第6頁(yè)共6頁(yè)社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)家庭?醫(yī)生協(xié)議?書甲方?：___?__

?乙方：_?____?

丙方?：___?__

?為提高居?民的醫(yī)療?、保健、?預(yù)防和康?復(fù)等衛(wèi)生?服務(wù)水平?，充分發(fā)?揮社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)機(jī)?構(gòu)及醫(yī)務(wù)?人員的作?用，決定?設(shè)立__?___市?社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)家庭?醫(yī)生。現(xiàn)?經(jīng)丙方推?薦，乙方?自愿請(qǐng)甲?方做乙方?的家庭醫(yī)?生。經(jīng)三?方協(xié)商，?簽訂本協(xié)?議：一?、乙方全?家共__?___人?，乙方自?愿聘請(qǐng)甲?方為全家?或家庭成?員（__?___）?的家庭醫(yī)?生，成為?甲方的服?務(wù)對(duì)象。?二、甲?方職責(zé)：?甲方須?為服務(wù)對(duì)?象提供以?下服務(wù)：?1．免?費(fèi)物理體?檢（每年?一次，包?括內(nèi)科、?外科、婦?科、五官?科等的物?理檢查及?血糖化驗(yàn)?）；2?．免費(fèi)發(fā)?放健康教?育資料；?3．免?費(fèi)建立健?康檔案；?4．2?4小時(shí)免?費(fèi)接受電?話咨詢，?進(jìn)行健康?、營(yíng)養(yǎng)、?保健咨詢?和指導(dǎo)；?5．幫?助聯(lián)系轉(zhuǎn)?診醫(yī)院，?電話預(yù)約?門診，向?家庭保健?醫(yī)生的專?家支持系?統(tǒng)預(yù)約專?家會(huì)診；?6．上?門初步診?斷疾病，?慢性病、?老年病送?藥、送化?驗(yàn)單上門?；7．?聯(lián)系有關(guān)?科室和人?員為所需?區(qū)民提供?預(yù)防、保?健、康復(fù)?、健康教?育和計(jì)劃?生育技術(shù)?指導(dǎo)服務(wù)?。三、?甲方在接?到乙方的?求助電話?后，須及?時(shí)上門服?務(wù)，緊急?情況幫助?聯(lián)系急救?助。為保?證乙方及?時(shí)得到醫(yī)?療服務(wù)，?在甲方有?特殊醫(yī)療?工作難以?保證上門?服務(wù)時(shí)，?可以請(qǐng)丙?方指派其?他醫(yī)師上?門服務(wù)。?四、乙?方在聘請(qǐng)?家庭醫(yī)生?后，須向?丙方繳納?家庭保健?保償費(fèi)每?人每年_?____?元，共_?____?元。五?、其它服?務(wù)項(xiàng)目費(fèi)?用按有關(guān)?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行（收?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見?附件）。?六、丙?方須加強(qiáng)?對(duì)甲方的?管理，并?為甲方在?為乙方服?務(wù)過程提?供其他科?室的支持?和后勤保?障。要求?并督促甲?方按協(xié)議?書的要求?做好工作?。乙方?對(duì)甲方不?滿意，可?請(qǐng)丙方協(xié)?商解決，?也可申請(qǐng)?重新選擇?家庭醫(yī)生?。七、?本協(xié)議自?簽訂之日?起生效，?協(xié)議書與?附件具有?同等法律?效力，有?效期一年?。八、?本協(xié)議一?式三份，?甲、乙、?丙三方各?執(zhí)一份。?甲方（?簽字）：?____?_

?

???????乙方?（簽字）?：___?__

?____?_年__?___月?____?_日?????

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__?___年?____?_月__?___日?

丙方?（蓋章）?：___?__

?____?_年__?___月?____?_日社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)家庭醫(yī)?生協(xié)議書?（二）?甲方：_?____?乙方：?____?_丙方?：___?__為?提高居民?的醫(yī)療、?保健、預(yù)?防和康復(fù)?等衛(wèi)生服?務(wù)水平，?充分發(fā)揮?社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)機(jī)構(gòu)?及醫(yī)務(wù)人?員的作用?，決定設(shè)?立___?__市社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)家庭醫(yī)?生。現(xiàn)經(jīng)?丙方推薦?，乙方自?愿請(qǐng)甲方?做乙方的?家庭醫(yī)生?。經(jīng)三方?協(xié)商，簽?訂本協(xié)議?：一、?乙方全家?共___?__人，?乙方自愿?聘請(qǐng)甲方?為全家或?家庭成員?(___?__)的?家庭醫(yī)生?，成為甲?方的服務(wù)?對(duì)象。?二、甲方?職責(zé)：?甲方須為?服務(wù)對(duì)象?提供以下?服務(wù)：?1.免費(fèi)?物理體檢?(每年一?次，包括?內(nèi)科、外?科、婦科?、五官科?等的物理?檢查及血?糖化驗(yàn))?;2.?免費(fèi)發(fā)放?健康教育?資料;?3.免費(fèi)?建立健康?檔案;?4.24?小時(shí)免費(fèi)?接受電話?咨詢，進(jìn)?行健康、?營(yíng)養(yǎng)、保?健咨詢和?指導(dǎo);?5.幫助?聯(lián)系轉(zhuǎn)診?醫(yī)院，電?話預(yù)約門?診，向家?庭保健醫(yī)?生的專家?支持系統(tǒng)?預(yù)約專家?會(huì)診;?6.上門?初步診斷?疾病，慢?性病、老?年病送藥?、送化驗(yàn)?單上門;?7.聯(lián)?系有關(guān)科?室和人員?為所需區(qū)?民提供預(yù)?防、保健?、康復(fù)、?健康教育?和計(jì)劃生?育技術(shù)指?導(dǎo)服務(wù)。?三、甲?方在接到?乙方的求?助電話后?，須及時(shí)?上門服務(wù)?，緊急情?況幫助聯(lián)?系急救助?。為保證?乙方及時(shí)?得到醫(yī)療?服務(wù)，在?甲方有特?殊醫(yī)療工?作難以保?證上門服?務(wù)時(shí)，可?以請(qǐng)丙方?指派其他?醫(yī)師上門?服務(wù)。?四、乙方?在聘請(qǐng)家?庭醫(yī)生后?，須向丙?方繳納家?庭保健保?償費(fèi)每人?每年__?___元?，共__?___元?。五、?其它服務(wù)?項(xiàng)目費(fèi)用?按有關(guān)收?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)?行(收費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)見附?件)。?六、丙方?須加強(qiáng)對(duì)?甲方的管?理，并為?甲方在為?乙方服務(wù)?過程提供?其他科室?的支持和?后勤保障?。要求并?督促甲方?按協(xié)議書?的要求做?好工作。?乙方對(duì)?甲方不滿?意，可請(qǐng)?丙方協(xié)商?解決，也?可申請(qǐng)重?新選擇家?庭醫(yī)生。?七、本?協(xié)議自簽?訂之日起?生效，協(xié)?議書與附?件具有同?等法律效?力，有效?期一年。?八、本?協(xié)議一式?三份，甲?、乙、丙?三方各執(zhí)?一份。?甲方(簽?字)：_?____????????????乙方?(簽字)?：___?___?____?年___?__月_?____?日???????__?___年?____?_月__?___日?丙方(?蓋章)：?____?___?___年?____?_月__?___日?社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)家?庭醫(yī)生協(xié)?議書（三?）甲方?：___?__乙?方：__?___?丙方：_?____?為提高?居民的醫(yī)?療、保健?、預(yù)防和?康復(fù)等衛(wèi)?生服務(wù)水?平，充分?發(fā)揮社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)?機(jī)構(gòu)及醫(yī)?務(wù)人員的?作用，決?定設(shè)立_?____?市社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)家?庭醫(yī)生。?現(xiàn)經(jīng)丙方?推薦，乙?方自愿請(qǐng)?甲方做乙?方的家庭?醫(yī)生。經(jīng)?三方協(xié)商?，簽訂本?協(xié)議：?一、乙方?全家共_?____?人，乙方?自愿聘請(qǐng)?甲方為全?家或家庭?成員(_?____?)的家庭?醫(yī)生，成?為甲方的?服務(wù)對(duì)象?。二、?甲方職責(zé)?：甲方?須為服務(wù)?對(duì)象提供?以下服務(wù)?：1.?免費(fèi)物理?體檢(每?年一次，?包括內(nèi)科?、外科、?婦科、五?官科等的?物理檢查?及血糖化?驗(yàn));?2.免費(fèi)?發(fā)放健康?教育資料?;3.?免費(fèi)建立?健康檔案?;4.?24小時(shí)?免費(fèi)接受?電話咨詢?，進(jìn)行健?康、營(yíng)養(yǎng)?、保健咨?詢和指導(dǎo)?;5.?幫助聯(lián)系?轉(zhuǎn)診醫(yī)院?，電話預(yù)?約門診，?向家庭保?健醫(yī)生的?專家支持?系統(tǒng)預(yù)約?專家會(huì)診?;6.?上門初步?診斷疾病?，慢性病?、老年病?送藥、送?化驗(yàn)單上?門;7?.聯(lián)系有?關(guān)科室和?人員為所?需區(qū)民提?供預(yù)防、?保健、康?復(fù)、健康?教育和計(jì)?劃生育技?術(shù)指導(dǎo)服?務(wù)。三?、甲方在?接到乙方?的求助電?話后，須?及時(shí)上門?服務(wù)，緊?急情況幫?助聯(lián)系急?救助。為?保證乙方?及時(shí)得到?醫(yī)療服務(wù)?，在甲方?有特殊醫(yī)?療工作難?以保證上?門服務(wù)時(shí)?，可以請(qǐng)?丙方指派?其他醫(yī)師?上門服務(wù)?。四、?乙方在聘?請(qǐng)家庭醫(yī)?生后，須?向丙方繳?納家庭保?健保償費(fèi)?每人每年?____?_元，共?____?_元。?五、其它?服務(wù)項(xiàng)目?費(fèi)用按有?關(guān)收費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)執(zhí)行(?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?見附件)?。六、?丙方須加?強(qiáng)對(duì)甲方?的管理，?并為甲方?在為乙方?服務(wù)過程?提供其他?科室的支?持和后勤?保障。要?求并督促?甲方按協(xié)?議書的要?求做好工?作。乙?方對(duì)甲方?不滿意，?可請(qǐng)丙方?協(xié)商解決?，也可申?請(qǐng)重新選?擇家庭醫(yī)?生。七?、本協(xié)議?自簽訂之?日起生效?，協(xié)議書?與附件具?有同等法?律效力，?有效期一?年。八?、本協(xié)議?一式三份?，甲、乙?、丙三方?各執(zhí)一份?。甲方?(簽字)?：___?__

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