2022-2023年度國家助學金申請信息表[復制]各位親愛的同學們，請秉承誠信原則，如實填寫下面的各項信息，一經發現弄虛作假，則取消申請資格，并列入黑名單。請您務必認真填寫！1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.請輸入您的手機號碼：[填空題]*_________________________________4.年級[單選題]*○高一○高二○高三5.班別[填空題]*只填班別數字，如1班，則填1_________________________________6.班主任姓名[填空題]*_________________________________7.班主任聯系電話[填空題]*_________________________________8.籍貫[填空題]*填寫至縣市區：如廣東省陽春市_________________________________9.戶口性質[單選題]*○城鎮○農村10.民族[填空題]*_________________________________11.政治面貌[單選題]*○團員○非團員12.學籍號[填空題]*請按實際情況填寫；一般情況下為G+身份證號碼。如：________________________________13.身份證號碼[填空題]*_________________________________14.是否有戶名為學生本人的建設銀行卡。[單選題]*若本人沒有建設銀行卡，則按要求提供相關資料，由學校統一辦理國家助學金專用資助卡。

1、學生身份證復印件1份：在中間空白處，家長用黑色簽字筆寫上簽名+寫上同意開戶+學生簽名+學生/家長手機號碼。

如：張三同意開戶，張五手機號碼：13xxxxxxxxxx

2、戶口本復印件（戶口本主頁+家長頁+學生本人頁）：1份，家長頁需與第1點中簽名的家長一致。

3、家長身份證復印件：1份，需與第1點簽名的家長一致。

4、出生證復印件1份：出生證上父或母的一方需與第1點簽名的家長一致。○有○沒有15.本人建設銀行卡卡號（請務必認真核對填寫）[填空題]*_________________________________依賴于第14題第1個選項16.戶口所在地[填空題]*按身份證上的地址填寫。如：廣東省陽春市春城七星村委會那魁村50號_________________________________17.現家庭住址[填空題]*填寫現在居住的詳細家庭地址。填寫至具體的門牌號。_________________________________18.家庭人口總數（只計算直系親屬），后面題目中所涉及到的關系填寫：父親、母親、爺爺、奶奶、弟弟、妹妹、哥哥、姐姐等直系親屬稱謂[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1019.家庭成員1姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第2;3;4;5;6;7;8;9;10個選項20.家庭成員2姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第3;4;5;6;7;8;9;10個選項21.家庭成員3姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第4;5;6;7;8;9;10個選項22.家庭成員4姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第5;6;7;8;9;10個選項23.家庭成員5姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第6;7;8;9;10個選項24.家庭成員6姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第7;8;9;10個選項25.家庭成員7姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第8;9;10個選項26.家庭成員8姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第9;10個選項27.家庭成員9姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關系：____________

工作或學習單位：____________[填空題]*依賴于第18題第10個選項28.家庭在學人數[填空題]*_________________________________29.贍養人數[填空題]*_________________________________30.家庭成員失業人數[填空題]*_________________________________31.家庭年總收入（元）[填空題]*_________________________________32.家庭人均年收入（元）[填空題]*_________________________________33.家庭困難類別[單選題]*○建檔立卡貧困戶成員○特困供養人員○低保家庭成員○特困職工子女○低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員○孤兒○父母不能履行撫養義務的兒童○父母一方撫養○享受國家定期撫恤補助的優撫對象子女○因公犧牲警察子女34.本人是否殘疾[單選題]*○是○否35.學生本人是否患重大疾病[單選題]*○是○否36.學生何時在何醫院診斷出患何種重大疾病，現是否治愈[填空題]*如：張三在2019年8月在陽春市人民醫院診斷出患心肌炎，現未治愈_________________________________依賴于第35題第1個選項37.家庭收入主要來源[單選題]*○1.工資、獎金、津貼、補貼和其他勞動收入○2.離退休金、基本養老金、基本生活費、失業保險金○3.繼承、接受贈予、出租或出售家庭財產獲得的收入○4.存款及利息，有價證券及紅利、股票、博彩等收入○5.經商、辦廠以及從事種植業、養殖業、加工業扣除必要成本后的收入○6.贍養費、撫(扶)養費○7.自謀職業收入○8.其他應當計入家庭的收入38.家庭近一年是否遭遇突發事件[單選題]*○家庭遭受自然災害○家庭遭受突發意外事件○家庭欠債○否39.家庭遭遇突發事件詳情[填空題]*請描述事件具體時間，具體內容，造成經濟損失金額等

如欠債的，請寫清楚什么時候因何種原因欠何人債務，欠債總金額多少。______________________________