見習04常用神經阻滯和局部浸潤麻醉一．目的要求：(一了解神經阻滯的麻醉前用藥和麻醉所需的常用器材。(二熟悉神經阻滯常用的局麻藥及藥液配法。(三熟悉常用的神經阻滯操作方法。(四熟悉局部浸潤麻醉的操作方法。二．見習學時：3學時三．見習方法進手術室觀看老師操作或觀看錄相，在示教室同學相互學習神經阻滯定位。四．見習內容：(—神經阻滯的麻醉前用藥和所需器材1．麻醉前用藥：常用苯巴比妥鈉0.1或安定5—l0mg肌注。2．所需器材：一般可用硬膜外腔阻滯穿刺包代之，包括皮膚消毒用具，無菌單、2ml或5ml、20ml注射器各l付，6.5號或7號長，短穿刺針。(二神經阻滯時局麻藥配制1、1％利多卡因+0.25布比卡因2、1％利多卡因+0.1％丁卡因3、1.5％利多卡因可視病情及手術需要加入1:20萬腎上腺素。五．常用神經阻滯的操作方法(—頸叢神經阻滯1．頸淺叢神經阻滯法病人仰臥、去枕，頭偏向對側，讓病人抬頭顯露胸鎖乳突肌，胸鎖乳突肌后緣中點即為穿刺點。常規皮膚消毒，用22G長約3.5cm穿刺針自穿刺點垂直刺入皮膚，緩慢進針，遇一刺破紙張樣的落空感后示針尖已穿透頸闊肌筋膜，將局麻藥注射到肌膜下，也可在頸闊肌的表面分別向上，前，下方向注射局麻藥各3ml，以分別阻滯枕小、耳大、頸皮及鎖骨上神經。注意：①注藥前回抽，無血及腦脊液后才能注射局麻藥。②不可將局麻藥注射到胸鎖乳突肌內。2．頸深叢神經阻滯法病人仰臥，頭偏向對側，雙上肢緊貼身體兩例，自乳突尖至鎖骨中點之間作一連線，此線中點即第4頸椎橫突位置，該點一般在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點附近。乳突尖下方1—1.5cm處為第2頸椎橫突。2.4橫突之間為第3頸椎橫突。在2.3.4橫突處分別作標記。常規消毒皮膚，于頸2.3.4橫突標記處分別作皮丘，先行頸4神經阻滯。用22G長3.5cm穿刺針在頸4橫突標記點與皮膚垂直進針，當進針2—4cm，若遇堅實的骨質，說明己觸及橫突，稍退針再向外找到橫突尖端，回抽無血及腦脊液，即可注射局麻藥3ml。以相同方法分別阻滯頸2、3神經。目前臨床多采用改良的阻滯法，即以頸4橫突為穿刺點，當針尖抵達頸4橫突尖端，回抽無血及腦脊液，一次注入局麻藥10—15ml，可阻滯同側頸叢神經。(二臂叢神經阻滯法1．肌間溝阻滯法病人去枕仰臥，頭偏向對側，上肢緊貼體旁，手盡量下垂，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在鎖骨頭的后緣摸到前斜角肌，再往后外側可摸到中斜角肌，在前、中斜角肌之間可摸到一上窄下寬的三角形間隙，其底邊是肩甲舌骨肌，此間隙即為肌間溝。穿刺點在肌間溝靠近底邊處或鎖骨上2cm處。頸部皮膚常規消毒，右手持一長約3—4cm的22G穿刺針于穿刺點垂直刺入皮膚。略向尾側推進，當針穿透鞘膜時，有阻力消失感或出現異感，回抽無血無腦脊液及氣體，即可注射局麻藥20—25ml(成人，若無異感可稍向后下進針lcm左右，反復回抽無血無腦脊液及氣體后注射局麻藥。此法較易掌握，小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部，但尺神經阻滯起效遲或阻滯不全。2．腋路阻滯法病人仰臥，患肢外展90度，屈肘90度，前臂外旋，手背貼床，呈舉手敬禮狀。于腋窩部捫及腋動脈搏動，搏動最明顯處為穿刺點。局部皮膚消毒，以左手食指和中指固定于腋動脈搏動處，右手持穿刺針，針與動脈呈30度夾角斜向腋窩頂方向刺入，當針尖進入腋鞘時有明顯落空感，停針松手，針隨腋動脈搏動而擺動，回抽無血后，成人可一次注射局麻藥30—40ml。注射完畢腋部可捫及一棱形腫脹包塊。此法上臂阻滯效果較差，橈神經有時阻滯不全。(三局部浸潤麻醉1．局麻藥：常用0.5％—l％普魯卡因，0.25％—0.5％利多卡因，0.25％布比卡因。無禁忌證時可加1/40萬腎上腺素。2．操作方法：局部皮膚消毒，針尖斜面向下刺入皮內，注射局麻藥形成桔皮樣皮丘，然后用22G長lOcm穿刺針經皮丘刺入，行皮下浸潤，再向深層肌肉、筋膜等分層浸潤。應注意穿刺針須從已浸潤的部位逐層向遠處浸潤，注射局麻藥時適當加壓，形成張力性浸潤，注藥前回抽以防局麻藥誤注入血管內。思考題：在實施神經阻滯和局部浸潤麻醉時，為預防局麻藥中毒，在局麻藥劑量上應如何考慮?分析題：1．患者，男，35kg，擬行“左手清創縫合術”，選擇腋路臂叢神經阻滯。穿刺針進入腋鞘后回抽無血，注入1．5％利多卡因40ml，10分鐘后患者出現煩躁不安、胸悶，緊接著出現面部和四肢肢端肌震顫。問：患者發生了何種并發癥?如何緊急處理?2．患者，女，50歲，擬行“甲狀腺癌根治術”，選用頸叢神經阻滯。術前血壓17.3/12.0kPa(130/90mmHg，心率