第四章第二節心絞痛合理用藥

教學目標掌握抗心絞痛藥的類型和作用機理以及臨床評價；掌握心絞痛防治的選藥原則；熟悉心絞痛的病理生理基礎。

1【心絞痛】心絞痛（amginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時缺血、缺氧引起的臨床綜合征。

第1部分心絞痛概述2【心絞痛病因】1、冠狀動脈粥樣硬化：血脂異常：LDL/TG/VLDL/apoB↑；HDL/apoA↓；高血壓；年齡；遺傳。2、冠狀動脈痙攣等。

3【心絞痛發病機制】冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧，即產生心絞痛。正常情況下，冠狀循環有很大儲備能力：劇烈活動時冠脈擴張，血流增加6-7倍。動脈硬化致冠脈狹窄時，血流量減少，對心肌供血量比較固定：如尚能應付心臟平時的需要，則休息時可無癥狀－－穩定型心絞痛5【心絞痛發作誘因】6【心絞痛疼痛機制】缺血缺氧時，心肌內積聚過多的酸性代謝產物（乳酸、磷酸、丙酮酸等）或多肽類物質；刺激心臟自主神經的傳入未梢，經神經傳至大腦，產生痛覺；反映在胸骨后及兩臂前內側與小指，尤其是左側。

7穩定型心絞痛（StableAngina）1、發作時治療

休息；硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服。預后：平均年死亡率約為2-3%，非致死心梗發生率約2-3%。

92、緩解期治療：治療誘發心絞痛的伴隨疾病：貧血、甲亢、發熱、感染、心動過速；控制動脈粥樣硬化其他危險因素；硝酸酯類：消心痛、長效硝酸甘油，單硝酸異山酯（無首過效應，每天一次，不易耐藥—依姆多）；β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。注意禁忌癥，不宜突然停藥；鈣拮抗劑：硝苯吡啶類。10不穩定型心絞痛（Unstableangina）

1、休息：臥床、易消化食物、大便通暢；2、監護：ECG-發現心肌缺血和心律失常；3、給氧：保持血氧飽和度>90%；4、抗缺血治療：1)硝酸酯類:硝酸甘油，舌下0.5mg/次；靜滴，開始-5ug/分，維持-10-30ug/分；消心痛,口服,10-40mg/次；

11變異型心絞痛

1、一般治療：至少臥床12-24h，易消化食物，通便藥，給氧，低右、糖鹽水等，監護；2、硝酸甘油：靜脈給藥用于AMI有心功能不全，大面積前壁心梗，持續缺血或高血壓病人24-48h。SBP不應<90mmHg，心率不應<50次/分。然后改為口服，注意耐藥現象；3、鈣拮抗藥：必要時；134、嗎啡：鎮痛；5、阿司匹林：小劑量，第一次應嚼服；6、阿托品：在用硝酸甘油后出現持續心動過緩和低血壓或使用嗎啡后惡心、嘔吐時。0.5-1mg/次，靜注，3-5分鐘可重復1次；7、溶栓治療：必要時。

14第三部分

治療心絞痛的主要藥物15【治療心絞痛的機制】1.擴張血管，降低心臟前后負荷，使心肌耗氧量下降；2.擴張阻力血管，減輕心臟射血阻抗；同時擴張容量血管，減少回心血量，使左心室舒張期末壓力和心室壁張力降低，有利于血流向心肌缺血區流動；3.改善冠脈側枝循環，增加缺血區血流量。

17【臨床應用與評價】

與β受體阻斷藥、鈣拮抗藥比較，本類藥物無誘發哮喘和加重心衰的危險。【藥物劑量與用法】1.硝酸甘油：常用劑量：0.3－0.6mg，舌下含服，1－2min起效，維持0.5h;2.硝酸異山梨醇酯:5－10mg，舌下含服，2－5min起效，維持2-3h；3.亞硝酸異戊酯:0.2ml/支，手帕包裹敲碎，鼻吸，10－15s起效，維持數分鐘。18二、鈣通道阻滯藥【藥物】

1.二氫吡啶類：硝苯地平、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等；2.其他：維拉帕米、地爾硫卓

19【臨床應用與評價】1.伴心衰者，禁用鈣拮抗藥；2.血壓較低，硝苯地平可引起低血壓進一步惡化；3.房性心動過速，維拉帕米、地爾硫卓有明顯優點；4.洋地黃化的患者，慎用維拉帕米。21【藥物劑量與用法】硝苯地平：10－20mg/次，Tid；維拉帕米：80mg/次，Tid；地爾硫卓：30－60mg/次，Tid。22

【注意事項】1.因鈣通道阻滯藥擴張外周血管，監測血壓；2.鈣拮抗藥與β受體阻斷藥合用，兩者對心肌收縮力和傳導系統都有抑制作用，注意觀察心臟反應；3.伴有心衰、竇房結功能低下、房室傳導阻滯禁用。

23【臨床應用及評價】1.β受體阻斷藥可減少心絞痛的發作頻率，改善心絞痛患者對運動的耐受能力；2.若為冠狀血管痙攣，硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，β受體阻斷藥不應單獨應用；3.無內在擬交感活性β受體阻斷藥普萘洛爾等可降低心肌梗死的死亡率。故心梗病