是將特制膠圈套至內痔根部，利用膠圈的彈性阻斷痔的血供，使痔缺血、壞死、脫落而愈合。第三十九頁，共四十三頁。□膠圈套扎療法:適用于各度內痔和混合痔的內痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度內痔伴有出血和/或脫出者。

混合痔A：肛門；B：外痔；C：內痔第四十頁，共四十三頁。混