CANWEFEED

——重癥患者腸內營養的實施張莉危重病人營養支持存在的問題＊危重病人普遍(全球性)存在營養不良1970s:USA–Bistrian1,NZ–Hill21980s:USA–Kalmath3,Australia–Zador41990s:UK–McWhirter5,Australia–Middleton62000s:Germany–Pawellek7,UK–NHSSurvey＊營養不良影響危重病人預后8-12Bistrianetal.,JAMA1976;1567HillGLetal.,Lancet1977;689KalmathSKetal.,JAmDietAssoc1986;203Zador&Truswell.AustNZJMed1987;234McWhirterJP&PenningtonCR,BMJ1994;945MiddletonMHetal.,InternMedJ.2001;4557.PawellekIetal.,ClinNutr2008;27:728.ThomasR.AmJClinNutr1979;32:2469.ReinhardtGFetal.,JPEN1980;4:35710.AskanaziJetal.,CritCareMed1982;16311.LopesJetal.,AmJClinNutr1982.12.BozzettiFetal.,SurgGynecolObstet1975;141:712-4危重病人營養支持存在的問題Tofeedornottofeedthecriticallyillpatient★約35%危重病人得不到合適營養支持★營養不良影響患者預后→死亡率約增加3倍→并發癥發生率增加→住院時間延長BergerMMetal:OptimizingnutritiontherapyintheICU.CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160CANWEFEEDC：危重癥的嚴重程度CriticalillnessseverityA：年齡AgeN：營養風險評估NutritionriskscreeningW：等待復蘇Waitfor

resuscitationE：能量需求量EnergyrequirementsF：營養配方的選擇FormulaselectionE：建立腸內營養途徑EnteralaccessE：腸內營養有效性EfficacyD：腸內營養耐受性Determinetolerance

＊危重癥的嚴重程度

Criticalillnessseverity疾病的嚴重程度決定了病人是否需要進行營養支持和營養支持的合適時機APACHEⅡ評分、SOFA評分

＊年齡Age年齡是影響疾病發生發展的獨立危險因素在營養風險評分中，病人年齡＞70歲時，總分增加1分老年病人可能有代謝率輕度降低和無脂細胞群減少，對蛋白質的需要量增加CANWEFEED

＊營養風險評估Nutritionriskscreening

NRS2002營養風險篩查：ESPEN歐洲腸內腸外營養協會制定并推薦，包括營養狀態評估、疾病的嚴重程度評估和年齡因素評估三大方面的內容，并對三方面的內容進行量化打分(滿分為7分，超過3分認為有營養風險），但其在重癥患者營養風險篩查中的應用有爭議.營養風險評估患者是否收益？通過結局是否改善來表達結局指標：并發癥發生率（如：手術后住院時間）住院時間（如：并發癥減少、費用降低）生活質量（雙盲）生存率和死亡率營養風險篩查定義美國營養師協會（American

Dietetic

Association，ADA）指出，“營養風險篩查是發現患者是否存在營養問題和是否需要進一步進行全面營養評估的過程”。美國腸外腸內營養學會（American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ASPEN）的定義為：“營養風險篩查是識別與營養問題相關特點的過程，目的是發現個體是否存在營養不足和有營養不足的危險”。歐洲腸外腸內營養學會（European

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ESPEN）認為，“營養風險篩查是一個快速而簡單過程，通過營養篩查如果發現患者存在營養風險，即可制訂營養計劃。如果患者存在營養風險但不能實施營養計劃和不能確定患者是否存在營養風險時，需進一步進行營養評估”。目前常用的4個篩查工具主觀全面評定法（Subjective

Global

Assessment，SGA）

內容包括詳細的病史與身體評估參數。（1987年發表）微型營養評定（Mini

Nutrition

Assessment，MNA）

用于老年患者營養風險評估。（1999年發表）營養不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

是英國腸外腸內營養協會多學科營養不良咨詢小組開發的，適用于社區。（2000年發表）營養不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

適用于不同醫療機構的營養風險篩查工具，基于128個RCT循證。（2002年發表）營養風險篩查的內容營養狀況受損評分（0-3分）疾病嚴重程度評分（0-3分）年齡評分：70歲及以上加1分3項總評分為營養風險篩查總分營養風險篩查評分結果判定總分≥3分：有營養不足/營養風險應結合臨床，制定營養支持計劃總分≤3分：每周重復進行營養風險篩查營養風險評估Nutritionriskscreening

有學者認為危重患者均存在營養風險，對該類人群進行營養風險篩查時，評分總分均超過或等于3分，顯得對該類患者進行營養風險篩查的必要性大打折扣。營養風險篩查是簡單的粗的篩查工具，只能認識哪些患者需要進行準確的營養評價、定期的監測及代謝改變的評價，解決不了患者存在何種營養不良、需要何種營養支持途徑、營養供給量是多少及如何進行療效評估等問題。可見NRS2002適用于輕中型患者，對急危重癥患者只能進行探討性應用。洪忠新.再論危重患者的營養支持及營養評價[J].內科急危重癥雜志,2012,18(1):17-18.能量需求量Energyrequirements重癥病人急性應激期營養支持：允許性低熱卡喂養原則目的：避免營養支持的相關并發癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養30-35千卡/KG/DAY。SCCM/ASPEN指南(2009)腸內喂飼的劑量：在開始營養支持治療時即應確定腸內營養的目標（即能量需求）（C）

25-30kcal/(kg.d)住院第一周提供的能量，應力爭>50%～65%的目標熱卡量，以便獲得EN的臨床益處(C)。Martindale,RobertG.MD,PhD;McClave,StephenA.MDCriticalCareMedicine.37(5):1757-1761,May2009.JournalofParenteralandEnteralNutrition.33(3):277-316,May/June2009.腸內營養有效性Efficacy喂養途徑的有效性：堵管喂養量的有效性：underfeeding液體藥物優先!

-由于滲透壓（導致腹瀉）的緣故，應充分稀釋, -避免使用含山梨醇的藥物（腹瀉）怎樣通過管道提供藥物?

藥物種類？檸檬片劑與粒劑

如果濃度過高將損害粘膜組織，溶解于50-90ml水中薄膜片劑/dragées

可以,

因為能分解成碎片并溶解硬凝膠膠囊 打開并溶解于10-15ml水中軟膠囊

刺破，或將整個膠囊溶解于溫水中抗胃酸藥物

特別注意事項延遲性藥物

大多不適用!起始劑量太大,咨詢藥劑師!怎樣通過管道提供藥物?

藥物種類？對策腸內營養期間應避免24小時持續泵入。（至少休息6小時）連續喂養時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式沖洗管道1次。較快的泵注速度發生堵管明顯少于較慢的泵注速度，妥善固定導管。鼻飼藥物后，應用10-30ml溫水快速、徹底沖管，以免堵管或藥物腐蝕管壁。發生堵管時用5ml注射器抽取溫開水反復脈沖式沖管，或將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。腸內營養耐受性Determinetolerance胃潴留惡心、嘔吐腹脹便秘腹瀉胃腸道不耐受胃腸道不耐受胃潴留胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。胃殘留量<500mL且無其他不耐受征象時，應避免停止EN(B)

胃內殘留量與返流、誤吸、肺炎發生率無關。研究：終止鼻飼閾值從50~150ml提高到250~500ml，并發癥發生率并無變化。禁食本身就能促進腸梗阻的發生（B）

如需操作、測試、檢查應盡快恢復營養

SCCM/ASPEN指南(2009)下列措施已證明可降低誤吸風險：氣管內插管ICU患者實施EN，均應抬高床頭30～45°(C).對高誤吸風險或不能耐受胃內喂飼者，應改為連續輸注方式提供EN(D).有臨床可行性時，可用藥促進腸道運動，如促動力藥(胃復安和紅霉素)，或阿片類藥拮抗劑(納洛酮和愛莫維潘)(C).考慮放置幽門下喂飼管以便提高喂飼水平(C).考慮用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP風險(C).

SCCM/ASPEN指南(2009)腹瀉是指每日糞便量大于500ml，或每日排便次數大于3次，糞質稀薄，水分增加。重危患者實施腸內營養時，患者表現出腹瀉癥狀：排便頻率增加，糞質稀薄，水分增加。發熱、腹痛、腹脹、脫水等。肛周皮膚受糞便刺激，易出現紅腫、糜爛，致皮膚完整性受損。腹瀉原因分析與護士有關與患者有關與醫生有關與護士有關：三度

原因處理措施速度勻速泵入，開始時20ml/h,2小時后40ml/h，8-12小時后60-80ml/h，并密切觀察患者狀況濃度濃度由低到高，有等滲糖鹽水500ml開始，逐漸過渡到營養液500-1000ml/的，直至患者目標量溫度加熱器維持37℃與護士有關：污染原因處理措施鼻飼管污染無菌操作；定時沖管；定時更換管路；口腔護理鼻飼泵管污染無菌操作，每24小時更換管道鼻飼制劑污染密閉式輸注，冰箱保存，24小時更換與患者有關原因處理措施低蛋白血癥，腸粘膜水腫，腸液重吸收降低導致腹瀉及時糾正低蛋白血癥乳糖不耐受使用不含乳糖的腸內營養制劑其它：短腸綜合征、急性重癥胰腺炎使