骨與關(guān)節(jié)損傷康復(fù)

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科張長杰骨折與脫位運(yùn)動創(chuàng)傷軟組織損傷骨折

治療原則過去：

復(fù)位、固定、功能鍛煉現(xiàn)在：

復(fù)位、固定、康復(fù)治療為什么骨折病人要進(jìn)行康復(fù)治療？促進(jìn)腫脹消退減輕疼痛防止肌肉萎縮促進(jìn)骨折愈合防止關(guān)節(jié)粘連防止廢用綜合征不良后果？關(guān)節(jié)活動受限肌肉萎縮，肌力減退步態(tài)異常ADL差女，10歲，左股骨頭骨折郭××，女，38歲，左脛骨臺骨折術(shù)后

內(nèi)固定術(shù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科要處理的問題疼痛腫脹瘀斑功能障礙

康復(fù)評定關(guān)節(jié)活動度（ROM）肌力長度、周徑步態(tài)分析ADL肌電圖

早期康復(fù)持續(xù)關(guān)節(jié)被動運(yùn)動（CPM）骨折部位上下關(guān)節(jié)抬高患肢健肢與軀干物理因子（理療）

物理因子（

理療）止痛：TENS

消炎、消腫:超短波、磁療、冷療防止肌萎縮：低中頻電療減少粘連，↓疤痕：超聲波促骨折愈合：紫外線、超聲波注意內(nèi)植物禁忌證腫脹原因：外傷反應(yīng)、感染、循環(huán)障礙（重力，壓迫，活動減少）評價(jià)：輕度（可以看出）；中度（介于輕重之間）；重度（皮膚緊張發(fā)亮，出現(xiàn)張力性水泡）處理：1、抬高患肢

2、踝泵

3、超短波

4、冷敷

5、熱療

后期康復(fù)1、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍①主動運(yùn)動②助力運(yùn)動③被動運(yùn)動防新的損傷和骨化性肌炎④關(guān)節(jié)牽引⑤關(guān)節(jié)松動術(shù)⑥系列夾板，石膏托，彈性支架物理因子（理療）

溫?zé)岑煼ǎ龠M(jìn)血液循環(huán)：蠟療，紅外線，短波，濕熱敷軟化疤痕：超聲波、碘離子導(dǎo)入鈣質(zhì)沉著，鎮(zhèn)痛：紫外線2.恢復(fù)肌力0～1級2級3級4級

ADL進(jìn)食穿衣修飾個(gè)人衛(wèi)生洗澡

外固定術(shù)

外固定支架，石膏夾板，小夾板，熱塑板材

早期康復(fù)傷肢未被固定關(guān)節(jié)被固定關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮累及關(guān)節(jié)面的骨折，2～3w后健肢與軀干理療

物理因子（理療）消炎、消腫→止痛:超短波、磁療、冷療防止肌萎縮：低中頻電療減少粘連，↓疤痕：超聲波促骨折愈合：紫外線、超聲波

后期康復(fù)1、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍①主動運(yùn)動②助力運(yùn)動③被動運(yùn)動防新的損傷和骨化性肌炎④關(guān)節(jié)牽引⑤夾板，石膏托，彈性支架

理療

溫?zé)岑煼ǎ龠M(jìn)血液循環(huán)：蠟療，紅外線，短波，濕熱敷軟化疤痕：超聲波、碘離子導(dǎo)入鈣質(zhì)沉著，鎮(zhèn)痛：紫外線恢復(fù)肌力0～1級2級3級4級ADL行走進(jìn)食穿衣修飾個(gè)人衛(wèi)生洗澡外固定需注意的事情骨筋膜室綜合征未作處理或簡單處理疼痛壓痛局部腫脹瘀斑功能障礙畸形反常活動骨擦音骨擦感理療

消炎、消腫→止痛:超短波、磁療、冷療防止肌萎縮：低中頻電療減少粘連，↓疤痕：超聲波促骨折愈合：紫外線、超聲波骨折鄰近關(guān)節(jié)不動骨折上下（遠(yuǎn)）關(guān)節(jié)肌肉的等長收縮健肢與軀干下床、負(fù)重行走的問題

骨折臨床愈合時(shí)間

上肢：1～2（3）月特殊：掌、指骨1月下肢：2～3月

特殊：股骨頸：6月踝部、跖骨1～1.5月

影響骨折愈合的因素年齡血液供應(yīng)感染軟組織損傷的程度軟組織嵌入治療方法健康狀況

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.壓2.摸3.X線片4.舉、行臨床愈合完全負(fù)重未臨床愈合借助拐杖部分負(fù)重負(fù)重25%負(fù)重50%負(fù)重75%負(fù)重100%負(fù)重25%負(fù)重50%負(fù)重75%負(fù)重100%

常見骨折

肘部骨折肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后康復(fù)治療目標(biāo)手術(shù)目標(biāo)關(guān)節(jié)面的復(fù)位（提攜角，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性康復(fù)治療目標(biāo)關(guān)節(jié)活動度(肩肘關(guān)節(jié)活動度和提攜角）關(guān)節(jié)附近肌肉肌力保持病人基本生活自理運(yùn)動正常功能屈130°90°伸0°~-5°滯后20-30°旋前90°50°旋后90°50°骨折恢復(fù)預(yù)期時(shí)間8到12周當(dāng)開放骨折或行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，骨折愈合時(shí)間將延遲康復(fù)需介入時(shí)間12到24周血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期切開復(fù)位內(nèi)固定提供應(yīng)力遮擋骨折一期愈合適用于關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)面外骨折復(fù)位后不穩(wěn)定者如植入物固定在尺神經(jīng)溝處需做尺神經(jīng)移位術(shù)骨折后特殊問題關(guān)節(jié)活動度的喪失復(fù)位不全骨化性肌炎（早期prom？）疤痕年齡老年人易關(guān)節(jié)僵直關(guān)節(jié)炎使得內(nèi)固定牢度降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎愈合不良異常成角易損傷神經(jīng)關(guān)節(jié)脫位或韌帶損傷肱骨滑車骨折易脫位常合并韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷開放骨折軟組織需更久恢復(fù)康復(fù)治療更久尺骨鷹嘴骨切割后延遲或不愈合張力帶或螺釘內(nèi)固定張力帶提供壓應(yīng)力避免單獨(dú)螺釘內(nèi)固定

術(shù)后不同時(shí)期的康復(fù)兩周內(nèi)注意疼痛，腫脹，感覺異常，手指活動術(shù)后4天仍腫脹需取下夾板防止骨筋膜室綜合征避免負(fù)重手指和掌指關(guān)節(jié)主動活動肩部鐘擺運(yùn)動，避免肩內(nèi)外旋手指的屈伸外展內(nèi)收肌力練習(xí)上肢懸吊健側(cè)手負(fù)責(zé)日常生活避免PROM以防止骨化性肌炎Bonehealing骨膜和韌帶替代骨性穩(wěn)定性清創(chuàng)術(shù)，血腫和炎癥吸收無骨痂2～3周石膏夾板固定/克氏針固定如穩(wěn)定骨折，肘關(guān)節(jié)可耐受主動rom（2～3周）如復(fù)位骨折，肘后保護(hù)下練習(xí)大于90°屈肘避免肩膀與前臂旋轉(zhuǎn)伸型的髁上骨折需絕對制動切開復(fù)位內(nèi)固定增加主動ROM避免關(guān)節(jié)僵直避免被動ROM以防止骨化性肌炎4～6周檢查肘關(guān)節(jié)rom和關(guān)節(jié)僵硬程度前臂的等長運(yùn)動，肩部鐘擺運(yùn)動避免肩內(nèi)外旋增加抓握肌力練習(xí)指導(dǎo)患者回家后繼續(xù)鍛煉避免負(fù)重避免被動ROM以防止骨化性肌炎Bonehealing骨痂形成增加骨性穩(wěn)定薄層骨形成骨痂連接明顯8～12周檢查肘關(guān)節(jié)rom和關(guān)節(jié)僵硬程度開始部分負(fù)重，3個(gè)月后可全部負(fù)重PROM結(jié)合AROMPROM引起骨化性肌炎的可能性減小關(guān)節(jié)僵硬可增加熱療ADL功能性鍛煉當(dāng)X-ray顯示骨折愈合，去除支具Bonehealing骨性穩(wěn)定編織骨形成骨折線逐漸消失骨折后遺留問題無論關(guān)節(jié)面或非關(guān)節(jié)面骨折，ROM的喪失都是常見的。原因有關(guān)節(jié)囊攣縮和骨化性肌炎等伸直受限較屈曲受限更容易被忽略關(guān)節(jié)囊攣縮和骨化性肌炎都需要再次手術(shù)松解切除。骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手術(shù)關(guān)節(jié)活動受限后往往很難再達(dá)到良好ROM術(shù)后適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療是防止以上問題的最好辦法

肘屈伸都有障礙ADL受到明顯影響重點(diǎn)訓(xùn)練屈曲黃××，女，30歲，左髁上骨折唐××，男，38歲2009.7.15受傷9.15強(qiáng)力屈伸，20次，2010.1.5住院手術(shù)

小結(jié)握拳，屈伸手指理療固定一般為4～6w股骨髁上骨折涉及股骨遠(yuǎn)端，這個(gè)區(qū)域包括股骨遠(yuǎn)端8～15cm骨折分型

AO骨折分型損傷機(jī)制

年輕人

多為高能量暴力引起，例如車禍，通常伴隨其他損傷老年人

通常是低能量外傷引起，少伴隨其他損傷常見的伴隨損傷(1)

軟組織損傷血管損傷１/３神經(jīng)損傷１％膝韌帶損傷２０％半月板損傷、軟骨骨折８～１２％治療目標(biāo)

手術(shù)治療恢復(fù)股骨長度、對線糾正旋轉(zhuǎn)移位重建關(guān)節(jié)面：關(guān)節(jié)面臺階小于1mmto2mm

有效固定:骨折端有效穩(wěn)定康復(fù)目標(biāo)ROMRangeofmotionofknee肌力提高和恢復(fù)以下肌肉力量運(yùn)動正常功能屈0-130°/140°110°伸0-5°0°股四頭肌肉（quadriceps）腘繩肌(hamstrings)大收肌Adductormagnus腓腸肌Gastrocnemius功能目標(biāo)正常步態(tài)，達(dá)到適當(dāng)?shù)淖斯怯虾涂祻?fù)的預(yù)計(jì)時(shí)間

骨折愈合預(yù)期：12～16周康復(fù)預(yù)期：15～20周治療：需注意事項(xiàng)1、體格檢查：腫脹、疼痛、感染等2、危險(xiǎn)因素：骨筋膜間室綜合征、靜脈血栓3、X-Ray:4、負(fù)重：NWBforthreemonths5，關(guān)節(jié)活動度：6、肌力:7、功能活動:8、步態(tài)：好腳上天堂，壞腳下地獄康復(fù)治療及其分期1周

Rom:膝、踝、髖溫柔的主動ROM練習(xí)如果內(nèi)固定不堅(jiān)強(qiáng)，避免PROM

鼓勵患者膝關(guān)節(jié)全伸和屈曲60°到90°

依從性差的患者，支具保護(hù)肌力

無肌力訓(xùn)練，防止肌肉牽拉骨折片引起骨折端位移功能活動指導(dǎo)患者在助行器下站立，轉(zhuǎn)移，NWB

患者先穿患側(cè)褲子，后健側(cè)褲子，避免對骨折端產(chǎn)生應(yīng)力步態(tài)患者在助行器下兩點(diǎn)步態(tài)上下樓梯2周Rom:髖膝踝繼續(xù)主動ROM

如果內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，踝關(guān)節(jié)主動助力ROM。避免關(guān)節(jié)僵硬及活動功能受限鼓勵患者膝關(guān)節(jié)全伸和屈曲60到90度肌力

臀肌\髖部肌的等長收縮練習(xí)如果患者仰臥，完全伸直膝，可以等長伸，這樣可以避免肌肉對骨折片的牽拉以引起骨折位移直腿抬高以增強(qiáng)股四頭肌力量。功能活動指導(dǎo)患者在助行器下站立，轉(zhuǎn)移，不負(fù)重患者先穿患側(cè)褲子，后健側(cè)褲子，避免對骨折端產(chǎn)生應(yīng)力步態(tài)患者在助行器下兩點(diǎn)步態(tài)上下樓梯4至8周Rom:膝繼續(xù)主動ROM。完全伸直和屈曲60到90度,>90度如果骨折穩(wěn)定,膝關(guān)節(jié)輕柔的主動助力ROM

繼續(xù)髖，踝全范圍ROM練習(xí)鼓勵患者膝關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲60到90度踩凳練習(xí)肌力四頭肌、腘繩肌等長,踝和臀等長

8至12周Rom:膝關(guān)節(jié)主動ROM和主動助力ROM,>90度，

如果膝關(guān)節(jié)有任何的僵硬，輕柔的被動ROM

水療法有助于促進(jìn)ROM訓(xùn)練肌力患者應(yīng)該繼續(xù)等長提高四頭肌和腘繩肌

等張肌力訓(xùn)練允許開始反復(fù)等張性練習(xí)來增加力量和ROM12～16周Rom:骨折端穩(wěn)定，如果膝關(guān)節(jié)僵硬，可被動ROM

主動助力ROM指導(dǎo)患者可耐受疼痛訓(xùn)練，全ROM

水療法可以幫助ROM訓(xùn)練肌力患者應(yīng)該繼續(xù)等長肌力練習(xí)，提高四頭肌和腘繩肌，腓腸肌等長,等張肌力訓(xùn)練繼續(xù)

PRE和等速肌力開始，全ROM肌力訓(xùn)練功能活動患者用助行器下可負(fù)重轉(zhuǎn)移。步態(tài)指導(dǎo)患者可耐受負(fù)重行走，有足趾落地部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重,助行器可逐步由拐杖手杖無小結(jié)①踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動②股四頭肌肌力練習(xí)③髕骨被動活動④理療⑤膝關(guān)節(jié)活動⑥負(fù)重，行走治療原則1促進(jìn)骨折愈合，保持骨折良好對線對位2恢復(fù)和增強(qiáng)肢體的固有生理功能3康復(fù)治療早開始，從復(fù)位固定后4專業(yè)人員指導(dǎo)下，患者主動參與5主動運(yùn)動為主，被動運(yùn)動為輔軟組織損傷康復(fù)原則遵循RICE原則：休息（Rest）冰敷（Ice）加壓（Compression）抬高患肢（Elevation）

膝交叉韌帶重建

術(shù)后康復(fù)女，53歲，ACL重建，前交叉韌帶的解剖特點(diǎn)

起脛骨隆突的前內(nèi)方

止股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方作用

對抗脛骨前移86%

關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體

防止膝過伸和過度旋轉(zhuǎn)生物特點(diǎn)兩束纖維前內(nèi)支后外支伸膝時(shí)前內(nèi)支相對松弛，而后外支相對緊張。屈膝90度時(shí)兩束交合在一起。接近屈膝90度時(shí)，前內(nèi)支越來越緊張，而后外支逐漸松弛。在伸膝過程中始終有一定比例的韌帶纖維束保持緊張阻擋韌帶前移。血液供應(yīng)膝中動脈的供應(yīng)韌帶骨附著處髕下脂肪墊膝外和膝下動脈關(guān)節(jié)滑液提供的營養(yǎng)

神經(jīng)支配主要由脛神經(jīng)的一部分降末支支配。本體感覺

感受器1-2%股骨和脛骨韌帶附著韌帶長度和張力感受器中樞關(guān)節(jié)位置運(yùn)動、組織形變的信息反射性神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制脊髓反射、認(rèn)知計(jì)劃、腦干平衡

對運(yùn)動進(jìn)行快速調(diào)節(jié)來正確判斷肢體的空間位置保持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩f(xié)調(diào)拮抗肌和協(xié)同肌的舒縮，使運(yùn)動對環(huán)境的改變產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。替代材料移植的替代材料自體韌帶帶骨髕韌帶、半腱肌半膜肌異體韌帶跟腱、髕韌帶假體材料人工韌帶、韌帶增強(qiáng)裝置在血管化和塑形期中起保護(hù)作用強(qiáng)度：帶骨髕韌帶強(qiáng)度高于前交叉韌帶，單股半腱肌肌腱只有前交叉韌帶的75%，四股半腱肌肌腱彈性模量與前交叉韌帶相似強(qiáng)度為前交叉韌帶的250%-300%。固定移植物與骨組織的愈合有兩種基本形式一種是軟組織和骨的愈合一種是骨與骨的愈合在移植物與骨組織的愈合前其強(qiáng)度主要與固定有關(guān)，固定的牢固程度與不同的固定方法、移植物的質(zhì)量、在骨隧道中的擠壓力、螺絲釘和骨組織的接觸面積以及外力的方向有關(guān)。骨-髕韌帶-骨采用界面螺釘進(jìn)行固定四股半腱肌肌腱縫線鋼板進(jìn)行固定

效果相似移植韌帶移植物的韌帶化（ligmentization）炎癥反應(yīng)、血運(yùn)重建、纖維化、重塑強(qiáng)度變化：強(qiáng)弱逐漸增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)活動雖然有利于重建韌帶的重塑，但是移植物受到的應(yīng)力一旦超過其當(dāng)時(shí)能承受應(yīng)力的極限，就有可能發(fā)生斷裂或松弛。功能訓(xùn)練的計(jì)劃和進(jìn)展速度手術(shù)方法、移植物的強(qiáng)度、固定可靠度對于創(chuàng)傷小、移植物強(qiáng)健的重建術(shù)后的運(yùn)動和載重進(jìn)程可以加快。早期運(yùn)動使愈合的韌帶的疤痕較強(qiáng)壯、排列較好，可能牽張和傷害修補(bǔ)的組織。保護(hù)愈合的組織----以固定或限制活動避免孿縮或萎縮----有控制的活動

康復(fù)進(jìn)程三個(gè)階段最大保護(hù)期術(shù)后0-6周重點(diǎn)是重獲關(guān)節(jié)活動度，肌肉收縮練習(xí)與早期負(fù)重中度保護(hù)期

術(shù)后6-12周以提高肌力，恢復(fù)日常生活為重點(diǎn)恢復(fù)期

術(shù)后12-20周逐漸恢復(fù)運(yùn)動術(shù)后成功康復(fù)的關(guān)鍵功能訓(xùn)練移植韌帶保護(hù)保護(hù)≠不運(yùn)動運(yùn)動≠不保護(hù)有條件的運(yùn)動康復(fù)治療的任務(wù)重獲Regain…ROMstrength代償Compensate…proprioceptionmodify

膝關(guān)節(jié)正常功能活動的基本條件

靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

關(guān)節(jié)活動度肌肉力量感覺---本體感覺康復(fù)進(jìn)程安排早期：重獲ROM肌肉控制中期：肌力日常生活后期：恢復(fù)運(yùn)動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練技術(shù)ROM是其他訓(xùn)練的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)活動度目標(biāo)：

ACLPCL

第二周末0-90°

第四周末0-120°0-90°

第六周末0-130°0-120°關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練技術(shù)1.膝關(guān)節(jié)屈曲方法

被動運(yùn)動徒手、CPM、Wallslide

助力運(yùn)動徒手、器械主動運(yùn)動固定自行車ACL：主動助力屈曲，30°-0°被動伸直PCL：被動、重力助力屈曲膝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動Wallslide關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練技術(shù)2.膝關(guān)節(jié)伸直預(yù)防：術(shù)后休息時(shí)支具固定在伸直位治療方法：俯臥懸吊關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練注意事項(xiàng)1.早期訓(xùn)練，預(yù)防為主2.避免暴力3.訓(xùn)練時(shí)避免脛骨前、后移肌力訓(xùn)練技術(shù)

肌肉力量是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的重要因素早期--預(yù)防萎縮中期—恢復(fù)力量后期—恢復(fù)耐力肌力訓(xùn)練計(jì)劃

ACL

0-6周扶拐步行、功率車、直腿抬高6-7周開始腘繩肌抗阻、棄拐步行8-9周開始股四頭肌抗阻12-16周側(cè)向活動，本體感覺，慢跑、自行車耐力4-6月等速肌力開鏈訓(xùn)練

PCL0-8W部分負(fù)重8W股四頭肌閉鏈練習(xí)12W開始腘繩肌抗阻、功能活動進(jìn)展慢肌力訓(xùn)練技術(shù)常用方法：神經(jīng)肌肉電刺激:生物反饋等長練習(xí)：閉鏈練習(xí)：雙側(cè)、單側(cè)抗阻練習(xí)：等速練習(xí)：肌力訓(xùn)練技術(shù)等長練習(xí)：最早開始肌肉收縮再學(xué)習(xí)，神經(jīng)肌肉控制股內(nèi)側(cè)肌有效訓(xùn)練

==伸直位等長練習(xí)+生物反饋肌力訓(xùn)練--肌肉等長練習(xí)

方法：

1.持續(xù)6秒10秒

2.等長抗阻

3.多點(diǎn)等長

PCL：0-60°肌力訓(xùn)練--直腿抬高方法伸直--繃緊----抬腿---放下---