表皮葡萄球菌肺炎大頭醫生編輯整理英文名稱staphylococcusepidermidispneumonia類別呼吸科/感染性疾病/細菌性肺炎概述表皮葡萄球菌(staphylococcusepidermidis，SE)可以引致肺炎。流行病學CNS(主要是SE)在20世紀70年代被認為是致病病原菌只是個案報道，80年代就成了5種常見病之一，感染率達9%左右，可致菌血癥、人工瓣膜心內膜炎、尿路感染、骨髓炎、化膿性關節炎及各種異物感染。在1998年7月至1999年6月，李氏主持的全國細菌耐藥性監測協作組，所收集的2081株細菌中金黃色葡萄球菌98株，表皮葡萄球菌134株，溶血性葡萄球菌62株。張氏總結20世紀90年代以來葡萄球菌感染逐漸增多的趨勢時，認為：①多發生在醫院內，且常與醫用裝置有關；②以SE為代表的CNS成為具重要臨床意義的病原菌，在血行感染中甚至超過金葡菌；③無論是SE抑或金葡菌耐藥程度均日益增多，即甲氧西西林耐藥葡萄球菌(MRSA)在葡萄球菌中所占的比例是升高趨勢。流行病學張氏報道ICU病房的病原菌，在1997年8月至1999年7月的597份標本中，陽性標本236份，其中痰標本157份，各種引流液、膿性分泌物41份、深靜脈導管尖端、皮下、周圍皮膚與分泌物24份，中段尿10份，血4份，所有病原菌中葡萄球菌57份、占23%。在各種引流液和分泌物及導管標本中占相當大的比例，是導管相關性感染和外科術后感染的重要致病菌。其中金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、SE數量基本相當。在羅氏等統計的“217例難治性呼吸道感染臨床分析”的文章中，他們給“難治性定的標準是常規治療(包括抗生素)3周無效、惡化、死亡，或半年內同一部位復發急性感染。病因葡萄球菌有31種，有一半可以寄居于人體，金黃色葡萄球菌和SE都是最常寄居于人體和最易引起疾病的菌種。根據細菌對甲氧苯青霉苯青霉素的敏感情況，將葡萄球菌分成敏感和耐藥兩部分。又根據凝固酶情況分成陰性和陽性。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)常見的就是SE。Kleeman報道499株CNS中，SE占64.5%，溶血葡萄球菌13.4%，人葡萄球菌7.4%，CNS常是異物感染(如人工導管等)的病原菌。Mack認為氨基己糖是糖原的主要成分，對SE起定居作用。病因Christensen報道一種黏液層相關抗原(SAA)也有此種作用。BaldassarriL對50株SE的細菌表面的黏液層和(或)SAA檢測，結果37株(74%)有或強或弱的黏液層，此37株中22株(59.4%)SAA陽性，但未見黏液層陰性而SAA陽性者，這也表明在黏液層中不止有一種抗原。CNS的黏液物(ESS)與致病性有一定關系，目前研究認為：①被黏液包裹的細菌得到保護；②ESS干擾正常調理的吞噬作用；③抑制植物血凝集激發的淋巴細胞轉化作用；④阻擋有效抗生素的細菌內的滲透，直接抑制某些抗生素。病因另有研究SE對人工導管等的黏附是由其莢膜多糖/黏附因子(PS/A)所介導，PS/A尚有很強的免疫原性。尚氏等認為異物感染及SE引起的心內膜炎、骨髓炎的致病機制均屬于典型的表面感染。

發病機制在基質蛋白的表位和SE結構之間發生受體和配基的相互作用。第二步是積聚：細菌在表面增生并向其他細菌表面發展，這是由于一種細胞間黏附機制使SE可以積聚生長為細胞群落。臨床表現與金葡菌相比，CNS不產生α-毒素或中毒性休克綜合征毒素，因為不含超抗原。SE的毒力因子比金葡菌少，很少引起急性暴發性感染。SE是早產兒出生18h后敗血癥的主要病原菌，敗血癥的發病率與妊娠期及新生兒出生體重明顯相關，患有中性粒細胞減少，特別是白血病的病人，約有1/3出現SE性敗血癥，其感染均與調理吞噬作用減少有關。許多由SE引起的急性臨床感染疾病，如心瓣膜修補術引起的心內膜炎、腦脊液引流致腦室炎，大約1/3的病例持續有SE。臨床表現林氏等報道1995年后兩年中的院內獲得肺炎61例，痰培養56例陽性(91.8%)，41株為革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌感染率最高(20/56，35.7%)，11株為表皮葡萄球菌(11/56，19.6%)?；颊甙l熱，38℃以上者53例(87%)，啰音57例(93%)，咳嗽咳痰51例(84%)，外周血白細胞＞10×109/144例(72%)。實驗室檢查外周血白細胞＞10×109/L。其他輔助檢查植物血凝素皮內試皮內試驗：以植物血凝素特異性結合CNS表面碳水化合物殘基方法提高CNS的分型率，方法簡便、價廉、重復性好，如能結合其他方法，則更能提高CNS的分型率。診斷下呼吸道感染病原菌確定都要遵循同一個原則，SE也不例外。SE如為純培養或2次為同一菌株，對診斷很有用。但因SE引起的肺炎表現缺乏特異性，再加之多有混合感染存在，所以在確定SE培養陽性上還是要慎重的。王氏等報道血培養CNS陽性70例患者，只有37例為菌血癥，其余均為污染標本。這37例的侵入門戶中15例(40.5%)為靜脈插管及人工裝置，8例(21.6%)為術后傷口感染，4例為呼吸道，4例為臍帶，1例為眼科，5例不明。血培養的判定尚且如此，痰培養則更須嚴格。鑒別診斷須與黃色葡球菌相鑒別。治療當20世紀70年代末尚未認識SE的病原性時，Papapetropoulos等分離了120株CNS，其中SE為76株。分離率最高的標本是創傷和化膿性感染，各是12/16、16/20，還有尿路感染18/34、敗血癥17/35、腐生葡萄球菌10株。那時SE的67%耐青霉素G，52.6%耐鏈霉素，96%耐慶大霉霉素，多數對新型青霉素、先鋒霉素、頭孢匹林敏感，磺胺甲噁甲噁唑(磺胺甲基異噁甲基異噁唑)對所有SE均有作用。20年來SE的耐藥譜發生了顯著的變化，人們發現了它的耐藥機制。治療葡萄球菌對β-內酰胺類抗生素耐藥性的兩大機制是產生可誘導的β-內酰胺酶和對藥物的親和力降低。CNS的耐藥機制是β-內酰胺類藥物能與細菌細胞上的靶位，即青霉素結合蛋白(PBPs)共價結合。PBPs是合成菌細胞壁的酶，由于被藥結合而失去其功能，均由一種低親和力青霉素結合蛋白PBP2a導致其與藥物的結合，仍能起合成菌細胞壁的作用。CNS耐藥菌株的PBP2a的基因Mec與耐甲氧西西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的Mec相同，在β-酰胺酶過度產生的菌株中，SE的產酶量要高于金黃色葡萄球菌。治療分離率為60%，在ICU病房可高達90%。NCCLs藥敏指南規定，凡MRS菌株不管體外藥敏結果是否耐藥，均應對全部β-內酰胺類抗菌藥物報道耐藥，其中包括青霉素類、頭孢類、含酶抑制劑的復合制劑、碳青霉烯類、單酰胺類抗生素，即使體外試驗是敏感的，但體內療效也是不佳的。張氏等做的8種臨床分離菌耐藥現狀中，對金黃色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)進行了15種抗生素的敏感試驗，結論是無論是MRSA，還是MRSE對青霉素類、頭孢類、亞胺培南及阿莫西林(克拉維酸菌)顯示了高度耐藥率；而且對慶大霉霉素、紅霉素及環丙沙星也顯示了47.6%-88.5%的耐藥率，充分顯示了MRS菌株的多重耐藥性。治療二者對萬古霉素尚都敏感。錢氏等人對江蘇省吳縣市地區1998年度的509株細菌檢出金葡菌103株(20.2%)和表皮葡萄球菌65株(12.8%)，MRSA和MRSE分別是79.6%和60.3%，紅霉素分別是83.3%和77.8%，氧氟沙氟沙氟沙星分別是70.4%和10%.也是對萬古霉素無1例耐藥。鄭氏等對廣東省東莞市1255株致病菌耐藥的調查中，表皮葡萄球菌是28株(5.96%)，總體耐藥率是35%。對青霉素、慶大霉霉素和四環素100%耐藥。ICU病房一向是耐藥菌多發的場所。治療敏感菌株宜選用β-內酰胺類抗生素如苯唑西林、第一代頭孢菌素治療，也可根據藥敏選用其他抗菌藥。耐甲氧西西林株所致重癥感染，應選用萬古霉素或去甲萬古霉素，必要時可采用聯合磷霉素或利福平。夏氏等報道82例葡萄球菌感染，其中耐甲氧西西林金葡菌30株(MRSA)、甲氧西西林敏感的金葡菌(MSSA)35株、耐甲氧西西林凝固酶陰性有萄球菌(MRCNS)24株、甲氧西西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)10株。82例中12例下呼吸道感染患者，其中氣管切開5例，手術后3例，器官插管及機械通氣2例，白血病1例，中性粒細胞減少1例，痰液分離出14株葡萄球菌，但無1例SE。治療表皮葡萄球菌14株，其中創面分離4例，血標本3株，靜脈導管2株，腹腔引流液3株，尿1株，腦脊液1株。本組MRCNS發生率占70.6%，說明它已成為臨床重要機會致病菌。CNS中是以表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌為主的。現已知應用40年的老藥——夫西地酸(褐霉素)是一種抗葡萄球菌的窄譜藥，主要對葡萄球菌高度敏感，即使產生耐藥性，也會短時間恢復敏感性，所以，在表皮葡萄球