---腎內(nèi)科腎病綜合征護(hù)理查房查房目的了解腎病綜合征的定義、分類(lèi)、病理生理、臨床表現(xiàn)掌握腎病綜合征的主要并發(fā)癥掌握腎病綜合征的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)查房目的ACDEFContents目錄定義BG分類(lèi)和病理生理、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥治療

病例護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施與護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育錄指原發(fā)于腎本身的腎小球疾病，包括急性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)性腎小球腎病等，為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。指繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病及過(guò)敏性紫癜等。原發(fā)性繼發(fā)性分類(lèi)

分類(lèi)腎臟疾病腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加大量蛋白尿低白蛋白血癥高度水腫刺激肝臟增加脂蛋白合成。脂蛋白分解、利用減少高脂血癥病理生理大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血癥(<30g/l)高度水腫高脂血癥臨床表現(xiàn)（三高一低）低蛋白血癥低蛋白血癥與大量清蛋白自尿中丟失所致。肝臟代償性合成血漿蛋白不足、胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥。血漿清蛋白<30g/L免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白減少典型臨床表現(xiàn)水腫最突出的體征；水腫程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)，當(dāng)臨床上出現(xiàn)可覺(jué)察的凹陷性水腫時(shí)，組織間液容量增長(zhǎng)至少5Kg嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液典型臨床表現(xiàn)水腫（1）感染：最主要的并發(fā)癥。（2）血栓及栓塞（3）急性腎衰竭

(4)其他

并發(fā)癥感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥以呼吸道、泌尿道、皮膚多見(jiàn)相關(guān)因素：蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素的使用臨床上由于糖皮質(zhì)激素的使用，感染的臨床征象已不典型治療不及時(shí)徹底，感染是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一并發(fā)癥血栓、栓塞相關(guān)因素：血液濃縮、高脂血癥；機(jī)體凝血系統(tǒng)失衡；血小板功能亢進(jìn)；利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用；以腎靜脈血栓最常見(jiàn)，其次為肺血管血栓、下肢靜脈血栓；血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要因素。并發(fā)癥其他蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙免疫球蛋白減少致機(jī)體抵抗力降低金屬結(jié)合蛋白及維生素D結(jié)合蛋白丟失致體內(nèi)鐵、鋅、銅缺乏，以及鈣、磷代謝障礙。內(nèi)分泌紊亂高脂血癥引起心血管并發(fā)癥并發(fā)癥一般治療對(duì)癥治療利尿消腫減少尿蛋白降脂治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)為腎病綜合征的主要治療并發(fā)癥防治中醫(yī)中藥治療

如雷公藤等，具有抑制免疫、

抑制系膜細(xì)胞增生、改善濾過(guò)膜通透性的作用。治療要點(diǎn)休息休息至水腫消退保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防靜脈血栓形成緩解后逐步增加活動(dòng)量飲食高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白腎功能減退者則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白每日每公斤體重不應(yīng)少于30~35kcal一般治療持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過(guò)，加重?fù)p傷，促進(jìn)腎小球硬化ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用大于入球小動(dòng)脈，故能降低腎小球內(nèi)跨膜壓，減少腎小球?yàn)V過(guò)，減少尿蛋白。常用洛汀新10mgqd或開(kāi)博通25mgtid。腎功能不全時(shí)要防止高血鉀。ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）：如氯沙坦50-100mgqd頡沙坦80mgqd減少尿蛋白高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率多數(shù)患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥降脂治療腎上腺糖皮質(zhì)激素-藥理作用抑制免疫反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影響腎小球基底膜通透性應(yīng)用原則起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服8~12周緩慢減藥：足量治療后每2~3周減量10%，減至20mg/d左右時(shí)易反復(fù)應(yīng)更加緩慢減量長(zhǎng)期維持：最小有效劑量（10mg/d）個(gè)體化治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)感染用激素時(shí)不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗生素嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況決定。免疫增強(qiáng)劑效果不肯定。并發(fā)癥的防治血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防；一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效），同時(shí)配合抗凝治療半年以上并發(fā)癥的防治患者自患病以來(lái)，精神、飲食、睡眠欠佳，小便色黃，約1000ml左右，大便無(wú)異常。體重近期加重10kg。入院查體：T36.4℃P：80次/分R：18次/分BP110/78mmHg，顏面部輕度浮腫，雙下肢凹陷性水腫，入院后已給予抗凝、降脂、護(hù)胃、護(hù)腎等治療。病例資料輔助檢查入院前一周華西門(mén)診：尿蛋白4+，白蛋白16.8g/L，血脂提示：總膽固醇10.52mmol/L。我院9月10號(hào)：D2聚體1.46mg/L↑，IGG2.97g/L↓，降鈣素原0.893ng/ml↑。我院9月11號(hào)：尿微量白蛋白191.90mg/L(正常值：0.0—3.0)我院9月13號(hào)：24小時(shí)尿量700ml，24小時(shí)尿蛋白定量598.36mg/24h(正常值10--140)我院9月17號(hào)：尿蛋白1+（0.30），尿微量蛋白+(0.15)我院9月19號(hào)：24小時(shí)尿量2100ml，24小時(shí)尿蛋白定量1803.06mg/24h，白蛋白26g/L我院9月24號(hào)：白蛋白23.6g/LCT檢查：右側(cè)胸腔中量積液，左側(cè)胸腔少量積液01.體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與大量蛋白尿的丟失、胃黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)。03有感染

的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚水腫，大量蛋白尿致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)04焦慮與疾病造成的形象改變，治療的效果及環(huán)境改變有關(guān)。05潛在并發(fā)癥血栓形成、急性腎衰、心腦血管并發(fā)癥。

護(hù)理問(wèn)題

體液過(guò)多護(hù)理措施相關(guān)因素：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：改善低蛋白血癥，減輕水腫護(hù)理措施：（1）休息：囑病員注意休息，適當(dāng)活動(dòng)。（2）飲食護(hù)理：1、鈉鹽：限制鈉的攝入，予少鹽飲食，每日攝鹽以2~3g為宜。2、液體：輕度水腫不需嚴(yán)格限水，但不可多飲；嚴(yán)重水腫每天液體入量不應(yīng)超過(guò)前一天24h尿量加上不顯性失水量（約500ml）。3、蛋白質(zhì)：給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（若無(wú)氮質(zhì)潴留，可給予1.0g/(kg.d)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，但不宜給予高蛋白飲食。有氮質(zhì)血癥的水腫病人，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，一般給0.6~0.8g/(kg.d)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。4、熱量：每天供給足夠的熱量，每公斤體重不應(yīng)少于126~147kJ/d（3）病情觀察：記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)尿量變化；定期測(cè)量體重；觀察水腫消長(zhǎng)的情況，觀察有無(wú)胸腔、腹腔和心包積液,監(jiān)測(cè)生命體征尤其是血壓。

(4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量與大量蛋白的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善護(hù)理措施：飲食護(hù)理蛋白質(zhì)：一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量熱量：>126～147kJ(30～35kcal)/（kg·d）脂肪：少食動(dòng)物脂肪，多食植物油及魚(yú)油纖維素：多食燕麥、豆類(lèi)等富含可溶性纖維的食物補(bǔ)充微量元素：鐵、鈣營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)食情況：評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白：評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

預(yù)防感染減少環(huán)境中的細(xì)菌保持全身皮膚黏膜的清潔健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)，注意保暖病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無(wú)升高觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施

相關(guān)因素：與皮膚水腫，大量蛋白尿致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生

護(hù)理措施：

焦慮護(hù)理措施相關(guān)因素：與疾病造成的形象改變，治療的效果及環(huán)境改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定護(hù)理措施：著重心理護(hù)理，由于腎病綜合征病程綿長(zhǎng)，且易于反復(fù)，患者思想包袱較重，因此了解并鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的思想顧慮很重要，幫助病人尋求社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)病人及家屬胸懷開(kāi)闊，思想放松，避免消極悲觀，更不要”鉆死胡同“，學(xué)會(huì)調(diào)養(yǎng)情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病體早日康復(fù)潛在并發(fā)癥護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：無(wú)血栓形成及急性腎衰、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1配合治療，堅(jiān)持醫(yī)囑用藥2配合醫(yī)生，做好病情監(jiān)測(cè)水腫程度有所減輕并逐漸消退營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善焦慮程度減輕未發(fā)生感染無(wú)血栓形成、急性腎衰、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理評(píng)價(jià)健康宣教“慢性腎臟病是一種生活方式疾病”休息與運(yùn)動(dòng)注意休息，避免勞累；并適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生血栓飲食調(diào)理告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性