上腔靜脈綜合征護理查房

8月護理查房

概念：上腔靜脈受壓綜合征是一種亞急性征群。上腔靜脈系統血流回到右心房之前，因腔靜脈部分或全部管腔狹窄或閉塞，使血流受阻而出現的綜合征稱之為上腔靜脈壓迫綜合征。臨床上主要是由胸內腫瘤壓迫上腔靜脈引起的急性或亞急性呼吸困難和面頰腫脹；上腔靜脈阻塞也可以因腫瘤侵潤、栓塞或血管纖維化所致。上腔靜脈綜合征（SVCS）病理基礎上腔靜脈位于縱隔右前方,是從左右無名靜脈匯合至右心房的一段長約6cm～8cm的靜脈,其管壁薄,內部壓力低,且被多組淋巴結包繞,故易受壓造成靜脈回流受阻,從而出現一系列癥狀和體征,病理生理上腔靜脈周圍被較硬的器官組織包繞，有胸腺、主氣管、右支氣管、主動脈、頭臂動脈、肺門及氣管旁淋巴結。這些結構的任何一部分膨脹均可壓迫上腔靜脈。上腔靜脈是頭、頸、上肢、上胸部血流回流的主干。當該血管受壓可導致這些區域靜脈壓升高和淤血，繼而發生上肢水腫，胸腔和心包滲出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴有意識改變、視力下降、頭痛等癥狀。若上腔靜脈受壓過久，則可導致局部血栓形成，以及中樞神經系統損害。在緩慢的受阻過程中，可發生乳房內側、脊柱、奇靜脈、胸廓的側支循環形成，表現出特征性胸壁淺靜脈怒張。上腔靜脈綜合征流行病學20世紀60年代以前，上腔靜脈綜合征40%為梅毒性主動脈炎、縱隔結核所引起。而現在上腔靜脈受壓綜合征的主要原因是腫瘤，且常是晚期腫瘤的表現。惡性腫瘤占80%-90%，其中，肺癌可占到65%以上，惡性淋巴腫瘤占8%-10%,非腫瘤占10%-12%，不明原因占5%。其他惡性腫瘤包括胸腺瘤、生殖細胞腫瘤、乳腺癌縱隔淋巴結轉移等，肺癌中，最易引起svcs的腫瘤為小細胞肺癌。

病因良性病致SVCS上腔靜脈綜合征來自良性的病因有：結核、良性胸腺瘤、原發性上腔靜脈血栓、心腔狹窄、胸骨后甲狀腺腫、支氣管囊腫、特發性硬化性縱隔炎、縱隔纖維化等。心臟先天性疾病及手術后、中心靜脈插管或起搏器引起的栓塞，也可發生SVCS臨床表現上腔靜脈壓迫綜合征的癥狀和體征與受壓時間、受壓程度、受壓部位有關。時間短、受阻程度重，病情也常常嚴重。反之，病情較緩和。臨床癥狀有咳嗽、頭痛、頭脹、惡心、視力改變、聲嘶、下咽困難、抽搐等。臨床表現一、靜脈回流障礙表現1、頭頸部及上肢出現非凹陷性浮腫，護肩狀水腫及發紺，平臥時加重，坐位或站立時癥狀減輕或緩解，常伴有頭暈、頭脹。當阻塞發展迅速時，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部，甚至全身，有時還可并發胸腹水及心包積液。臨床表現2、上腔靜脈出現急性阻塞后，阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張；阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發生曲張；如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時，側支循環的建立和門靜脈相通，則可出現食管、胃底靜脈曲張臨床表現二、氣管、食管及喉返神經受壓表現

咳嗽、呼吸困難、進食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合征三、其他表現如導致不可逆性靜脈血栓形成和神經系統損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），顱內壓增高。

②特別強調五項工作：1、上、下肢靜脈壓測量：上肢常可達1.6Kpa(正中靜脈為0.49—1.47Kpa)，下肢正常。2、上腔靜脈造影—了解阻塞部位及其分支受累的程度和側支循環情況等。3、胸片、CT或MRI：上縱隔（右側占75%）腫塊，縱膈和氣管淋巴結腫大，胸水（右側多見）。4、放射性核素血管造影5、內鏡：纖支鏡、縱膈鏡6、細胞學或病理學檢查：手術活檢（鎖骨上淋巴結、剖胸探查），痰、氣管鏡沖刷物、胸水等細胞學檢查。

輔助檢查治療【一般處理】上腔靜脈阻塞一旦出現即可應用，同時抓緊時間做必要的檢查，以明確診斷。病人應臥床，取頭高腳低位及給氧，這樣可增加靜脈回流血量，減輕心臟輸出，降低靜脈壓，減輕顏面及上部軀體水腫，吸氧可緩解暫時性呼吸困難。限制鈉鹽攝入和液體攝入，以減少循環血量，能使水腫減輕。利尿劑的使用可以減輕阻塞所致的上部水腫，緩解癥狀，如腦水腫。常用速尿20~60mg，靜點入壺；20%甘露醇250ml，快速靜點，每日1次或3次；雙氫克尿塞和安體舒通可配合應用。但一般不鼓勵采取脫水以避免引起血栓形成。治療

【一般處理】鎮靜劑和止痛劑有助于減輕因呼吸困難和疼痛所引起的焦慮和不適。應用激素能抑制正常組織內的炎性反應從而減輕壓迫，可控制喉、腦水腫，預防和治療顱壓升高所導致的生命威脅。地塞米松5~20mg，口服，每日3次；或5-10mg，靜點入壺，每日1次或每日2次。強的松10~20mg，每日3次，口服。由于病人常處于高凝狀態，必要時可給一定的抗凝、抗栓治療，但多數病人并不需要。病人應通過下肢靜脈輸液，以避免加重癥狀及導致靜脈炎。治療

【抗凝治療】適用于非惡性病因所致的有血栓形成的情況，或者用于配合惡性病因的放療、化療，可以有助于緩解癥狀，但對腫瘤本身無效對于因靜脈導管所致血栓形成的上腔靜脈阻塞，單用抗凝治療，即可使阻塞消除另外，抗凝治療還可促進抗癌藥物向腫瘤組織的運動，提高抗癌效果治療

【放射治療】小細胞肺癌和惡性淋巴瘤以3000~3500cGy/3~4周為宜，肺鱗癌往往需給5000~6000cGy/5~6周方可達到較好的局部控制。同時適當用脫水劑。幾乎90%的病人放療3周內自覺癥狀可緩解。缺點在于放射治療的瘤灶不是體內唯一的瘤灶，或者照射不徹底，所以容易復發。應該注意，放療后可引起上腔靜脈水腫，可并發上腔靜脈穿孔和后縱隔纖維化，但這在臨床中較少見。治療

【化療】上腔靜脈綜合征繼發于小細胞肺癌、惡性淋巴瘤及生殖細胞瘤時，具有顯著的化療效果，有時可先作化學治療。其優點是避免放射治療開始時引起的暫時性水腫導致病情一過性加重。對于病變較廣泛，需要照射的范圍過大的病人也可先做化療。病史匯報

342馮和平男67歲1049347診斷：1、肺癌2、上腔靜脈綜合征。病員因”發現右肺占位5日，咳嗽、氣促伴頭暈1月“于2015年7月3日16:00入院。查體：T36.5°CP130分/次R22次/分BP123/89mmHg。病員顏面及頸部腫脹，呈紫紅色，球結膜輕度水腫，雙側頸靜脈怒張，桶狀胸，頸胸部及肚臍平面以上腹壁靜脈曲張，腹部稍膨隆，訴陣陣咳嗽，刺激性咳嗽，偶可咳少許白色泡沫痰，痰中帶少量血絲，反復出現咳嗽性暈厥，意識喪失，持續約1-2秒，每天發作約2-4次，伴有頭暈、頭痛，活動后心累、氣促。7月3日18:34行股靜脈穿刺置管術，給予脫水降壓、消炎、止咳、平喘及靜脈營養支持治療，同時配合放射治療，現患者已經放療50GY，頭頸部腫脹及心累、急促明顯緩解，但出現了白細胞及血小板下降，WPT:54x109/L,已暫停放療并給予升白細胞和血小板治療。1、氣體交換受損：與疾病有關2、焦慮、恐懼：與病期晚、呼吸困難有關3、皮膚粘膜受損：與顏面、頸部及皮膚出現腫脹及結膜充血有關4、低于機體需要量：與腹脹及限制限制水鹽攝入有關5：知識缺乏6、水、電解質紊亂的可能：與利尿及限制水鹽攝入有關7、跌倒墜床的危險：心、腦血供減少，出現意識障礙8、并發癥：血栓、肺部感染及放化療的副反應護理診斷

1、保持呼吸道暢通：給患者取半臥位，床頭抬高45°-50°，利于頭頸血液回流，膈肌下降，胸腔擴大，增加肺通氣量，減輕水腫及呼吸困難，同時給予持續低流量吸氧3L/min，劇烈咳嗽、呼吸緊迫、口唇發紺者立即給予高流量吸氧6-7L/min，以提高血氧飽和度，減輕腦缺氧，改善呼吸困難，清醒患者鼓勵深呼吸以糾正呼吸性酸中毒；重度缺氧者：監測血氣分析，以指導呼吸機各種參數的調整和酸堿紊亂的處理。護理措施護理措施2.心理護理：由于本組病例都是腫瘤晚期患者,病情發展迅速,臨床癥狀明顯,均有不同程度焦慮和恐懼,針對這種心理狀態,耐心的心理安撫是必要的。有焦慮癥狀的患者情緒不穩定,對他們提出的問題和要求盡快作出解釋和處理,并告知患者病情控制首先需要良好的心態,不良的情緒可加重病情,干擾自身抗病能力。把成功的例子介紹給有恐懼心理的患者,增強其戰勝疾病的自信心,幫助消除恐懼心理。護理措施

3、教會患者有效咳嗽，堅持翻身叩背，促進體位引流，咳嗽嚴重者遵醫囑給予鎮咳藥，對痰多不易咳出者可行超聲霧化吸入，使痰液稀釋、溶解利于咳出。4、準確記錄24小時出入量：注意患者面部腫脹程度及雙上肢皮膚淤血、水腫和胸部淺表靜脈曲張情況，了解上腔靜脈壓力變化，水腫嚴重者給予利尿劑和激素，可迅速緩解體液潴留所致癥狀。醫囑查對制度護理措施精細化5、按時檢查皮膚完好狀況，班班交接，保持床鋪平整清潔，必要時床上加海綿墊，協助患者定時翻身叩背，注意保暖，溫水擦浴，勤換內衣，減輕局部皮膚壓迫，防止褥瘡發生。由于svcs患者上半身水腫，血液循環障礙，皮膚彈性降低，容易引起皮膚感染，應禁用熱水袋。6、嚴格限制補液量，控制輸液速度，選用下肢靜脈為穿刺部位。讓液體由下腔靜脈回流到右心房，血液無受阻，臨床上采用股靜脈穿刺置管禁用上肢輸液及頸外靜脈、鎖骨下靜脈穿刺插管輸液，以免增加上肢靜脈血容量而加重壓迫癥狀。護理措施7、減輕疼痛：指導患者取舒適體位，深呼吸、松弛鍛煉、轉移和分散患者注意力，引導其想象思維，同時有節奏地在疼痛部位作環形按摩，遵醫囑適當給予鎮痛劑。8、預防感染：放化療后，患者機體免疫力下降，加上縱膈壓迫致引流不暢，患者極易發生以肺部感染為主的繼發感染。因此，需加強對口腔、皮膚、肛周等皮膚黏膜的護理。護理措施9、預防血栓：臥床時應在床上適當活動肢體，病情緩解后盡早下床活動，也可以給予小劑量阿司匹林預防血栓形成，如有血栓存在，可根據醫囑應用抗凝劑及纖溶藥物。10、測量血壓：以左上肢為準：必要時兩側對照測量，因上腔靜脈回流受損，靜脈壓增高，使右肢動脈壓增高，右上肢血壓隨之增高。故不宜選用右上肢測量血壓。護理措施

11、病情觀察：嚴密觀察病情變化

，注意體溫、脈搏、呼吸血壓變化及有無缺氧征

，觀察顏面、頸部及上肢腫脹消退情況準確記錄尿量。加強輸液巡視

,嚴格控制輸液速度

,一般以

30～40滴

/min為宜

,特殊藥物除外

,避免因液體輸入過快而加重心肺負擔。同時應定期復查血生化

,以維持水、電解質及酸堿平衡。護理措施11、病情觀察：靜脈化療時要密切觀察穿刺點及周圍皮膚情況,確保針頭在血管內,注意穿刺點周圍有無紅腫、疼痛,防止藥物外滲致局部組織壞死,增加患者痛苦,失去治療信心。護理措施11、病情觀察觀：觀察咳嗽程度，避免發生昏厥：SVCS患者劇烈咳嗽時胸腔內壓力異常增高,主動脈壓、肺動脈壓亦增高，脈壓降低。同時右心搏壓也增高，靜脈回流障礙，右心排血量降低，左心搏出量亦減少，腦供血不足而發生昏厥。護理措施11、病情觀察觀：

觀察體溫變化，

對發熱患者，在醫師指導下聯合應用抗生素。囑其多飲水，予溫水擦浴、冰敷或按醫囑行藥物降溫。

護理措施12、飲食護理根據患者的口味,給予高蛋白、高熱量、富維生素、低鹽、高鉀易消化食物,如牛奶、豆制品、魚、瘦肉及新鮮蔬菜、水果等,忌食辛辣刺激性食物。注意色、香、味俱全,以促進食欲。同時少食多餐,以補充機體能量消耗并根據尿量、心功能情況