甲狀腺癌講課課件第一頁，共四十三頁。解剖分左右兩葉，中間峽部連接，緊貼于喉和氣管前面和兩側，上起甲狀軟骨中部，下至第六氣管環；峽部位于第二至第四氣管環前面（有時峽部向上長出一錐體葉）；前面為帶狀肌；內面與喉、氣管、食管、甲狀旁腺、喉上和喉返神經相鄰淋巴引流：氣管旁及氣管前淋巴結，向下進入縱隔，亦可引流入頸深淋巴結鏈，并與鎖骨上區和頜下區交通第二頁，共四十三頁。第三頁，共四十三頁。概況一般人群中甲狀腺結節的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數甲狀腺結節為良性，惡性只占5%，約占人體惡性腫瘤的0.2%－1%

。惡性腫瘤主要為甲狀腺癌，肉瘤少見。發病率：男性為1.4/10萬，女性為5.0/10萬人口（上海市2000）。甲狀腺隱匿癌可終身未被發現，故實際發病率要比此高的多。兒童甲狀腺結節中，甲狀腺癌的比例高達50%~70%。女性多于男性，一般為2～4：1

發病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多。第四頁，共四十三頁。甲狀腺腫瘤的分類

良性

腺瘤囊腫結節性甲狀腺腫

惡性

乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌鱗狀細胞癌惡性淋巴瘤

第五頁，共四十三頁。甲狀腺腺瘤

第六頁，共四十三頁。

最常見的良性甲狀腺腫瘤多見于40歲以下的婦女組織學分類濾泡狀囊腺瘤(多見)乳頭狀囊腺瘤﹛概述第七頁，共四十三頁。甲狀腺結節單發形狀:圓形質地:中-硬表面:光滑壓痛:無活動度:隨吞咽上下移動臨床表現生長緩慢繼發囊內出血—短期內增大，局部伴疼痛繼發甲亢—甲亢表現第八頁，共四十三頁。甲狀腺惡性腫瘤第九頁，共四十三頁。甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關：（1）放射線照射的致癌作用：（2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結節性甲狀腺腫。（3）內分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關系較為密切。（4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關。病因第十頁，共四十三頁。病理未分化癌：（惡性程度很高，較少見）５％（大細胞癌、小細胞癌、鱗狀細胞癌、巨細胞癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌等）分化好的：

乳頭狀腺癌（占絕大多數）(60~70%)

女性多見，低度惡性，頸淋巴結轉移多見（80~90%）

濾泡狀腺癌（15~20%）女性更常見，生長緩慢，較少頸淋巴結轉移（15~20%）

混合型腺癌第十一頁，共四十三頁。病理髓樣癌（5~10%）

來源于甲狀腺C細胞－濾泡旁細胞，分泌降鈣素和CEA

發病年齡較輕，兩側多發 中度惡性，男女發病率無差別 淋巴結轉移及血性轉移率均較高第十二頁，共四十三頁。甲狀腺癌乳頭狀腺癌

60%～70%女<40歲低度惡性頸淋巴結轉移

濾泡狀腺癌

15%-20%中年

中度惡性血行轉移-肺骨

未分化癌15％

>60歲

高度惡性

髓樣癌

5%-10%任何年齡

中度惡性淋巴結轉移血行轉

類型發生率年齡惡性程度轉移血行轉移頸部淋巴結轉移第十三頁，共四十三頁。分期：按UICCTNM分期Tx不能評估T0無原發腫瘤證據T1局限在甲狀腺內，直徑≤２cmT2腫瘤直徑>２cm，但≤4cm，局限在腺內T3腫瘤直徑>4cm，局限在腺內或任何大小腫瘤伴腺體外微小浸潤（胸骨甲狀肌或甲狀腺外軟組織）T4任何大小腫塊，穿破甲狀腺包膜

第十四頁，共四十三頁。Nx不能評估N0沒有局部淋巴結轉移N1區域淋巴結轉移

N1a轉移Ⅵ區頸淋巴結

N1b轉移到同側其他區、雙側或對側頸 淋巴結或縱隔淋巴結M

遠處轉移

M0無遠處轉移

M1有遠處轉移第十五頁，共四十三頁。

臨床分期乳頭狀癌和濾泡狀癌，<45歲：

I期：TXNXM0

II期：TXNXM1乳頭狀癌和濾泡狀癌，≥45歲及髓樣癌：

I期：T1N0M0

II期：T2N0M0

III期：T3N0-1aM0、T1-2N1aM0IV期：T1-3N1bM0、T4或M1未分化癌：均為IV期第十六頁，共四十三頁。癥狀和體征早期頸前區有單個或多個無痛性腫塊，結節質硬，表面不光滑，邊界不清，隨吞咽活動上下移動。

晚期與周圍組織氣管、食管粘連、固定，可產生呼吸困難，吞咽困難。頸淋巴結腫大：出現較早，5-10%隱性癌以此為首發癥狀。腫瘤侵犯或壓迫喉返神經引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。侵犯、壓迫氣管，咳血、呼吸困難。第十七頁，共四十三頁。

良惡性甲狀腺腫瘤的鑒別診斷第十八頁，共四十三頁。良惡性腫瘤的鑒別診斷實驗室檢查甲狀腺功能檢查：絕大多數惡性結節患者甲功正常。血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節時，結節一般為良性TSH升高，接近正常值上限，需要對結節進行評估，此時結節惡變率較高甲狀腺球蛋白(Tg)測定：起源于濾泡上皮的甲狀腺癌Tg含量可異常增高，1000ng/ml以上大多為惡性。血漿降鈣素在300pg/L以上，髓樣癌可能。第十九頁，共四十三頁。良惡性腫瘤的鑒別診斷高清晰甲狀腺超聲檢查微小鈣化；結節邊緣不規則；結節內血流信號紊亂

評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結節中出現其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。第二十頁，共四十三頁。超聲3特征：邊界不清、結節內微鈣化及中央血供豐富、第二十一頁，共四十三頁。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結節惡性變的特征：

低回聲結節侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結節伴頸部淋巴結腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，或血流信號紊亂。第二十二頁，共四十三頁。第二十三頁，共四十三頁。第二十四頁，共四十三頁。第二十五頁，共四十三頁。第二十六頁，共四十三頁。第二十七頁，共四十三頁。甲狀腺核素顯像惟一一種能評價結節功能狀態的影像學檢查方法。依結節對放射性核素攝取能力可將結節分為“熱結節”、“溫結節”和“冷結節”。同位素131I、125I、123I131I掃描：惡性腫瘤80%為涼結節和冷結節，10%為熱結節和溫結節

第二十八頁，共四十三頁。“熱結節”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結節”中惡性率5％－8％。因此，用“冷結節”來判斷甲狀腺結節的良、惡性幫助不大。第二十九頁，共四十三頁。

同位素掃描： 四種結果； ＜1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽性，需要Ｂ超鑒別。第三十頁，共四十三頁。第三十一頁，共四十三頁。本法適用于甲狀腺結節合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結節是否為“熱結節”。值得注意：當結節囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現為“冷結節”。應結合甲狀腺超聲結果一起分析。第三十二頁，共四十三頁。甲狀腺MRI和CT檢查在甲狀腺結節發現和結節性質的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規使用。在評估甲狀腺結節與周圍組織的關系，特別是用于發現胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。X線檢查：頸正側位片可發現甲狀腺部位有不規則絮狀鈣化陰影，并可發現氣管移位和狹窄。CT檢查：腫瘤大小、周圍器官受侵范圍第三十三頁，共四十三頁。第三十四頁，共四十三頁。第三十五頁，共四十三頁。FNA，以及B超引導下的FNA是重要的明確診斷方法第三十六頁，共四十三頁。甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）細胞學檢查：細針穿刺活檢確診率高、迅速、安全、痛苦少是鑒別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92％，準確性95%懷疑惡性變者均應進行FNACFNAC可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案值得注意是FNAC不能區分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤第三十七頁，共四十三頁。值得注意的幾點結節的良、惡性與結節的大小無關，直徑小于1.0cm的結節中，惡性并不少見；結節的良、惡性與結節是否可觸及無關；結節的良、惡性與結節單發或多發無關；結節的良、惡性與結節是否合并囊性變無關。第三十八頁，共四十三頁。治療手術為首選治療方法放療： 設野根據病理類型和病灶范圍而定內分泌治療化學治療第三十九頁，共四十三頁。一、手術治療

手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。

(1)

甲狀腺單葉加峽部切除術

(2)

甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術

(3)

甲狀腺癌聯合根治術第四十頁，共四十三頁。

二、非手術治療

1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術后輔助治療。（2）內放射治療：I131的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝I131的功能。因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉移灶（肺、骨）。第四十一頁，共四十三頁。2、內分泌治療

甲狀腺癌的激素依賴現象早為人們所認識。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預防和治療術后復發及轉移。

一般