同濟大學附屬楊浦醫院匡興亞

生產性毒物與職業中毒第二節毒物：在一定條件下，外來化合物以較小劑量即可引起機體的功能和器質性損害,導致暫時性或永久性損害，甚至危及生命，這類化合物稱為毒物生產性毒物：生產過程中產生或存在于工作環境中可能對人體健康產生危害的化學物質稱為生產性毒物（industrialtoxicant)中毒：機體受毒物的作用引起一定程度的損害而出現的疾病狀態稱中毒。職業中毒：勞動者在職業活動中由于接觸生產性毒物所發生的中毒。(occupationalpoisoning)基本概念毒物的接觸機會存在形式：原料、中間體、輔助材料、成品、副產品或廢棄物、夾雜物、其它存在形態：固體、液體、氣體、蒸氣、粉塵（直徑>0.1um固體微粒）、煙(直徑>0.1um固體微粒)、霧（液體微粒）、(氣溶膠：塵煙霧統稱)接觸機會：在生產、運輸、使用等過程中均可接觸進入人體的途徑呼吸道：影響因素-接觸量、血/氣分配系數、水溶性、肺通氣量和血流量、勞動強度及氣象條件皮膚：脂水分配系數、濃度和黏稠度、接觸部位面積、溶劑、氣象條件等消化道：職業中毒少，多為生活性中毒。毒物在體內的過程分布：隨血循環分布到全身，取決于其通過細胞的能力和與各組織的親合力。生物轉化：解毒/增毒；代謝反應：氧化、還原、水解、結合(合成)排出：途徑：腎臟、呼吸道、消化道、其它：乳汁、汗腺、唾液腺等蓄積：貯存庫：緩沖作用；構成慢性中毒的條件影響毒作用的因素

1、

毒物本身的特性：

化學結構、理化性質

---分散度、溶解度、純度等2、

劑量、濃度、作用時間3、

毒物的聯合作用4、

生產環境與勞動強度5、

個體感受性職業中毒臨床分型急性：指毒物一次或短時間大量進入人體引起的中毒

慢性：指毒物少量長期進入人體引起的中毒

亞急性：發病情況介于急性與慢性中毒之間，接觸毒物濃度較高，在一個月內發病。臨床特點潛伏期急性中毒無潛伏期；有潛伏期：長-短遲發性病變

1）急性中毒---臨床表現基本消失---再出現嚴重癥狀體征

2）脫離接觸后若干時間才出現病變。多臟器損害直接作用、間接作用。臨床表現復雜化

1）有一組較特異的綜合征；

2）是內科常見的病因之一；

3）和其他病因所致同一靶器官的異同；

4）臨床表現與常見的內科疾病類似，但性質明顯不同。臨床表現(1)

神經系統：慢性中毒早期：神經衰弱綜合征；周圍神經病：運動、感覺神經受累；重癥：中毒性腦病；椎體外系癥狀：小腦共濟失調；腦水腫。(2)呼吸系統：刺激性氣體：急、慢性氣管、支氣管炎；化學性肺炎、肺水腫、ARDS；哮喘、肺纖維化。窒息性氣體：窒息(3)

血液系統：溶血、高鐵血紅蛋白血癥、碳氧血紅蛋白血癥、再生障礙性貧血、白血病臨床表現(4)

消化系統：急性胃腸炎(汞)；腹絞痛(鉛)；口腔征象；急、慢性肝病(5)

泌尿系統：急性腎功能衰竭；腎病綜合征、腎小管綜合征(汞、鎘、鉛)

出血性膀胱炎(6)其它：眼、皮膚、骨骼、損傷及煙塵熱等。診斷1、職業史、2、現場勞動衛生學調查

(工藝、環境、防護等)、3、實驗室檢查(接觸、代謝、效應指標)4、臨床癥狀與體征(因果關系，鑒別診斷)

綜合分析、集體診斷的原則急救和治療(1)病因治療：現場搶救、脫離接觸防止毒物繼續吸收(催吐導瀉等)

加速排出或中和毒物

(絡合劑、解毒劑、透析療法)(2)對癥治療(3)支持治療

立足于早期診斷、早期治療、防止病情進展。預防(1)消除毒物(替代物)；(2)降低毒物濃度

(改革工藝、通風排毒、布局合理)(3)個人防護；(4)增強體質；(5)環境監測和健康監護；(6)安全衛生管理及宣教工作。鉛中毒職業性中毒：我國常見職業中毒之一，發病率居前三位的行業是：鉛礦開采冶煉和溶煉酸式蓄電池制造鉛顏料生產。理化特性：藍灰色重金屬，熔點327oC400-500oC-蒸汽-氧化亞鉛-鉛煙鉛錫合金、無機化合物（紅丹）鉛中毒邳州41名兒童鉛中毒鉛再生企業涉嫌排污浙江德清兒童血鉛中毒蓄電池廠惹的禍一把錫壺裝料酒全家集體鉛中毒來源：溫州網–溫州晚報：2011-03-21公害性中毒生活性中毒鉛可經胎盤和乳腺分泌傳遞給胎兒和嬰兒，損害正常發育和引起中毒。服用含鉛丸劑樟丹、黑錫丹治療癲癇與支氣管哮喘。藥源性中毒母源性中毒鉛中毒來源鉛吸收與分布吸收：主要以鉛塵、鉛煙或蒸氣的形式經呼吸道進入人體，其次是消化道。分布：進入血液的鉛90%與紅細胞結合，影響卟啉代謝，減少血紅蛋白合成。代謝：血液中的鉛，初期分布于肝、腎、脾、腦等器官中；數周后，約95%可溶性磷酸氫鉛以不溶性磷酸鉛形式儲存在骨骼、牙齒、毛發、指甲等硬組織中。排泄：主要經尿排出，正常人每日約排20～80ug；其次為糞便。另外，可經唾液、乳汗、月經、毛發等排出少量。

（1）神經系統：影響大腦皮層興奮和抑制的平衡及直接損傷周圍神經；另外鉛對神經鞘細胞有直接毒作用。（2）造血系統：與含巰基蛋白質結合和抑制酶的活性（ALAS、ALAD、血紅素合成酶），抑制氧化磷酸化和干擾卟啉代謝。（3）小動脈和毛細血管損害及血管痙攣。（4）腎小管及腎間質損害引起腎功能異常。毒作用機理

臨床表現(1)

多為慢性中毒，早期有頭昏乏力等類神經征、口內金屬味、肌肉酸痛等癥狀，隨后出現腹隱痛，少數患者牙齦邊緣有“鉛線”，隨病情進展，累及以下各系統：

(1)神經系統：頭昏、乏力、肌肉關節酸痛、失眠、食欲不振等。

周圍神經病：感覺型、運動型、混合型運動神經：肌無力、“鉛癱瘓”如“腕下垂”；感覺神經：手套樣、襪套樣改變；嚴重者：鉛毒性腦病(罕見)。臨床表現(2)(2)

消化系統：有食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛、腹瀉或便秘；腹絞痛見于中等及較重病例，特點：突發性劇烈絞痛；持續數分鐘至數小時；部位常在臍周；多伴嘔吐、面色蒼白、煩躁冷汗、體位蠲曲；一般止痛藥不易緩解；無固定壓痛點，按腹可稍緩解；腸鳴音減弱。(3)

造血系統：卟啉代謝障礙，ALADALAZPPFEP、點彩紅細胞、網織紅細胞和多嗜性紅細胞增多；低色素性正常紅細胞性貧血。(4)

其它：腎臟受到一定損害，出現蛋白尿、管型尿及腎功能減退。診斷原則根據確切的職業接觸史及以神經、消化、造血系統為主的臨床表現與有關實驗室檢查，參考作業環境調查，進行綜合分析，排除其它原因引起的類似疾病，方可診斷。鉛中毒診斷（GBZ37-2002）

觀察對象有密切鉛接觸史，無鉛中毒的臨床表現，具有下列表現之一者：

a)尿鉛≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；

b)血鉛≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；

c)診斷性驅鉛試驗后尿鉛≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。診斷及分級標準

1、輕度中毒

1.1血鉛≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿鉛≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一項

a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；

b)血紅細胞游離原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)

c)紅細胞鋅原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；

d)有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。

鉛中毒

1.2診斷性驅鉛試驗：

尿鉛≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可診斷為輕度鉛中毒。鉛中毒

2、中度中毒在輕度中毒的基礎上，具有下列一項表現者：

a)腹絞痛；

b)貧血；

c)輕度中毒性周圍神經病

3、重度中毒具有下列一項表現者：

a)鉛麻痹；

b)中毒性腦病。鉛中毒鉛實驗室檢測指標值鉛中毒指標職業接觸限值診斷值血鋅原卟啉(ZPP)μmol/L(μg/gHb)

2.91(13.0)血原卟啉(EP)μmol/L(μg/L)

3.56(2000)血鉛(PbB)μmol/L(μg/L)1.9(400)2.9(600)尿鉛(PbU)μmol/L(μg/L)0.34(70)0.58(120)尿δ-氨基-r-酮戊酸(ALA)μmol/L(μg/L)

61.0(8000)

治療原則中毒患者應根據具體情況，使用金屬絡合劑驅鉛治療。觀察對象也可酌情進行驅鉛治療。

鉛中毒治療和處理

1、腹絞痛

10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射或用阿托品0.5mg，肌肉注射。

2、驅鉛治療：適用于急、慢性中毒。首選藥物為依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA）用法：1g+5%GS500ml靜脈滴注，用3天停4天為一療程，用2-4個療程。也可用二巰基丁二酸鈉（Na-DMS）或二巰基丁二酸（DMS），或促排靈（二乙烯三胺五乙酸三鈉鈣，CaNa3-DTPA）驅鉛。用法：二巰基丁二酸(DMS)：1g口服，QOD,或用3天停4天為一療程，共3-4個療程。鉛中毒

1、用無毒或低毒物代替鉛。

2、改革生產工藝實行自動化生產，密閉化作業；控制熔鉛溫度，減少鉛的蒸發；加強鉛煙塵局部吸出和回收利用，控制鉛對環境的污染加強工人的自我防護。3．加強預防保健與健康教育定期進行環境監測與健康監護，推動和監督衛生法規的實施。4.嚴格實行職業禁忌癥，對有下列疾患或情況之一者均不宜從事鉛作業：（1）明顯貧血；（2）神經系統器質性疾病；（3）明顯的肝、腎疾病；（4）心血管器質性疾病；（5）妊娠和哺乳期婦女。預防控制汞中毒汞（Hg）為銀白色液態金屬，常溫下即蒸發，濺灑地面或桌面后立即形成很多小汞珠，易被墻壁或衣物吸附，形成持續污染車間空氣的二次來源。接觸機會：汞礦開采；冶煉與成品加工；儀表制造、維修或使用；電氣器材制造或維修；化學工業用來作陰極電解食鹽；塑料、染料工業用來作催化劑；冶金工業用來提取金、銀等。軍工生產中,汞為重要的起爆劑及用于口腔科補牙等。

吸收與代謝金屬汞主要以蒸氣形式經呼吸道進入人體。汞蒸氣具有高度彌散性和脂溶性，因而易于透過肺泡壁吸收，而消化道吸收少。汞在體內分布以腎中為最高(近曲小管上皮細胞),其次為肝、腦。腎中以內含量最高。汞主要隨尿及糞排出,少量隨唾液、汗液、乳汁、毛發等排出，在體內的生物半排期約為60日。一般認為

Hg-HS反應是汞產生毒作用的基礎。它可抑制多種含巰基的酶活性,影響機體代謝，進而損害整個細胞。臨床表現（1）

急性中毒：意外事故吸入高濃度汞蒸氣，起病急，有頭暈、乏力、發熱等，口腔炎十分突出,表現為流涎

,帶腥臭味,牙齦紅腫、酸痛,出現灰黑色的汞線,并糜爛、出血、牙松動。少數嚴重患者出現咳嗽、胸痛、紫紺等癥狀，引起化學性氣管炎及肺炎、肺水腫；亦可出現尿蛋白或管型尿，重者引起急性腎功能衰竭。口服汞化合物可引起急性腐蝕性口腔炎和胃腸炎，重者伴有周圍循環衰竭。慢性中毒較為常見,最早出現為神經衰弱綜合征，其突出表現為易激動,癥狀有情緒不穩定、急躁、易怒、惡夢、思維紊亂、抑郁、膽怯、害羞等。汞毒性震顫可見手、舌、眼瞼等肌肉震顫，在早期以手指細震顫最為典型，嚴重時可發展為粗大的意向性震顫,并波及全身。此外,少數患者可出現口腔炎,以及腎臟和肝臟損害。皮膚接觸可引起接觸性皮炎。診斷原則根據接觸金屬汞的職業史，出現相應的臨床表現和實驗室檢查結果，參考勞動衛生學調查資料，綜合分析，排除其它病因后，方可診斷。觀察對象尿汞增高，無汞中毒臨床表現診斷及診斷分級（GBZ89-2007）1、急性中毒：

輕度中毒：短期內接觸大量汞蒸氣，尿汞增高。可出現發熱、頭暈、頭痛、震顫等全身癥狀。并具備下列表現之一者：

a)口腔牙齦炎和（或）胃腸炎

b)急性支氣管炎診斷及診斷分級中度中毒：在輕度中毒基礎上，具備下列表現之一者：

a)間質性肺炎

b)明顯蛋白尿重度中毒：在中度中毒基礎上，具備下列表現之一者：

a)急性腎功能衰竭

b)急性中度或重度中毒性腦病

慢性中毒輕度中毒：具下列三項者：

a)腦衰弱綜合征；

b)口腔-牙齦炎；

c)手指震顫,可伴有舌、眼瞼震顫；

d)尿汞升高；（4ug/g肌酐，35ug/g肌酐）

e)出現近端腎小管功能障礙如尿低分子蛋白增高中度中毒：在輕度中毒基礎上具備具下列表現之一者：A)出現性格、情緒改變；B)上肢粗大震顫；C)明顯腎臟損害

重度中毒：慢性中毒性腦病

治療同職業病治療原則驅汞治療：使用金屬絡合劑(1)二巰基丙磺酸鈉，每次5ml,一次/日，肌肉注射，用3天停4天為一療程。(2)二巰基丁二酸(DMSA)：0.5g二次/日，QOD口服，或用3天停4天為一療程。口服引起的急性汞中毒應立即洗胃，也可口服生蛋清或牛奶或活性炭；導腹瀉用50%硫鎂40-60ml。

有機溶劑中毒---苯中毒接觸機會：苯為無色油狀液體，有特殊芳香氣味，極易揮發的有機溶劑。苯及其同系物主要由煤焦油分餾或石油裂解產生。用作化工原料生產有機化合物，如香精、藥物、農藥、塑料、合成纖維、燃料、炸藥等用作溶劑、稀釋劑和萃取劑，如用于油墨、油漆、印刷、皮革、橡膠及制藥、玩具制造等。黏合劑的生產和使用，如制鞋業所用膠水等。吸收和代謝吸收：以蒸氣形式經呼吸道吸收為主，皮膚吸收少。代謝產生酚、與硫酸根和葡萄糖醛酸結合隨尿排出。但接觸后3小時即下降。體內蓄積的苯主要分布于骨髓及神經系統等富含脂質的組織。因其親脂性與神經細胞表面的脂質結合，因其氧化還原功能抑制，從而影響細胞活性和功能。

臨床表現急性中毒：

主要表現為中樞神經系統麻醉作用，出現興奮或酒醉狀態，常伴有頭痛、頭暈、惡性、嘔吐等現象，重癥出現昏迷、譫妄、陣發性或強直性抽搐，呼吸淺表、血壓下降等，可因呼吸、循環衰竭而死亡。

臨床表現慢性中毒：(1)

神經系統：最常見的為腦衰弱綜合癥，如頭昏、乏力等；有的出現植物神經功能紊亂。(2)

造血系統：造血系統異常是慢性苯中毒的主要特征。

A、早期血象異常：早期以白細胞持續降低為主要表現：中性粒細胞減少，出現中毒性顆粒。隨后出現血小板減少，并有出血傾向。B、繼發性再生障礙性貧血全血細胞減少，造血功能被抑制。C、繼發性骨髓增生異常綜合征系一種克隆性血液病，伴有造血功能顯著異常。臨床表現與重型再障相似，血象有難治性貧血，或伴有原始細胞增多，骨髓象三系生成異常。D、繼發性白血病以急性型多見，以粒細胞為多，其次為紅白血病。臨床表現與非苯引起的白血病類似。

臨床表現診斷和診斷分級（GBZ68-2013）急性中毒輕度中毒：

短期內吸入高濃度苯蒸氣后出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、粘膜刺激癥狀。伴有輕度意識障礙(GBZ76)。（呼氣苯、血苯、尿酚測定值增高可作為苯接觸指標。）重度中毒：

吸入高濃度苯蒸氣后出現以下表現之一中、重度意識障礙（煩躁不安、意識模糊、昏迷、抽搐）呼吸和循環衰竭猝死(GBZ78)。慢性中毒

觀察對象：--新標準已刪除

苯作業人員的血液檢驗發現有以下改變之一種，在3個月內每2周復查一次仍無好轉，且不能找到其他原因者，可列為觀察對象。a)白細胞計數波動于4～4.5×109/L(4000～4500/mm3)；b)血小板計數波動于60～80×109/L(6～8萬/mm3)；刪除：紅細胞計數男性低于4×1012/L(400萬/mm3)，女性低于3.5×1012/L(350萬/mm3