新指南，新熱點，新方向

復旦大學附屬華山醫院心內科

李勇目錄1診室外血壓日益受到重視2評估無癥狀性靶器官損害的意義334降壓達標值的共識和爭議高血壓的藥物治療4目錄1診室外血壓日益受到重視2評估無癥狀性靶器官損害的意義334降壓達標值的共識和爭議高血壓的藥物治療4目前采用的三種血壓測量方法：診室血壓、動態血壓、家測血壓血壓測量診室血壓動態血壓家測血壓中國高血壓防治指南20102013ESH指南：診室血壓仍然是高血壓篩查、診斷和治療的金標準目前認為，傳統的診室血壓是高血壓篩查、診斷和治療的“金標準”，診室外血壓是傳統診室血壓的重要補充。ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

診室外血壓：家測血壓對心血管事件的預測價值更高研究者對8項研究17,698例受試者進行了薈萃分析，探討家測血壓和全因死亡、心血管死亡和心血管事件的關系。結果顯示，家測血壓每增加10mmHg，心血管事件和心血管死亡風險為1.20，而診室血壓每增加10mmHg，風險僅為0.99。研究臨床結局NnHR（95%CI）診室血壓家測血壓0.99（0.93，1.07）1.20（1.11，1.30）WardAM,

etal.

JHypertens.2012;30(3):449-56.

診室外血壓：動態血壓預測心腦血管事件價值更高參數所有事件心臟事件卒中事件數，n（%）863(12.3)468(6.7)397(5.7)診室血壓收縮壓1.05(1.00–1.10)1.06(0.99–1.13)1.05(0.98–1.12)舒張壓1.03(0.99–1.07)1.06(0.99–1.13)1.02(0.96–1.08)ABPM收縮壓1.17(1.10–1.24)＃1.13(1.04–1.23)＃1.21(1.12–1.32)＃舒張壓1.09(1.04–1.14)＃1.03(0.96–1.10)1.15(1.08–1.23)＃＃P<0.0001研究共納入7030例患者，評估ABPM和診室血壓對預后的預測價值，中位隨訪9.5年。結果發現，在對完全校正以后，ABPM對心腦血管事件的預測性更強。HansenTW,etal.JHypertens.2007Aug;25(8):1554-64不同血壓監測方法與心血管事件的風險比2013ESH指南規定：存在以下情況需考慮測量診室外血壓可疑白大衣高血壓可疑隱性高血壓高血壓患者識別白大衣效應同一次就診或多次就診間測量血壓變異大自主性、體位性、餐后、午休后或藥物引起的低血壓孕婦診室血壓升高或可疑子癇前期識別真正的或假性頑固性高血壓診室血壓和家測血壓差異大評價血壓的杓形狀態可疑夜間高血壓或非杓型血壓，如合并睡眠呼吸暫停、慢性腎病或糖尿病的患者評價血壓變異性動態血壓監測的特殊適應證：家測血壓或動態血壓監測的適應證：ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

目錄1診室外血壓日益受到重視2評估無癥狀性靶器官損害的意義334降壓達標值的共識和爭議高血壓的藥物治療4無癥狀性靶器官損害可預測心血管死亡，且獨立于SCORE評分SCORE評分HR95%CIP值LVH（左室肥厚）≥5%2.2（1.2-4.1）0.02＜5%1.9（1.3-13.9）0.01動脈粥樣硬化斑塊≥5%2.1(1.2–3.6)0.007＜5%3.9(1.7–9.2)0.002PW

V（脈搏波速度）≥5%1.9(1.1–3.3)0.03＜5%7.3(3.2–16.4)＜0.001UACR（尿白蛋白肌酐比）≥5%2.2(1.2–4.0)0.008＜5%3.41.3–9.30.01SehestedtT,etal.EurHeartJ.

2010

Apr;31(7):883-91.

本研究納入1968例健康受試者，觀察無癥狀靶器官損害的預測價值能否獨立于SCORE評分。無癥狀靶器官損害包括：左室重量指數（LVMI）≥125g/m2

（男）、≥110g/m2（女），動脈粥樣硬化斑塊，PWV＞12m/s和尿白蛋白肌酐比（UACR）＞0.73mg/mmol（男）、＞1.09mg/mmol（女）。中位隨訪12.8年。研究結束時，81例受試者因為心血管原因死亡。無癥狀性靶器官損害與心血管死亡的風險比2013ESH指南：重視無癥狀性靶器官損害評估ESH2013高血壓指南脈壓(老年患者）≥60mmHgLVH頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸－股動脈PWV>10m/s踝臂指數ABI<0.9慢性腎臟病

eGFR30~60ml/min/1.73m2微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

高脈壓與心血管死亡顯著相關P=0.001在不同患者中PP＞60mmHg的比例為評估血管標記物（包括PP、PWV、IMT等）的預后意義，研究者納入了1132例年齡在35~64歲健康成人，隨訪了14年。共發生61例死亡，其中20%因心血管事件死亡。（n=1071）（n=185）（n=15）（n=5）（n=49）（n=12）BérardE,etal.JHumHypertens.

2013

Sep;27(9):529-34.

左室厚度增加，心血管死亡風險增加此前瞻性研究納入了4507例受試者，觀察基線ECG值及連續變化與心血管死亡等的預后價值，中位隨訪6.1年。其中左室厚度界定為3個導聯電壓總和(RaVL+SV1+RV5),平均為3.1±1.0mV。結果發現，基線時3個導聯電壓每增加1mV，全因死亡、心血管死亡、卒中、心臟事件分別增加10%、15%、21%、18%（

P≤0.01

）。風險增加10%風險增加15%風險增加21%風險增加18%FagardRH,etal.Hypertension.

2004Oct;44(4):459-64.P≤0.01IMT和動脈硬化斑塊可提高心血管風險預測性為觀察IMT和頸動脈斑塊預測心血管事件風險的價值，研究者納入13145例受試者，隨訪了15.1年。結果發現，隨訪期間共發生1812件心血管病事件。將IMT、頸動脈斑塊和IMT聯合頸動脈斑塊分別加入傳統風險因素評分中，其曲線下面積（AUC）分別為0.750、0.751、0.755（AUC越高，預測準確度越高）。與傳統風險模型相比，其分級指數分別為7.1、7.7、9.9分級指數（NRI）：7.1將C-IMT納入傳統風險模型分級指數（NRI）：7.7將斑塊納入傳統風險模型分級指數（NRI）：9.9將C-IMT+斑塊納入傳統風險模型NambiV,etal.JAmCollCardiol.

2010Apr13;55(15):1600-7.

薈萃分析顯示：PWV是心血管病風險和全因死亡的強預測因子為觀察PWV與心血管事件的預測價值，研究者納入17項研究的15877例受試者，中位隨訪了7.7年。結果發現，對年齡、性別和危險因素進行校正后，PWV每增加1m/s，CV事件等相應增加，PWV是CV事件強預測因子。VlachopoulosC,etal.JAmCollCardiol.

2010

Mar30;55(13):1318-27.

CV事件CV死亡全因死亡增加了14%增加了15%增加了15%事件增加比例（%）PWM每增加1m/s，事件增加比例051015薈萃分析：踝臂指數（ABI）較低與全因死亡密切相關為研究ABI對心血管事件風險的預測價值，研究者檢索了MEDLINE（1950-2008年）和EMBASE(1980-2008)關于ABI的研究，最終納入了480325人年。結果顯示，無論男性還是女性，較低的ABI（≤0.90）與全因死亡關系密切。總計3.33（2.74,4.36）總計2.71（2.03,3.62）男性女性AnkleBrachialIndexCollaboration.JAMA.

2008

Jul9;300(2):197-208.

eGFR的下降與全因死亡和心血管死亡顯著相關為分析eGFR與全因死亡和心血管死亡之間的相關性，研究者進行了此薈萃分析，納入21項相關研究。結果表明，隨著eGFR的下降，全因死亡和心血管死亡增加1.181.573.14全因死亡心血管死亡ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet.

2010

Jun12;375(9731):2073-81.

微量白蛋白尿是高血壓患者心血管死亡的危險因素ADVANCE研究入組10,640例高血壓合并2型糖尿病患者，隨訪4.3年，觀察尿白蛋白肌酐比率和腎小球濾過率對心血管和腎臟事件風險的影響。心血管死亡風險比eGFR：腎小球濾過率（ml/min/1.73m2)MAU與高血壓伴糖尿病患者的心血管死亡風險關系NinomiyaT,etal.JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21.靶器官損害標志心血管危險的預測價值可用性重復性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動脈中膜-內膜厚度和斑塊++++++++++++動脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測

冠脈鈣化評分+++++++內皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質病變+++++++

心臟核磁共振++++++++評分從+到++++JournalofHypertension2013,31:1281–13572013ESH指南：強調需盡可能篩查靶器官損害ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

目錄1診室外血壓日益受到重視2評估無癥狀性靶器官損害的意義334降壓達標值的共識和爭議高血壓的藥物治療4從不同指南看治療目標值的演變：

分歧主要在高危人群1979中國1999中國2003美國2007歐洲2010中國2013歐洲目標血壓<160/95mmHg目標血壓<140/90mmHg一般人群目標血壓：<140/90mmHg糖尿病或腎病高血壓人群：<130/80mmHg一般人群目標血壓：<140/90mmHg高危高血壓患者：<130/80mmHg一般人群目標血壓：<140/90mmHg腎臟、糖尿病和穩定性冠心病：<130/80mmHg一般人群目標血壓：<140/90mmHg糖尿病高血壓患者：<140/85mmHg2013ESH指南對降壓目標值的具體規定建議的血壓目標值推薦級別證據等級目標SBP<140mmHg:

a)低-中危患者推薦IBb)糖尿病患者推薦IAc)

既往卒中或TIA病史的患者應該考慮IIaBd)合并有冠心病的患者應該考慮IIaBe)糖尿病或非糖尿病腎病的患者應該考慮IIaBSBP≥160mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據可以推薦SBP降低到150到140mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP<140mmHg，但是對于體弱的老年人SBP的目標值應根據個體耐受性進行調整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態良好，推薦SBP降低到150到140mmHg之間IB始終推薦目標DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標DBP<85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認為是安全的，能良好耐受的。IAManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

糖尿病患者：降至140mmHg與降至120mmHg，終點事件無顯著差異主要終點非致命性卒中非致命性心梗因心血管事件死亡ACCORD研究納入4733例2型糖尿病患者，根據降壓目標分為強化降壓組和標準降壓組。中位隨訪4.7年。主要終點為非致命性MI、非致命性卒中和因心血管事件死亡。結果顯示，2組終點事件無差異。ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.

2010

Apr29;362(17):1575-85.心腦血管病史：血壓降至136mmHg與140mmHg終點事件無差異此多中心研究納入20332例卒中史患者，隨機分為替米沙坦組和安慰劑對照組，主要終點是卒中復發。中位隨訪2.5年。結果顯示，隨訪結束，安慰劑組血壓為140mmHg，替米沙坦組血壓為136mmHg，2組終點事件均無顯著差異。替米沙坦組分組后時間分組后時間安慰劑組替米沙坦組安慰劑組卒中復發主要心血管事件P=0.23P=0.11YusufS,etal.NEnglJMed.

2008

Sep18;359(12):1225-37.

腎疾病患者：更低的血壓目標值并未帶來CV和腎臟獲益參數MDRDStudy(n840)AASKTrial(n1094)REIN-2Trial(n338)隨訪時間4年（中位：2.2）4年（中位：3.8）3年（中位：1.6）治療后血壓值(mmHg)低目標血壓組：126/77常規目標血壓組：133/80低目標血壓組：130/78常規目標血壓組：141/86低目標血壓組：130/80常規目標血壓組：134/82主要終點GFR變化比例GFR變化比例和復合終點（GFR下降≥50%、ESRD或死亡）ESRD腎衰竭P=0.15P=0.72P=0.99死亡率,%2vs1；P=ND2vs2；P=ND2vs1；P=NDGFR年下降率P＞0.05P=0.25P=0.62UpadhyayA,etal.AnnInternMed.

2011

Apr19;154(8):541-8.

降壓目標值的爭論有關降壓治療的J形曲線問題已經爭論25年以上。J形曲線的支持者認為，降壓治療血壓下降到一定限度再繼續降壓，心血管事件風險增加；而反對者認為，超過設定限度，患者仍可獲益，未見風險增加。孰對孰錯？J形曲線Thelower,thebetterManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

支持“越低越好”的循證證據在合并慢性腎病（CKD）3期以上患者中，也未發現J形曲線2000200120062008血壓下降水平與心血管事件下降呈線性關系，即沒有J形曲線的證據PROGRESS研究：納入6105例腦血管病史的高血壓患者，將基線血壓分為＜120mmHg、120～139mmHg、140～159mmHg、≥160mmHg4組結論：在有腦血管病病史的高血壓患者中，降壓治療不存在J形曲線HOT研究：納入近2萬高血壓患者，將舒張壓分別降至目標80mmHg，80～85mmHg，85～90mmHg時，進行近4年的隨訪。結果發現血壓降至81mmHg時，總的心血管事件、心肌梗死、腦卒中均最低姜一農.中國處方藥.

2010

8;:32-3.

支持“J形曲線”的循證證據IDNT研究INVEST再分析TNT研究Value研究ONTARGET研究在降壓治療中除了腦卒中外，對其他心血管事件確實存在J形曲線（最低值130mmHg左右）在高血壓高危人群，收縮壓在120～130mmHg內心血管事件發生率最低。舒張壓在80～90mmHg范圍心血管事件發生率最低。已有缺血性心臟病患者，舒張壓與心血管事件存在J形曲線，未行血管重建術者更為突出。IDNT研究：血壓低于120/85mmHg時，心肌梗死的風險顯著增加。姜一農.中國處方藥.

2010

8;:32-3.

降壓目標值的爭論于臨床的啟示對降壓治療中的J形曲線問題，應采取個體化原則，不能一刀切。合適的降壓速度、合適的降壓目標、嚴格的隨診觀察等是避免過度降壓而產生負面效應的必要手段。需要有前瞻性隨機研究對此作進一步的詮釋姜一農.中國處方藥.

2010

8;:32-3.

ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

目錄1診室外血壓日益受到重視2評估無癥狀性靶器官損害的意義334降壓達標值的共識和爭議高血壓的藥物治療42013ESH指南：RAS抑制劑適用范圍最廣臨床情況推薦藥物亞臨床靶器官損害左心室肥厚ARB、ACEI、鈣拮抗劑微量蛋白尿ARB、ACEI腎功能異常ARB、ACEI臨床CV事件卒中史均可心梗史BB、ARB、ACEI心絞痛BB、鈣阻滯劑心力衰竭ARB、ACEI、BB、利尿劑、鹽皮質激素受體拮抗劑主動脈瘤BB房顫，預防ARB、ACEI、BB或鹽皮質激素受體拮抗劑房顫，控制心室率BB，非二羥吡啶類鈣拮抗劑ESRD/蛋白尿ARB、ACEI其他單純收縮期高血壓利尿劑、鈣拮抗劑代謝綜合征ARB、ACEI、鈣拮抗劑糖尿病ARB、ACEIManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

危險因素：糖尿病、高血壓、高血脂動脈粥樣硬化肥厚CAD心梗死亡心衰心室增大病理重構高血壓：SCOPE,VALUE,TROPHY,LIFE,CAPPP,ALLHAT糖尿病：ABCD,REIN,AASKELITEI&II,Val-HeFT,CHARM,SOLVD,V-HeFTII,SAVE,ATLAS心梗后：VALIANT,OPTIMALDM/腎病：VAL-PREST心梗：CONSENSUSISIS-4,GISSI-3,SMILE,SAVEAIRE,TRACECAD：HOPE,QUIET,EUROPA,PEACEDM/腎病：VAL-PRESTRENAAL,IDNT,IRMAII,ARVAL,ABCD-2V,NAVIGATOR、SILVHIARAS抑制劑的循證證據涉及各類人群MatthewR.Weir,etal.TheACEInhibitorsandARBs.2013ASH大樣本薈萃分析：RAS抑制劑降低全因死亡的證據充分HRRAS抑制劑更好安慰劑更好RAS抑制劑更好安慰劑更好HR全因死亡HR(95%CI)心血管死亡HR(95%CI)總計0.95（0.91-1.00）P=0.0320.93（0.88-0.99）P=0.018vanVarkLC,

etal.EurHeartJ.

2012Aug;33(16):2088-97.納入158998例患者的薈萃分析顯示：RAS抑制劑降低5%全因死亡和7%心血管死亡風險。RAS激活血管收縮醛固酮分泌增加交感神經興奮血壓升高冠狀動脈收縮心肌收縮增加左心室肥厚心臟損傷腎小球毛細血管阻力增加系膜和足突細胞損害腎病發生、發展NeutelJM.JHumHypertens.2004;18(9):599-606謝良地.中華高血壓雜志.2009;19(9):805-808心臟損傷腎病血管病變視網膜病變卒中RAS抑制劑RAS抑制劑提供降壓以外的心腎保護作用血管緊張素原腎素血管緊張素IACE血管緊張素IIAT1AT2直接途徑ACEI緩激肽降解產物咳嗽、血管神經性水腫血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經興奮血管和心肌間質纖維化血壓升高血壓降低非ACE途徑其它AT受體BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ACEARB比ACEI阻斷更完全,且不會產生干咳等副作用ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細胞生長細胞分化美國醫療保健研究與質量局聲明：ARB較ACEI優勢更顯著JManagCarePharm.2011Oct;17(8Suppl)S1-14ACEIvsARB獲益比較控制血壓無差異●●死亡率和主要心血管事件無差異●生活質量無差異●單藥使用率無差異●●對危險因素的改善（血脂、血糖）無差異●●風險比較咳嗽ARB更優●●●由于不良反應而中斷治療ARB更優●●●治療依從性無差異●●治療持續性ARB更優●●●：證據強度低，●●：證據強度中，●●●：證據強度高LVH：厄貝沙坦治療左心室肥厚患者的研究證據厄貝沙坦及阿替洛爾治療瑞典人群中高血壓伴LVH患者MalmqbistK,etal.AmJCardiol.2002;90(10):1107-1012.115名原發性高血壓伴LVH的患者厄貝沙坦150mg阿替洛爾50mg周-401224486abca如果舒張壓≥90mmHg，兩種藥物劑量加倍b

如果舒張壓≥90mmHg，加用HCTZ12.5-25mgc

如果舒張壓≥90mmHg，加用非洛地平5-10mgSILVHIA研究LVH：厄貝沙坦降低左室質量指數優于β阻滯劑時間(月)左室質量指數下降(g/m2)厄貝沙坦(n=40)阿替洛爾(n=49)治療48周后，與基線相比左室質量指數變化P=0.021-0-10-20-30-15-27SILVHIA是一項多中心研究，共入選115名原發性高血壓伴左心室肥厚的患者，隨機接受厄貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg治療，治療前以及治療48周后采用頸動脈超聲檢測頸動脈內膜中層厚度。MalmqbistK,etal.AmJCardiol.2002Nov15;90(10):1107-1012.0.040.030.020.010-0.01-0.02*P=0.002厄貝沙坦vs.阿替洛爾IMT：厄貝沙坦有效延緩頸動脈內膜中層厚度增厚厄貝沙坦阿替洛爾M?rtsellD,etal.JInternMed.2007;261(5):472-9頸總動脈內膜中層厚度(mm)SILVHIA研究還證實厄貝沙坦可以延緩頸動脈內膜中層厚度增厚。-0%-15%-30%-45%-38%厄貝沙坦300mg

(n=201)

(n=195)

(n=194)厄貝沙坦150mg對照組-24%-2%尿白蛋白排泄率%微量白蛋白尿：厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿

P<0.001IRMA-2研究共入選590例高血壓合并2型糖尿病伴持續性微量白蛋白尿患者，患者隨機接受安博維?300mg、150mg每天一次或對照組治療，平均隨訪時間2年。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878-0%-10%-20%-30%-33%-10%(n=569)

安慰劑尿蛋白：厄貝沙坦有效降低大量白蛋白尿優于CCBUAE降低比例(%)(n=567)

氨氯地平10mg(n=579)