臨床藥師用藥歷書寫規范

征求看法稿中國藥學會醫院藥學專業委員會舉薦E-mail:changming99@sohuTel要內容藥歷的作用藥歷包含的內容幾類藥歷舉例藥歷書寫要點病歷醫師、護士患者個人資料醫療活動過程記錄藥歷臨床藥師患者個人資料用藥過程記錄藥歷是臨床藥師的重要工具和憑證為什么建立藥歷藥歷的作用真實記錄反映病人的用藥過程及相關內容便于臨床藥師深化思索,從中找出規律，不斷提高工作實力記錄藥師的工作方向及工作量，以此反映對患者治療的貢獻是藥師學習醫生臨床思維的重要文件積累臨床藥學資料和接著教化素材藥歷包含的內容患者基本狀況藥物治療過程藥物治療效果評價藥師干預支配干預效果隨訪臨床藥師小組探討看法患者基本狀況姓名，性別，誕生年月，體重等職業，受教化程度，聯系方式過敏史（藥品、食物、養分品），生活環境及嗜好藥品不良反應史及臨床處置過程既往病史，現病史及家族病史臨床診斷檢查指標及結果藥物治療過程藥品名稱，規格，劑量，給藥途徑，時間間隔，方法及起止時間執行者實際用藥方案TDM結果分析及對臨床方案的建議藥物治療效果評價患者主訴癥狀改善檢查指標變更預期治療達標狀況藥品不良反應用藥依從性治療方案特點藥師干預支配對醫師處方及給藥方案調整建議對患者用藥相關的教化及指導隨訪支配干預效果隨訪干預支配被臨床接受與否的結果患者是否依從治療效果和平安性的提高滿足度測評存在的不足小組探討看法解決的關鍵問題是否達到預期效果有何閱歷改進建議幾類藥歷舉例門診藥歷住院藥歷出院帶藥指導藥歷TDM藥歷查房及會診記錄電子藥歷門診藥歷（一）門診患者的服藥指導記錄患者對藥物治療和運用中的疑問服藥指導特殊事項指導內容□用法用量□不良反應□藥效說明

□相互作用□處方變更□保管方法□合并用藥

□重復用藥□TDM□依從性□漏服對策

□提示復診指導對象□患者本人□患者家屬（）□其他（）門診藥歷（二）門診詢問記錄表編號患者狀況藥品及用法詢問問題解決結果門診藥歷（三）用藥手冊就診記錄用藥記錄藥師特殊提示患者備忘錄用藥小常識詢問電話住院藥歷入院診斷出院診斷試驗室檢查用藥過程SOAP記錄藥學服務小結出院帶藥指導藥歷（一）出院帶藥的服藥指導記錄出院診斷帶藥狀況同“門診患者的服藥指導記錄”出院帶藥指導藥歷（二）患者運用吸入劑培訓與測評記錄操作步驟培訓經過分步操作測評電話隨訪TDM藥歷申請單報告單監護和隨訪支配干預效果查房及會診記錄查房記錄（同前）會診記錄（同前）糾紛處理記錄ADR報告查房及會診記錄（一）臨床藥師參與查房記錄查房形式醫療問題護理，用藥問題藥學問題醫護提問狀況與患者溝通狀況藥學建議及結果查房及會診記錄（二）臨床藥師參與會診記錄會診形式病例摘要用藥狀況醫療和藥學問題藥師會診看法遺留問題及解決方式

隨訪狀況電子藥歷記錄方法干脆拷貝部分拷貝+手工錄入手工錄入項目內容患者基本狀況診斷、病史用藥醫囑檢查指標及結果分析、干預及隨訪藥歷書寫要點問題點治療中存在的不足或風險S（subjectivedata）主觀信息患者對病癥的描述O（objectivedata）客觀信息患者的行為、表情、檢驗數據、處方內容、用藥方法等，以及藥師的說明和藥師問患者的問題A（assessment）判斷和評價藥師從S、O信息得到的判斷、評價或感想P（plan）計劃藥師所采取的行動、觀察計劃，包含治療效果觀察、治療方案調整建議、對患者用藥教育、隨訪方案等征求意見中國藥學會醫院藥學專業委員會北京協和醫院藥劑科朱珠電話：010-6