臨床輸血

程序化管理

上海交通高校附屬第六人民醫院

李志強上海交通高校附屬市六醫院李志強

樹立血液疼惜意識

上海交通高校附屬市六醫院李志強確保流程各環節

連接與質量限制上海交通高校附屬市六醫院李志強臨床輸血流程管理

與有效評估依據：

標準上海交通高校附屬市六醫院李志強標準分為：

國際標準

國家標準☆

行業標準☆

地方標準☆

企業標準

上海交通高校附屬市六醫院李志強國家標準：

中華人民共和國《獻血法》1998

中華人民共和國《藥典》2000

中華人民共和國《傳染病防治法》2004

上海交通高校附屬市六醫院李志強行業標準：衛生部

《血站基本標準》1998,2000,2006

《醫療廢物管理條例》2003

《醫療衛朝氣構醫療廢物管理方法》2003

《醫院感染管理規范》

《消毒技術規范》2002

《臨床輸血技術規范》2000-184

《醫療機構臨床用血管理方法》1999

《中國輸血技術操作規程》1997

《血液制品管理條例》1996

《全國艾滋病檢測技術規范》2003疾病預防限制中心上海交通高校附屬市六醫院李志強血液衛生監督職責

上海交通高校附屬市六醫院李志強(1)采供血機構設置和執業許可及校驗的受理和初審；

(2)負責對本轄區采供血機構違反操作規程和制度采集血液的監督執法；上海交通高校附屬市六醫院李志強(3)負責對本轄區內采供血機構醫療臨床用血的檢測、分別、包裝、儲存、運輸不符合國家規定的衛生標準和要求的監督執法；

(4)負責對本轄區采供血機構向醫療機構供應不符合國家和本轄區規定標準血液的監督執法；上海交通高校附屬市六醫院李志強(5)負責對本轄區采供血機構違反《醫療廢物管理條例》、《醫療衛朝氣構醫療廢物管理方法》規定的監督執法；

(6)負責對本轄區醫療臨床用血單位運用非法血液、運用原料血漿、將不符合國家和本轄區規定標準的血液或非法渠道得來得血液用于患者、未憑用血證明或有關證件給病人用血等行為的監督執法；上海交通高校附屬市六醫院李志強(7)負責對本轄區偽造、涂改、出租、買賣、轉借完成獻血支配證書或無償獻血證書的組織或個人的監督執法；

(8)負責對本轄區非法采集血液的組織或個人的監督執法；上海交通高校附屬市六醫院李志強(9)負責對本轄區出售無償獻血血液的組織或個人的監督執法；

(10)會同公安等執法部門對本轄區雇傭他人冒名獻血、非法組織他人賣血的組織或個人的監督執法。上海交通高校附屬市六醫院李志強臨床輸血流程管理

一、行政管理

組織、制度、機構

二、血液管理

收血、貯血、備血、配血、發血

三、輸血管理

審批上海交通高校附屬市六醫院李志強三級醫院輸血科（血庫）檢查存在問題

☆三區劃分

三區劃分不合理：83.87％

無三區劃分：9.68％

☆臺帳登記

臺帳登記不完整：41.94％

上海交通高校附屬市六醫院李志強儲血設備

☆冰箱報警裝置未打開：12.90％

☆冰箱無報警裝置：41.94％

☆冰箱無消毒記錄：12.90％

☆冰箱無空氣培育記錄：3.23％

上海交通高校附屬市六醫院李志強輸血申請、血液發放、領取

☆未運用輸血申請單備血：19.36％

☆未運用專用領血單領血：54.84％上海交通高校附屬市六醫院李志強血樣標本采集、保存和血袋處理

☆配血試驗標本超過3天：6.45％

☆受供血者標本未保存7天：29.03％

☆血袋未保存1天：6.45％

☆血袋無回收處置記錄或記錄不全：38.71％上海交通高校附屬市六醫院李志強二級以下醫院檢查存在問題：

☆用血管理不規范；

☆未設立臨床輸血管理委員會；

☆未建立相關的臨床輸血管理制度；

☆未建立過期報廢血液管理制度；

☆三區劃分不符合要求。

上海交通高校附屬市六醫院李志強☆缺少相應臺帳及內容登記缺項；

☆血液入庫無驗收記錄；

☆未能按要求配備基本的儲血設備；

☆儲血冰箱缺少溫度限制和報警裝置；

☆冰箱無消毒記錄和空氣培育記錄；

上海交通高校附屬市六醫院李志強☆血樣標本未保存7天。

☆血袋未保存一天；

☆血袋無收集和處理記錄。

☆輸血前醫患雙方未簽署輸血治療同意書。

☆個別醫療機構未運用輸血申請單備血，

☆無專用的領血單領血，

☆無輸血反應回報單，

☆一次備血超過2000毫升未履行申報手續。上海交通高校附屬市六醫院李志強I.行政管理上海交通高校附屬市六醫院李志強（一）組織

★設立臨床輸血管理委員會；

《醫療機構臨床用血管理方法》第5條

1.醫院應成立臨床輸血管理委員會(簡稱“血管委會”)，

2.由院長或分管副院長任主任，

3.醫務部門或/和輸血科(血庫)負責人為副主任，

4.主要臨床、醫技科室負責人任委員；

上海交通高校附屬市六醫院李志強5.管委會應有年度工作支配和總結，

6.至少每半年召開1次工作會議

（有會議記錄），內容：

①臨床平安、合理用血的規范管理、技術指導和監督檢查，

②依據輸血相關法規要求，開展全院性輸血法規、基本學問的宣揚、教化和培訓等。

上海交通高校附屬市六醫院李志強★血源的把關：臨床用血由政府許可證的采供血機構供應；

《醫療機構臨床用血管理方法》第4、17條

★加強對2000毫升用血量的審核

（24小時一次性）

《醫療機構臨床用血管理方法》第11條

★健全臨床用血管理、考核制度；

（每月終末病史環節質量考核表）

★輸血新技術與科研項目管理。上海交通高校附屬市六醫院李志強（二）制度

1.醫院應細致制定并切實執行

《××醫院臨床輸血管理實施細則》《××醫院臨床科室成分輸血考核管理方法》

《××醫院臨床科室自身輸血考核管理方法》等；

上海交通高校附屬市六醫院李志強依據本轄區衛生行政部門的要求

2.醫院成分輸血比例，（上海）

三級醫院達到95%

二級醫院達到90%以上

3.自身輸血率，

三級醫院達到15%

二級醫院達到10%以上上海交通高校附屬市六醫院李志強（三）機構

★二級以上醫療機構應當設立輸血科（血庫）

《醫療機構臨床用血管理方法》第6條、

《臨床輸血技術規范》第4條

1.二級以上醫院成立輸血科（血庫），

年均用血量≥5,000的應設立輸血科，

＜5,000的應設立獨立血庫，

2.執行24小時獨立值班制度；

上海交通高校附屬市六醫院李志強3.輸血科（血庫）運用面積，

4.有雙路供電（電路圖）并遠離污染源，

5.儲血、檢測、配發血、（清洗、值班室和辦公區）等功能用房

單獨設置、標識明顯、布局合理；

儲血室、發血室----清潔區

血型鑒定與配血室----污染區

清潔區---半清潔區（半污染區）---污染區上海交通高校附屬市六醫院李志強輸血科(血庫)全部工作人員均應具有：

檢驗人員：相應的專業技術資格證書；

醫師：資格證書、執業證書；

上海交通高校附屬市六醫院李志強輸血科(血庫)應配置基本設備：

4℃貯血專用冰箱

-30℃低溫貯血專用冰箱

貯標本一般冰箱

貯檢測試劑一般冰箱

電熱恒溫水浴箱

血型血清學專用離心機

一般離心機

一般顯微鏡

超凈工作臺

熱合機上海交通高校附屬市六醫院李志強其它：

血小板振蕩保存箱

血漿溶化儀

計算機設備

專用直線電話等上海交通高校附屬市六醫院李志強Ⅱ.血液管理

上海交通高校附屬市六醫院李志強(一）收血

★入庫核對驗收

《醫療機構臨床用血管理方法》第7條、

《臨床輸血技術規范》第19條

上海交通高校附屬市六醫院李志強1.血液來源應符合衛生行政部門要求，未經批準，嚴禁擅自采血(自體輸血除外)；

2.應有指定的工作人員負責血液收領，入庫前應細致核驗、登記血液物理外觀、內外包裝、標識標簽等；

3.應經收、發血液雙方確認登記簽全名（易辨別）后入庫貯存，

4.不符合要求的血液應拒領拒收。

上海交通高校附屬市六醫院李志強標識標簽：

血站名稱（許可證）

獻血者血型

血液制品種類、

采血日期剛好間、

有效期剛好間

血袋編號

儲存條件等。

上海交通高校附屬市六醫院李志強特殊留意：

☆確定清單

（血液制品血型、種類、數量）

☆外觀檢驗

☆評價運輸溫度---取送血冷鏈

（采供血機構送血、醫院自行取血）

（冷藏箱：≤25℃室溫30分鐘、≤10℃120分鐘）

☆血站血庫與醫院血庫交接手續

上海交通高校附屬市六醫院李志強XX醫院輸血科（血庫）血液制品入庫簽收單

日期ABOAB日期ABOAB日期ABOAB供血機構簽名醫療機構簽名血紅細胞制品血漿制品冷沉淀血小板上海交通高校附屬市六醫院李志強（二）貯血

★血液的儲存要求

《中華人民共和國獻血法》第12條

《醫療機構臨床用血管理方法》第8、9條

《臨床輸血技術規范》第21、22條

★儲存設備的檢查、保養與消毒

《臨床輸血技術規范》第23條

上海交通高校附屬市六醫院李志強1.貯存血液成分須按品種、規格、血型、日期和貯存要求分類進行存放；

紅細胞懸液與全血須直立存放

2.必需建立血液報廢制度，但不得有責任性過期報廢血；

上海交通高校附屬市六醫院李志強3.貯血專用冰箱和低溫冰箱，

溫度報警(聲、光)裝置完好有效；

專用冰箱：

紅細胞全血與2～6℃，

血漿與冷沉淀-30℃（不要用冰柜）

（血漿解凍后4℃，存放24小時；冷沉淀不行存放）

血小板20～24℃，輕振蕩上海交通高校附屬市六醫院李志強4.貯血專用冰箱溫度監測：

每天至少檢查記錄四次

（剛好、完整、精確）簽全名

5.儲血環境應當符合衛生學標準上海交通高校附屬市六醫院李志強6.貯血冰箱進行擦拭，做好消毒：

☆4℃貯血專用冰箱：每周擦拭消毒一次，每月空氣培育結果必需達到合格標準

☆-30℃貯血專用冰箱：每月化霜、消毒一次

☆強氯消毒

☆做好記錄

上海交通高校附屬市六醫院李志強（三）備血

1.《輸血申請書》

應填寫完整，內容精確，并按規定審批；

（主治醫師簽字，≥2000ml審批單）

2.當面受理送達《臨床輸血申請書》和病人血標本，核實無誤后登記簽全名；

3.血型鑒定與配血標本應標識清晰，符合輸血前檢測和交叉配血試驗要求。

★受血者血樣接收（輸血前3天之內）

《臨床輸血技術規范》第14條上海交通高校附屬市六醫院李志強（四）配血

1.血型鑒定ABO血型(正反定型)RhD血型；

2.交叉配血（鹽水介質法+抗球蛋白試驗或酶法）

3.血液制品出庫前必需復查供、病人血型

★紅細胞、全血、粒細胞

(ABO正、反定型與RhD血型）

★血漿、血小板、冷沉淀

（ABO反定型）上海交通高校附屬市六醫院李志強4.血型鑒定及交叉配血試驗

均不得運用平板法；

5.檢測運用試劑應具有三證，在有效期內運用，入庫與運用前進行質控，記錄。

6.血型與交叉配血單應有其次人核對，兩人簽全名(夜間急診及節假日值班除外)。

★交叉配血（兩人核對或一人復核）

《臨床輸血技術規范》第18條上海交通高校附屬市六醫院李志強（五）發血

★發血時與臨床科室醫護人員的核對

《臨床輸血技術規范》第25條

1.由有醫護人員憑“取血憑證”領取，

雙方必需共同核實無誤后登記簽全名，

（非臨床醫護人員取血應拒絕發血）；

2.血液制品發出后一律不得退回；

上海交通高校附屬市六醫院李志強3.受血者與供血者血樣保留至少7天。

《臨床輸血技術規范》第27條

應于4℃保存

4.應信息登記，內容符合規范要求，可追溯性，血液出入庫日報表應日清、月清，保存十年。上海交通高校附屬市六醫院李志強5.輸血反應回報單的收集

《臨床輸血技術規范》第35條

6.輸血完畢后，應將血袋于4℃保存至少24小時后，核對登記簽字后，毀形消毒---再無害化處理。

《臨床輸血技術規范》第36條

7.輸血科（血庫）臺帳等記錄保存十年。

《臨床輸血技術規范》第20條上海交通高校附屬市六醫院李志強III.輸血審批與考核

上海交通高校附屬市六醫院李志強1.必需核對用血證明與有關證件

《中華人民共和國獻血法》

2.2000ml以上輸血時，報請醫院醫務部門審批（急診應于事后7日內補辦手續）；

《醫療機構臨床用血管理方法》

病人備血量大于2000ml需事先向醫務處審批或輸血量大于2000ml可事后補辦審批手續。

2.醫院醫務部門每月考核臨床用血科室，是否有不合理輸血。上海交通高校附屬市六醫院李志強輸血科（血庫）基本規章制度：

一、業務人員培訓、管理與考核制度

二、血液入庫、保存、發放、報廢制度；

三、輸血不良反應及輸血后感染的處理規程和登記報告制度；

四、臨床輸血指導、監督和會診制度；

五、臨床輸血規范及申請審批管理制度；上海交通高校附屬市六醫院李志強六、血液標本保存管理制度；

七、技術檔案管理制度；

八、儀器設備運用制度；

九、試劑、耗材的請領、運用制度；

十、廢棄物處理制度；

上海交通高校附屬市六醫院李志強十一、差錯事故登記報告、處置程序與制度；

十二、臨床用血審證制度；

十三、資料統計、上報制度；

十四、工作交接制度；

十五、工作人員防護制度。

上海交通高校附屬市六醫院李志強輸血科（血庫）基本職責：

一、各類各級工作人員職責；

二、崗位職責。

上海交通高校附屬市六醫院李志強輸血科（血庫）基本操作規程：

一、血液入庫、貯存、發放操作規程；

二、輸血技術操作規程；

三、儀器設備操作規程；

四、室內質量限制操作規程。上海交通高校附屬市六醫院李志強輸血科（血庫）基本指標有：

一、人員培訓、考核率100%；

二、臺帳合格率100%；

三、入庫血液復核率100%；

四、供者血型復檢率100%；

五、用血審證率95%以上；

上海交通高校附屬市六醫院李志強六、輸血治療同意書簽字率100%；

七、受血者傳染學指標檢測率100%；

八、輸血指征記載率100%；

九、成分輸血率90%以上；

十、自身輸血率20%以上；

上海交通高校附屬市六醫院李志強十一、輸血反應回報率100%

十二、貯血冰箱空氣培育合格率100%；

十三、輸血耗材回收率100%；

十四、設備在控率100%

十五、血型鑒定精確率100%；

上海交通高校附屬市六醫院李志強十六、交叉配血精確率100%；

十七、報告單合格率100%；

十八、發血精確率100%；

十九、輸血標本保存達標率100%；

二十、配血標本在輸血前3天內100%；

上海交通高校附屬市六醫院李志強二十一、血液責任性過期發生率0；

二十二、輸血事故發生率0；

二十三、運用的藥品、體外診斷試劑、一次性衛生器材達標率100%。上海交通高校附屬市六醫院李志強IV.臨床醫生與護士行為規范

上海交通高校附屬市六醫院李志強護士

1.血樣采集與送檢

★做到《輸血申請單》、有標簽的試管、病人基本狀況三者為一）

《臨床輸血技術規范》第12條

★受血者血樣采集（輸血前三天）

《臨床輸血技術規范》第14條

2.取血，核對，外觀檢驗，與輸血科（血庫）人員共同簽字

《醫療機構臨床用血管理方法》第13條

《臨床輸血技術規范》第25條上海交通高校附屬市六醫院李志強2.輸血之前的雙人核對

《臨床輸血技術規范》第29、30條

（至少注冊護士1名）核對簽全名，

具體內容：

患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病房、床號、病人狀況。

交叉配血的結果

血液制品：包裝核查與外觀檢驗

輸血器：批號、有效期上海交通高校附屬市六醫院李志強3.重視輸血之前的冷鏈

（特殊是血液在治療室的留滯條件、時間）

《臨床輸血技術規范》第31條

4.血液內不得加入其他藥物

《臨床輸血技術規范》第31條

5.依據病情年齡定滴速：先慢后快，

6.連續輸用不同供血者的血液，前袋與后袋之間，靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器。

上海交通高校附屬市六醫院李志強7.嚴密視察病人輸血過程，輸血治療的病程記錄。

8.發生輸血不良反應時，應剛好填寫《××醫院輸血不良反應回報單》。

供血機構—病員家屬—醫院管理部門

上海交通高校附屬市六醫院李志強9.《輸血反應回報單》與廢血袋送輸血科（血庫），輸血醫學文書入病史

（臨床輸血技術規范》第6、36條）

10.醫院和臨床科室對輸血不良反應與輸血感染病例均應有緣由分析、整改對策和落實措施。上海交通高校附屬市六醫院李志強臨床醫生

1.嚴格駕馭輸血指征，科學合理地制定輸血方案，

2.填寫《臨床輸血申請單