淺談性醫學與循證醫學的關系及應用方法,性醫學論文內容摘要：循證醫學是以科學證據為根據的當代醫學研究方式方法,更多地強調從醫學面臨和應解決的問題出發,通過對與此相關問題的研究結果和進展進行系統的文獻檢索,并進行科學評價來獲取最佳的證據來制定解決問題的方式方法。本文就循證醫學和性醫學的概念、互相關系及循證醫學在性醫學領域的應用進行了討論,闡述了循證醫學作為最新的醫學方式方法學能夠結合性醫學學科特點應用到性醫學學術研究和臨床實踐工作中。本文關鍵詞語：循證醫學;性醫學;關系;應用;醫學的研究方式方法一直遵循由認識到實踐,再由實踐到認識的一個不斷自我完善的發展經過,醫學方式方法從主觀觀察到經歷體驗醫學、科學實驗一直到今天的愈加注重科學證據的循證醫學［1，2］,推動了醫學各學科的發展。因而,把握先進的循證醫學研究方式方法,對于更好地把握性醫學研究方式方法的發展規律,促進性醫學學科的發展具有重要的理論和實踐意義。1性醫學與循證醫學的關系性醫學(sexualmedicine)是當代醫學體系中的一個重要組成部分,性醫學是研究人類性生物學及性臨床醫學的學科,它既是醫學科學的分支,又與其它很多學科如心理學、社會學和倫理學以及各臨床學科等有著廣泛的聯絡,性醫學所提供的醫療保健技術有利于解除人們與性相關的疾患,對于提高和改善人類的生活質量、促進社會和諧具有積極的意義［3］。性醫學的發展也和其他醫學學科一樣遭到了從古代的自然醫學形式到生物醫學形式、一直到今天的生物-心理-社會醫學形式轉變的影響。由于人們對性的認識,尤其是對性行為、性心理乃至性疾病及其診治的認識遭到人類歷史和文化等多種因素的影響,性醫學學科的發展和其他醫學學科相比還不夠完善,學科地位也不夠堅實,因而,引入科學的醫學研究方式方法有利于促進性醫學的發展［4，5］。循證醫學(evdiencebasedmedicine,EBM)是在20世紀70年代后期派生于臨床流行病學、并在醫學領域迅速興起的一種新的醫學方式方法學體系。在過去傳統的臨床醫學實踐中,醫生多是根據自個所把握的醫學基礎理論、臨床實踐等經歷體驗醫學知識,加上零散的、非系統的文獻報告的臨床研究成果來指導病人的診斷和治療。隨著臨床流行病學的發展,很多高質量、大樣本的隨機對照臨床實驗(randomizedclinicaltrial,RCT)的結果發現,在臨床實踐中,一些理論上有效的治療方式方法實際上無效或弊大于利［6］。因而,人們逐步認識到,任何醫療決策確實定都要基于客觀的臨床科學根據,包括醫生對病人的診治、專家制定醫療指南、制定醫療衛生政策等,都應根據現有最可靠的科學根據進行。進而推動著醫學方式方法學從經歷體驗醫學形式向循證醫學形式的轉變［7］,它是一個高效的不斷更新和發展的臨床醫學形式。在循證這種醫學形式下,證據必須是來源于設計嚴謹、方式方法科學的臨床研究結果。除了強調證據的獲取之外,循證醫學還強調對文獻進行系統分析的作用,即利用嚴格的方式方法學去評價這些證據,如對這些研究證據進行的Meta分析等［6］。循證醫學這一新興學科在醫學領域的廣泛應用,它在臨床醫學實踐、科研衛生管理以及醫學教育等各方面發揮著越來越重要的作用,而循證醫學的發展和特點也已成為從事性醫學的廣大臨床醫生、科技人員和行政管理人員所共同關注的問題。由于性醫學學科的特點,很難采用合理嚴謹的大樣本、隨機對照等臨床流行病學研究方式方法,但要充分意識到循證醫學研究在當前的醫學研究方式方法中是有著科學性、嚴謹性和可靠性的優勢,因而性醫學研究也應盡量遵循循證的原則,并結合性醫學的學科特點,在性醫學的研究中靈敏使用循證醫學的有關方式方法。因而,認識到循證醫學與性醫學之間的辯證關系,完全能夠將循證醫學應用到性醫學的研究工作中,促進性醫學研究和臨床實踐水平的提高。2循證醫學在性醫學研究中的應用實踐循證醫學對促進計劃生育、生殖保健服務適宜技術的發展和使用起到了非常重要的作用,例如,世界衛生組織曾組織過不同國家的十多個中心介入的大規模隨機雙盲臨床對照研究,比擬不同劑量的米非司酮、左炔諾孕酮與雌孕激素聯合給藥法的緊急避孕效果,并通過專家工作組會議對循證查詢獲得的臨床和流行病學數據,進行綜合提煉和評價后出版了包括(避孕方式方法選用的醫學標準〕等一系列計劃生育指南,在每次指南修訂中都需要在循證的基礎上,獲得各國各領域專家的充分共鳴,提高了指南的權威性和適用性,這些研究結果為各國緊急避孕的臨床實踐提供了科學、可靠的根據［8］。由世界衛生組織、聯合國教科文組織和聯合國艾滋病規劃署共同施行和贊助出版的(國際性教育技術指導綱要〕,也是采用循證醫學的研究方式,對直接導致懷孕、艾滋病病毒感染以及其他性傳播感染的性行為的影響因素進行了研究后得出的研究成果,這合適于指導學校、老師和性健康教育工作者開展性健康教育活動［9］。國際上對性騷擾、性暴力或不安全墮胎等社會影響因素的研究也采用了隨機對照的研究方式方法;在性醫學臨床常見疾病如性交疼痛的預防、控制的研究上,除了從臨床醫學的角度,對患病個體臨床表現、診斷及治療進行系統地研究外,也借鑒了流行病學的方式方法,在群體中討論性交疼痛的發生、發展和分布原因,進而制定出相應的性交疼痛的預防控制的對策與措施［10］;在男科的臨床診治指南方面循證醫學的有關方式方法得到了廣泛的應用［11］。我們國家也曾經根據循證醫學的基本原則尋求最佳的臨床根據,給廣大婦女提供安全有效、簡便易行的生殖保健服務。上海市計劃生育委員會等單位在1989年通過隨機的流行病學研究方式方法研究來選擇脫落率低、避孕效果好的避孕環,此研究成果使近十萬的已婚婦女避免了因意外妊娠造成的人工流產。1993年國家計劃生育委員會把上海的經歷體驗推廣至全國,使更多的全國婦女受益［8，12］。我們國家近些年來也開展了性病和艾滋病防治效果的循證醫學研究,為我們國家制定合適中國國情的性病及艾滋病的防治策略提供了根據［13，14］。3循證醫學在性醫學研究中的應用方式方法性是一個能夠具有非常豐富內容的主題,牽涉到社會、心理、臨床有關學科等多個方面,由于社會禁忌、文化風俗、個人隱私和偏好等因素,很多性學研究無法充分應用合理嚴謹的流行病學等科研設計方式方法,如雙盲、隨機、對照等。所以,性學研究多以經歷體驗醫學和個體觀察為主,一些用于臨床實踐的性治療方式方法還缺乏生理學和循證醫學證據的支持,十分是有些方式方法是以個人經歷體驗、理論推理為主,用于指導現代的性保健還需要進行更多的科學驗證。根據經歷體驗形式制定的的臨床決策或推廣的性健康保健方式方法可能是錯誤的,因而,循證醫學通過結合性醫學的學科特點應用到性醫學研究當中,能夠為性醫學的研究和臨床決策提供科學的根據。由于性醫學的很多研究和臨床實踐不可能都進行大規模臨床RCT的研究,這時臨床個人經歷體驗和個案研究也顯得非常重要。循證醫學的作用是通過收集最新的科學證據用來解決臨床所面臨的實際問題,而每一個詳細問題都必須是在仔細采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎上做出了臨床判定之后再尋找當下最佳證據。可見,循證醫學并不排擠個人經歷體驗,它要求在臨床實踐中將個人經歷體驗、病人個案的診治信息與當下文獻報道的最佳證據結合起來。所以個人經歷體驗和病人的個案信息能夠從日常臨床實踐中獲得,通過對個案信息的收集也為今后利用回首性病例對照研究、前瞻性隊列研究等流行病學研究能夠獲得有價值的研究素材。多項選擇用合適性醫學研究特點的一些循證醫學研究方式方法。一些社會學調查的資料也是循證醫學證據的的根據之一,人群調查等社會學領域的研究能夠構成大樣本群體水平的證據,美國著名性行為科學家金賽的(人類女性性行為〕、(人類男性性行為〕等性學報告也是獲得性醫學臨床和流行病學研究結果的重要資料。性醫學的一些研究指標和結局多使用觀察方式方法,循證醫學不能脫離觀察獲得的證據,但是通過觀察后,需要一個范圍更廣、層次更高層次、時間更長的檢驗和印證經過后進行提煉總結才能得出更科學、更嚴謹、更可靠的能夠在性醫學領域推廣的醫療實踐方案［15，16］。在性醫學的研究中,盡可能采用前瞻性隊列研究或實用型隨機對照試驗。例如,在不同地區和文化里男性勃起障礙的發病率、致病因子等影響因素都有很大的不同,即便西地那非和相關藥物已經得到了廣泛使用,開展多中心、大樣本的隨機對照試驗,以確切評價其上市后在不同人群的臨床療效,對于指導醫生指導臨床用藥仍具有一定的積極意義。由于多種原因,在心理學和性學領域要獲得相當規模的樣本來進行標準實驗設計和統計計算是頗有難度的。性醫學研究中,采用嚴格的隨機對照臨床試驗方式方法進行的臨床研究論文所占的比例很少,因而利用有限的文獻開展系統性的循證醫學綜合評價分析顯得尤為重要。統合評價分析是將若干研究的結果或案例等匯總在一起,與單一個案研究相比,這種分析能產生更大量的數字、更為穩定的比率和比例,可用于統計分析以及顯著性檢驗之用。它克制了在很多心理學或性學研究中碰到的樣本數大小的難題,并使假設檢驗更為科學可靠,還能夠彌補隨機對照試驗的數據的缺乏［17，18］。同時還要加強與國際Cochrane協作網及中國Cochrane中心的合作,當前,Cochrane協作網已有性病、艾滋病和性功能障礙的系統評價組,這為性醫學的循證醫學研究提供了數據來源.總之,盡快在性醫學領域引進循證醫學、系統性評述的方式方法進行性醫學的研究,固然還存在一些障礙和問題,然而隨著社會文化的快速變遷以及醫學科學的進步,十分是隨著性健康知識的普及和人們性健康意識理念的加強,很多在性學研究中出現的問題與障礙將能夠逐步解決和克制。循證醫學方式方法的引入將給性醫學注入新的活力,也將給性醫學的科研工作帶來新的局面,以使性醫學得到堪與其他學科比肩的更為完好的發展。以下為參考文獻[1]曹曉曼,劉秦.循證醫學對醫學不確定性的影響.醫學與哲學,2004,25(8):35.[2]張桂芝.