第八章外科感染病人的護理外科感染(surgicalinfection)需要外科治療的感染創傷、手術、燒傷、器械檢查、靜脈置管等并發癥的感染特點1.多數為混合感染2.局部癥狀和體征明顯。3.導致化膿、壞死等影響局部功能4.常與損傷、手術創傷和有創性檢查有關5.常需手術治療或換藥處理按致病菌種類分類

非特異性感染（化膿性感染、一般性感染）病理變化、臨床表現及防治方法相同一菌多病、多菌一病特異性感染由一些特殊的病菌、真菌等引起的感染一菌一病

按病變進程分類急性感染病程＜3周以內。慢性感染病程持續＞2個月。亞急性感染病程介于3周～2個月3種結局相互作用表現局限化抵抗力＞細菌致病力吸收、消散或形成膿腫轉為慢性抵抗力=細菌致病力慢性潰瘍、竇道、瘺管等感染擴散抵抗力＜細菌致病力膿毒癥或菌血癥轉歸第一節化膿性感染病人的護理【護理評估】（一）健康史皮膚、粘膜或臟器組織屏障功能受損局部組織的缺血或瘀血管腔性器官阻塞其它休克、糖尿病、某些血液病，營養不良，長期使用糖皮質激素或癌癥病人化療、放療（二）身體狀況1．局部表現（1）紅、腫、熱、痛，功能障礙；觸及波動感。（2）慢性感染可有潰瘍、竇道2．全身表現（1）輕者：可無全身癥狀（2）較重者：全身中毒癥狀（3）病程較長：消瘦、貧血、浮腫（4）嚴重感染：感染性休克、MODS（三）實驗室及其他檢查1．血常規WBC↑、N↑★2．細菌培養及藥敏試驗

分泌物、膿液、血、尿或痰3．影像學檢查超聲波、X線、CT、MRI等表8-1-1化膿性感染常見致病菌及臨床特點病菌寄居部位臨床特點金黃色葡萄球菌常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體可引起癤、癰、膿腫、骨髓炎和傷口感染，感染發生時易局限，膿液稠厚，呈黃色，不臭。也可引起全身化膿性感染化膿性鏈球菌大多寄生在口、鼻、咽部可引起急性蜂窩織炎、淋巴管炎等軟組織感染，感染容易擴散，也可引起全身化膿性感染。感染時膿液稀薄、量大、呈淡紅色大腸桿菌寄居在腸道內此菌常與其他厭氧菌混合感染，故膿液稠厚，常為灰白色，有惡臭或糞臭綠膿桿菌常存在于腸腔內常引起大面積燒傷的創面感染，可引起膿毒癥。膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭味。此菌對大多數抗菌藥物不敏感厭氧菌常存在于口腔與腸腔內多與其他需氧菌一起形成混合感染，是一般外科感染、尤其是腹腔感染的重要致病菌。膿液惡臭，有產氣性（四）治療與效果原則：消除病因清除膿液提高抵抗力促進組織修復（1）輕度感染外敷藥物，理療等必要時應用有效抗生素。膿腫形成，則應手術切開引流。（2）嚴重感染或發生全身化膿性感染時，積極處理感染病灶加強抗感染治療，全身支持療法和對癥處理。（五）心理狀態憂慮、壓抑、被動依賴，焦慮、恐慌或懼怕死亡。【護理診斷及合作性問題】1、焦慮與感染后的痛苦及對預后的擔憂有關2、體溫過高與感染有關3、疼痛與炎癥刺激有關4、營養失調：低于機體需要量與營養攝入不足及高代謝狀態有關5、潛在并發癥：水、電解質和酸堿平衡失調，膿毒癥，感染性休克，失用綜合征

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【護理措施】

1、心理護理2、觀察病情3、對癥處理

4、局部療法的護理（1）患部抬高與制動（2）藥物外敷（3）物理療法（4）膿腫切開引流的護理5、維持營養與體液平衡6、加強生活護理與基礎護理7、遵醫囑合理、正確地使用抗生素

輕癥感染：口服或肌注重癥感染：分次、分別靜脈給藥★

8健康指導加強個人衛生和環境衛生做好勞動防護，如有損傷、感染及時治療提高抵抗力醫院內無菌操作原則淺表軟組織常見化膿性感染病人的護理癤癰急性蜂窩織炎丹毒急性淋巴管炎和淋巴結炎膿腫甲溝炎和指頭炎（一）癤定義：單個毛囊及附屬皮脂腺的急性化膿性感染致病菌：金葡菌好發部位：毛囊皮脂腺豐富部位：頭、頸、面、頸、背、腋、會陰、小腿臨床表現：紅、腫、痛小結腫大錐形隆起中央黃白色膿點破潰愈合

危險三角：化膿性海綿竇炎癤病：身體不同部位同時發生或反復發生治療：炎性結節期：熱敷、理療、外敷有膿頭時：頂部點涂碘伏有波動時：切開引流（二）癰定義：多個相鄰毛囊及所屬皮脂腺和汗腺的急性化膿性感染致病菌：金葡菌好發部位：頸項、背部等臨床表現：

局部（1）一片隆起的暗紅色的浸潤區，質地堅韌，邊界不清，（2）后期中央有多個膿栓，破潰后病灶呈蜂窩狀全身癥狀明顯處理原則：1、全身支持治療＋抗生素2、局部治療：同癤切排引流（十字或雙十字）（三）急性蜂窩織炎定義：皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結締組織的急性彌漫性化膿性感染致病菌：溶血性鏈球菌、金葡菌臨床表現：表淺：暗紅、腫、劇痛，邊界不清，中央部位壞死，深部：水腫和深壓痛，全身癥狀明顯口底、頜下、頸部：喉頭水腫，壓迫氣管→呼困、窒息處理：

頜下、口底部蜂窩織炎，應及早切開減壓丹毒(erysipelas)定義：皮內網狀淋巴管及皮膚的急性炎癥。致病菌：乙型溶血性鏈球菌。好發部位：于下肢和面部特點：1、不化膿2、有傳染性3、境界清楚4、易復發臨床表現局部鮮紅色斑

境界清楚壓之褪色灼痛感表面可伴有大、小水皰全身：寒顫、高熱等全身中毒癥狀護理注意事項（1）注意隔離，（2）病人的換藥用具，用畢用0.2%過氧乙酸溶液浸泡30分鐘后，再清洗消毒（3）換下的敷料進行焚燒處理致病菌→破損皮膚、粘膜其他感染病灶→淋巴管→淋巴結（五）急性淋巴管炎和淋巴結炎淋巴管炎淋巴結炎淺層淋巴管炎：“紅線”征，有壓痛；深層淋巴管炎，無紅線，但局部腫脹，有條形壓痛區；急性淋巴結炎，局部淋巴結腫大（六）膿腫致病菌：金黃色葡萄球菌淺表膿腫：波動感深部膿腫：局部穿刺可抽出膿液膿腫形成后及時切開引流，加強換藥護理（七）甲溝炎(paronychia)甲溝及其周圍組織的化膿性感染局部皮膚破損（擦傷、“肉刺”等）表現：甲溝局部紅、腫、熱、痛。處理：有膿液時，在甲溝處作切開引流形成甲下膿腫者，可行拔甲術。（八）膿性指頭炎(felon)手指末節掌面的皮下組織化膿性感染。多由刺傷引起，致病菌：金黃色葡萄球菌。三、全身外科感染病人的護理全身性感染：致病菌侵入人體血液循環，并在體內生長繁殖或產生毒素而引起的嚴重的全身性感染或中毒癥狀臨床特點：全身中毒癥狀：寒戰、高熱、脈快肝、脾可腫大，嚴重者出現黃疸、皮下瘀斑。感染性休克及MODS。WBC↑，N↑，核左移，出現中毒顆粒。治療原則：控制感染對癥處理全身支持療法護理措施密切觀察病情變化血液細菌或霉菌培養（使用抗生素前；寒戰高熱時？）注意有無并發癥的發生。協助醫生處理原發病灶增強病人抵抗力：對病情嚴重病人應少量多次輸新鮮血液，必要時給予血漿清蛋白。第二節厭氧芽胞梭菌感染病人的護理一、破傷風病人的護理破傷風梭菌革蘭染色陽性廣泛存在其菌體易被消滅，但芽胞的抵抗力很強，能耐煮沸40～60分鐘。傷口：特別是傷口缺氧外毒素痙攣毒素溶血毒素局部組織壞死心肌損害全身橫紋肌的持續性收縮或陣發性痙攣【護理評估】（一）健康史1．外傷史及傷口情況：傷口形狀、引流是否通暢有無合并感染等2．新生兒接生史新生兒破傷風常在斷臍帶后7日左右發病，俗稱“七日風”。

（二）身體狀況1、潛伏期：

6～10日，平均7日，最短的少于24小時，最長可達數月或數年

潛伏期越短，癥狀越嚴重，病死率越高。2、前驅期癥狀不典型病人有乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張和酸脹、煩躁不安等。一般持續12～24小時。3．發作期

表現為肌肉強直性收縮，陣發性痙攣咀嚼不便，張口困難牙關緊閉“苦笑面容”頸項強直“角弓反張”半握拳、屈肘、伸膝呼吸困難、窒息咀嚼肌面部表情肌頸項肌背腹肌四肢肌群膈肌、肋間肌任何輕微的刺激均可誘發強烈陣發性痙攣發病期間，可能發生意外損傷(墜床、舌咬傷、肌肉斷裂、骨折等)（三）實驗室及其他檢查1．傷口滲出物涂片檢查發現破傷風梭菌。2．血生化測定電解質，血氣分析等。3．X線檢查合并肺部感染者4．血常規合并肺部感染者，可見白細胞計數增多，中性粒細胞比例增高。（五）治療要點清除毒素來源：徹底清創中和游離毒素：TAT控制和解除痙攣：鎮靜、防抽搐保持呼吸道通暢和防治并發癥等（六）心理狀態恐懼感、瀕死感孤獨感、無助感、悲傷感★【護理診斷及合作性問題】1．恐懼與反復抽搐引起痛苦、病情危重、擔憂疾病預后有關2．不舒適：疼痛與肌肉強直性收縮或痙攣有關。3．營養失調：低于機體需要量與痙攣性消耗和咀嚼與吞咽障礙致不能進食有關。4．有窒息的危險與喉頭、呼吸肌持續痙攣及氣道堵塞有關5．有受傷的危險與陣發性肌痙攣有關6、有傳播感染的危險與消毒隔離制度執行不嚴有關7、潛在并發癥水、電解質和酸堿平衡紊亂，肺部感染，心力衰竭等。

★【護理措施】1、一般護理（1）單人隔離病室，室內遮光，室內溫度15～20℃，濕度約60%（2）盡量減少外界刺激，醫護人員要說話低聲、走路輕巧；（3）治療及護理操作應盡量集中進行，必要時操作前30分鐘使用鎮靜劑；（4）謝絕探視，避免干擾病人。2、專人護理：注意觀察病情3．嚴格執行消毒隔離制度：（1）穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套（2）身體有傷口時，不能進入病室工作；（3）治療或換藥用器械及敷料均須專用

用后器械：浸泡→清洗→滅菌。

傷口敷料：應焚毀室內用品：應進行消毒處理，嚴防交互感染。4、傷口護理（1）傷口未愈者，協助醫師清創，敞開傷口，同時用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷（2）傷口已愈合者，不必特殊處理。5、維持體液和營養平衡6、中和游離毒素7、控制痙攣

鎮靜、解痙藥物（1）病情較輕者：一般鎮靜劑（2）病情較重者：冬眠合劑1號（異丙嗪+氯丙嗪+哌替啶）8、應用抗生素9、心理護理10、防止并發癥★【健康教育】1、做好對破傷風知識的宣傳2、告知病人家屬保持安靜、教會消毒隔離方法3、人工免疫自動免疫被動免疫：TAT1500IU兒童與成人劑量相同過敏試驗脫敏注射①污染明顯的傷口②小而深的刺傷③嚴重的或復雜的開放性損傷④超過12小時未能及時清創或處理不當的傷口⑤某些陳舊性創傷施行有關手術前等須劑量加倍二、氣性壞疽病人的護理梭狀芽胞桿菌傷口缺氧環境嚴重水腫、氣腫及廣泛壞