強迫癥臨床診斷與治療策略強迫障礙的描述性定義

是一種以強迫癥狀為主要表現的神經癥,其特點是意識中的自我強迫和反強迫并存,二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗到觀念或沖動源于自我,但違反自己意愿,雖然極力抵抗,卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫，病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。（CCMD-3）OCD的概念與流行病學概念傳統概念：神經癥性障礙現代概念譜系障礙（Hollander，1993）；焦慮障礙的一類（DSM-IV，1994）最多見的致殘性精神科疾患（Stein.，2002）流行病學傳統數據：少見，0.01%~0.23%；0.03%現代數據：多見ECA研究（Karnoetal.，1988）：2.5%跨國研究（Weissmanetal.，1994）：1.1~1.8%2010年西京醫院心身科出院患者病種分布全年收治患者常見病種人次(n=1511)305例精神科門診就醫診斷分布強迫癥的疾病負擔

--1990年中國疾病負擔大于1%的疾病1、肺梗塞2、抑郁癥

3、下呼吸道感染4、腦血管病

5、自殺

6、缺鐵性貧血7、冠心病

8、跌傷9、溺水10、車禍11、肝癌

12、雙相情感障礙

14、腹瀉

15、胃癌

16、肝硬化17、哮喘18、精神分裂癥

19、先心病20、強迫癥21、風心病22、關節炎23、肺癌24、營養不良強迫現象與強迫癥狀強迫現象：正常人的確認、重復強迫癥狀：強迫癥患者主要癥狀強調觀念或行為屬于自己擁有反強迫和主觀痛苦強迫妄想：嚴重強迫癥或精神分裂癥伴發的妄想性癥狀具有妄想的基本特征：病態信念具有強迫思維的基本特征：不自主聯想、有自我否定過程、伴隨相應的強迫行為（核查、詢問）關于強迫癥狀（1）攻擊性強迫觀念：害怕傷害自己，害怕傷害別人，暴力或恐怖的想象，害怕說出侮辱性的語言，害怕做出令人尷尬的事情，害怕作出非意愿的沖動（如刺傷親人，朋友），害怕不小心傷害別人。具體癥狀：強迫性疑慮、強迫性對立觀、強迫性意向等關于強迫癥狀（2）污染性強迫觀念：關注或厭惡身體的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕臟物或細菌，過分關注環境中的污染物，家庭用品，動物，或粘性東西，擔心受到污染而患病，擔心因傳染污物而使別人患病如：強迫性疑慮、強迫性恐懼等關于強迫癥狀（4）強迫行為：強迫檢查：如反復檢查門是否鎖好，東西是否已放好，水電氣開頭是否已關好，自行車是否已鎖好，每天可占用大量時間強迫性洗滌：反復洗手、洗澡、洗衣被強迫性儀式動作關于強迫障礙的歸屬問題（1）

屬于神經癥的一個亞型為傳統的歸屬強調患者的人格特征、病程的長期遷延、癥狀對患者的影響以及患者對癥狀的現實檢驗能力等特征但“神經癥”的概念本身受到了非議，有不同的看法關于強迫障礙的歸屬問題（2）

屬于焦慮障礙的一個亞型焦慮癥狀是強迫癥狀使患者產生痛苦體驗的核心焦慮癥狀是導致患者強迫癥狀持續存在的核心焦慮癥狀是導致患者社會功能損害的根本癥狀關于強迫譜性障礙（依據）椐神經生物學，精神藥理和臨床等方面對強迫癥的研究，發現該組疾病在病因，發病機制，治療反應和臨床現象學上與強迫癥有密切關系在臨床表現、人口學特征、家族史、神經生物學、合并疾病、臨床經過、對抗強迫藥的治療反應及行為治療方面與強迫癥有共同之處強迫癥的診斷（1）CCMD-3的診斷標準：1.符合神經癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：（1）以強迫思維為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；（2）以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查或詢問等；（3）上述的混合形式；強迫癥的診斷（2）2．病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的；3.強迫癥狀反復出現，病人認為沒有意義，并以感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效強迫癥的診斷（4）3.實施動作的想法本身應該是令人不愉快的（單純為緩解緊張或焦慮不視為這種意義上的愉快）。4.反復出現的想法，表象或沖動必須是令人不快的。強迫癥的診斷（5）DSM-IV的診斷標準1.強迫觀念或強迫行為強迫觀念需具備以下(1)(2)(3)(4)。(1)在患病以來某些時候，體驗到反復的，持久的思維，沖動，想象，這些內容是強入的，不適當的并引起明顯的焦慮或痛苦。強迫癥的診斷（6）(2)思維，沖動，想象并非是單純對現實生活問題的過度擔心。(3)患者企圖用一些其它的思想，行動來消除這些思想，沖動或想象。(4)認識到強迫思維，沖動或現象是他自己精神中產生的（不是外力強加的）。強迫癥的診斷（9）2.在患病過程中的某一時候，患者能認識到強迫觀念或強迫行為是過份的和不合理的。（不包括兒童）3.強迫觀念或強迫行為導致明顯的精神痛苦和消耗過多的時間（一天10小時以上），或明顯干擾患者的正常生活，職業功能（如學習成績）或社會活動和人際關系。強迫癥的診斷（10）4.如存在其它軸I障礙，強迫觀念和強迫行為的內容并不限于軸I的精神障礙（如進食障礙患者對食物的強迫觀念，拔毛癖患者對拔毛的強迫觀念，體相障礙者對身體外貌的強迫觀念，精神活性物質濫用者對藥物的強迫觀念，疑病癥患者對患者有嚴重疾病偏見，性變態者對性沖動和性幻想的偏見，重性抑郁障礙者的自罪偏見）。強迫癥的診斷（13）三個診斷標準的差異：（1）CCMD-3和ICD-10強調患者對癥狀的現實檢驗能力，DSM-IV中指出患者對強迫癥狀可以沒有自知力，結果是使強迫癥的診斷范圍擴大（2）對病程的規定有所不同強迫癥的診斷（14）與恐懼性障礙的鑒別診斷強調對外界現實對象和場景的不合理害怕和回避反應與疑病癥的鑒別患者對疑病觀念認為必要與精神分裂癥的鑒別強調兩種障礙各自的臨床特征強迫癥的病因心理精神因素精神分析（壓抑-沖突-癥狀）多導睡眠圖：

REM睡眠潛伏期的縮短

REM活動度、REM強度、REM密度的增高血小板5-HT的增高腦脊液檢查：5-HT水平明顯下降動態腦影象研究：頂葉、額葉、顳葉、枕葉血流量明顯下降，以頂葉、額葉最為明顯。強迫癥的病因治療選擇認知行為治療抗抑郁劑非典型抗精神病藥為增效劑SSRIs氯丙咪嗪D-環絲氨酸增效劑OCD的治療WestenbergUMCUtrecht33強迫癥的治療（1）藥物治療三環類抗抑郁劑----氯丙米嗪SSRIs單胺氧化酶抑制劑可逆性單胺氧化酶抑制劑選擇性五羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑強迫癥的治療（2）第一代抗精神病藥物----舒必利第二代抗精神病藥物----利陪酮、奧氮平、阿立哌唑等合并應用抗精神病藥物的常見情況：

1、用三環類抗抑郁劑或SSRIs治療效果不好或無效

2、患者對強迫癥狀缺乏認識3、強迫癥狀內容怪異、脫離現實

4、病程遷延、病情反復

5、多種強迫癥狀同時存在強迫癥的治療（4）關于SSRIs的應用劑量：應大于治療抑郁癥的劑量，據報道治療劑量應為80-200mg/日（氟西丁、帕羅西丁）顯效時間：6-12周療程：因人而異，一般主張較長時間維持治療強迫癥的治療（5）抗焦慮藥物包括苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類藥物在合并焦慮癥狀、睡眠障礙以及其它相關癥狀的情況下應用強迫癥的治療（6）抗強迫增強劑（1）氯硝基安定單獨應用有治療效果和氯丙米嗪或SSRIs類藥物合用有協同作用在伴有焦慮、抑郁或睡眠障礙時使用可預防由氯丙米嗪所誘發的抽搐發作強迫癥的治療（7）

（2）碳酸鋰單用無效，合用可以增加效果機理不清伴有抑郁或焦慮癥狀的情況下應用強迫癥的治療（8）電抽搐治療作為輔助治療在藥物治療效果差的情況下使用在合并有嚴重抑郁、焦慮癥狀的情況下應用加強藥物的療效有作用，但也有學者認為對強迫癥狀無效強迫癥的治療（9）行為治療原則是：（1）建立良好的關系（2）選擇靶癥狀方法包括：（1）松弛治療（2）想象暴露療法（3）實際情景暴露療法（4）思維阻斷療法強迫癥的療效和預后有19%左右的患者可以得到滿意的效果；有約70%左右的患者可以獲得部分療效，但需要長期甚至終生用藥維持；有約10%的患者療效差（牛津大學醫學院1998）患者的社會功能受到不同程度的影響（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德準則及法律、法規的能力）氟伏沙明:對OCD的療效WestenbergUMCUtrecht43Greistetal.(1995)EurJClinRes7:195-2041618202224012345678910WeeksMeanY-BOCStotalscore氟伏沙明(n=79)安慰劑(n=80)********p<0.01vs.placebo蘭釋非常有效地應用于強迫癥的治療1)MundoE.etal,2001.蘭釋和氯米帕明對OCD病人的臨床癥狀均可明顯改善1蘭釋更安全耐受,尤其是抗膽堿能不良反應方面1雙盲研究:fluvoxamine(n=115)andclomipramine(n=112)治療10周.日服用劑量均為:150-300mg1.氟伏沙明有效治療強迫癥——顯著改善強迫癥狀LídiaOrdacgietal.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment2009:5301–308研究設計：這項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、為期12周的研究評價了氟伏沙明緩釋劑(100–300mg/天）治療OCD的有效性和安全性。氟伏沙明緩釋劑劑量在6周內從100mg/天增至300mg/天，然后維持該劑量至12周。氟伏沙明顯著改善Y-BOCS總分氟伏沙明顯著改善CGI嚴重程度評分2.73.2123405CGI嚴重程度評分氟伏沙明組安慰劑組P<0.058.55.62468010氟伏沙明組安慰劑組P<0.05Y-BOCS總分改變值氟伏沙明有效治療強迫癥LídiaOrdacgietal.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment2009:5301–308研究設計：這項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、為期12周的研究評價了氟伏沙明緩釋劑(100–300mg/天）治療OCD.的有效性和安全性。氟伏沙明緩釋劑劑量在6周內從100mg/天增至300mg/天，然后維持該劑量至12周。氟伏沙明顯著提高痊愈率(Y-BOCS總分<16)4431104203040050氟伏沙明組安慰劑組P<0.05Y-BOCS總分<

16患者%氟伏沙明顯著提高痊愈率(Y-BOCS總分<8)18854101520025氟伏沙明組安慰劑組P<0.05Y-BOCS總分<8患者%研究設計：37例嚴重OCD住院病人經過認知行為治療+氟伏沙明/安慰劑治療9周，30個病人完成自然隨訪6-8年。MichaelRuferetal.EurArchPsychiatryClinNeurosci(2005)255:121–128住院治療療效顯著的病人在隨訪時有45%保持了療效的穩定短期和長期有效率（Y-BOCS減分35%以上）分別達到67%和60%

隨訪期間，有27%患者達到癥狀痊愈

隨訪期間大多需要支持性治療氟伏沙明對強迫癥的療效長期穩定參數治療前治療后隨訪p值

氟伏沙明治療后及隨訪期Y-BOCS總分、HDRS均有顯著改善并維持Y-BOCS:平均值(SD)n=30

總分27.6(4.3)

16.4(7.4)

14.9(9.5)

＜0.0011

強迫13.7(1.9)7.8(3.7)8.0(4.7)＜0.0012

偏執13.8(2.9)8.6(4.3)7.3(4.9)＜0.0013HDRS:平均值(SD)n=2818.2(8.6)12.4(9.9)8.0(7.9)＜0.0014

氟伏沙明對強迫癥的療效長期穩定（續）研究設計：37例嚴重OCD住院病人經過認知行為治療+氟伏沙明/安慰劑治療9周，30個病人完成自然隨訪6-8年。MichaelRuferetal.EurArchPsychiatryClinNeurosci(2005)255:121–128輕度或明顯惡化13%不明10%明顯改善57%輕度改善或無改變20%隨訪期間患者評價的癥狀明顯改善者占57%氟伏沙明改善強迫癥患者生活質量——短期（12W）LorrinMetal.ComprehensivePsychiatry51(2010)373–379OCD患者經氟伏沙明治療12周后SF-36精神為主生活質量量表評分OCD患者經氟伏沙明治療12周后，無論是SF總分、情感問題所致角色限制（RE)、精神健康（MH）均得到明顯改善。研究設計：隨機、雙盲、安慰劑對照+開放試驗。

經Y-BOCS確診的強迫癥（OCD）患者隨機接受100mg/天氟伏沙明或安慰劑，為期12周;開放期內給予兩組患者氟伏沙明劑量遞增至300mg/天x40周，療程共52周。評價氟伏沙明緩釋劑對強迫癥生活質量的改善。參數基線治療后改變值p值SF

平均值(SD)58.9(27.5)

68.5(25.4)

9.1(27.4)

p=0.007

中位值(最小，最大)62.5(0,100)75.0(0,100)12.5(-62.5,87)情感問題所致角色限制平均值(SD)55.4(39.2)64.7(39.0)11.0(44.9)p=0.03

中位值(最小，最大)66.7(0,100)66.7(0,100)0.0(-100,100)MH平均值(SD)57.3(19.5)65.48(21.20)9.5(18.7)p＜0.00001

中位值(最小，最大)56.0(8,96)68.0(8,100)8.0(-40,72)

氟伏沙明改善強迫癥患者生活質量——長期（52W）研究設計：隨機、雙盲、安慰劑對照+開放試驗。

經Y-BOCS確診的強迫癥患者隨機接受100mg/天氟伏沙明或安慰劑，為期12周;開放期內給予兩組患者氟伏沙明劑量遞增至300mg/天x40周，療程共52周。評價氟伏沙明緩釋劑對強迫癥生活質量的改善。LorrinMetal.ComprehensivePsychiatry51(2010)373–379OCD患者經氟伏沙明治療52周后SF-36精神為主生活質量量表評分52周后隨訪：SF評分、RE、MH均得到進一步改善；12周時的癥狀改善越明顯，長期療效越明顯。參數基線治療后改變值p值SF

平均值(SD)60.2(28.7)

77.3(21.2)

17.6(30.61)

p=0.003

中位值(最小，最大)75.0(0,100)75.0(13,100)12.5(-50,88)情感問題所致角色限制平均值(SD)52.5(39.1)75.0(39.0)24.0(47.3)p=0.01

中位值(最小，最大)66.7(0,100)100(0,100)16.7(-67,100)MH平均值(SD)