安全生產事故案例分析菏澤市安監局科員侯守印

聯系電話-mail:hzszfab@163.com2013年3月7日

內容提要一、安全生產事故預防的基本知識二、安全生產事故調查的執法依據三、安全生產事故調查的原因分析四、安全生產事故的處理與整改措施安全生產事故預防的基本知識第一篇

1.1危險、危害因素的產生1.危險、危害因素辨識的基本知識1.2危險、危害因素的類別1.3危害因素的辨識主要內容1.4重大危險、危害因素的辨識1.5危害因素的辨識和分析方法

1.1危險、危害因素的產生能量、有害物質是危險、危害因素產生的根源，也是最根本的危險、危害因素。（1）能量、有害物質

故障（2）失控人員失誤管理缺陷環境因素包括生產、控制、安全裝置和輔助設施等

傷亡事故是指職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故。職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故是指職工在本崗位勞動，或雖不在本崗位勞動，但由于企業的設備和設施不安全、勞動條件和作業環境不良，所發生的輕傷、重傷、死亡事故。

1.2危險、危害因素的類別（1）按導致事故和職業危害的直接原因進行分類物理性風險、危害因素化學性風險、危害因素生物性風險、危害因素心理、生理性風險、危害因素行為性風險、危害因素其他風險、危害因素

物理性風險、危害因素設備、設施缺陷防護缺陷電危害噪聲危害振動危害電磁輻射運動物危害明火能造成灼傷的高溫物質能造成凍傷的低溫物質粉塵與氣溶膠作業環境不良信號缺陷標志缺陷其他物理性危險和危害因素

化學性風險、危害因素易燃易爆性物質自燃性物質有毒物質腐蝕性物質其他化學性危險、危害因素致病微生物傳染病媒介物致害動物致害植物其他生物性危險、危害因素生物性風險、危害因素

心理、生理性風險、危害因素負荷超限健康狀況異常從事禁忌作業心理異常辨識功能缺陷其他心理、生理性危險危害因素指揮錯誤操作失誤監護失誤其他錯誤其他行為性危險和有害因素行為性風險、危害因素其他風險、危害因素

物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災容器爆炸其它爆炸（2）參照GB6441-86《企業傷亡事故分類》高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸中毒和窒息其它傷害將風險、危害因素分為20類（3）參照衛生部、原勞動部、總工會等頒發的《職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》生產性粉塵毒物噪聲與振動高溫低溫輻射（電離輻射、非電離輻射）其他危害因素1.3危害因素的辨識主要內容管理設施、事故應急搶救設施和輔助廠址建（構）筑物生產設備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業部位廠區平面布局生產工藝過程工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度生產、生活衛生設施

危害辯識注意事項風險、危害因素的分布傷害（危害）方式傷害（危害）途徑和范圍傷害（危害）方式和途徑主要風險、危害因素重大風險、危害因素1.5危害因素的辨識和分析方法（1）直觀經驗法對照、經驗法類比方法（2）系統安全分析方法事件樹法（ETA）故障樹法（FTA）

……安全檢查表為了系統地找出系統中的不安全因素，把系統加以剖析，查出各層次的不安全因素，然后確定檢查項目，以提問的方式把檢查項目按系統的組成順序編制成表，以便進行檢查或評審。有關標準、規程、規范及規定國內外事故案例、本單位的經驗系統分析確定的危險部位及防范措施研究成果編制的主要依據

事故樹分析（FTA）事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。

1、選擇合理的頂上事件

2、資料收集準備

3、建造故障樹

事故樹分析的幾個階段

4、簡化或者模塊化

5、定性分析

6、定量分析

事件樹分析（ETA）從一個初因事件開始，按照事故發展過程中事件出現與不出現，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又分別作為新的初因事件進行分析，直到分析最后結果為止。確定或尋找初因事件構造事件樹進行事件樹的簡化進行事件序列的定量化

事件樹分析的幾個步驟

事件樹分析舉例原料A輸送系統事件樹2.1事故預防對策的基本要求和原則2.危險、危害因素控制的基本知識采取事故預防對策時，應能夠：1）預防生產過程中產生的危險和危害因素2）排除工作場所的危險和危害因素3）處置危險和危害物并減低到國家規定的限值內4）預防產生裝置失靈和操作失誤產生的危險和危害因素5）發生意外事故時能為遇險人員提供自救條件的要求2.2事故預防對策的優先原則1）直接安全技術措施2）間接安全技術措施3）指示性安全技術措施4）采用安全操作規程、安全教育、培訓和個人防護用品等措施2.3事故預防對策在設計時的等級順序1）消除2）預防3）減弱4）隔離5）聯鎖6）警告2.4提出的對策措施應具有針對性、可操作性和經濟合理性停止使用該危害性物質，或以無害物代替改使用危害性較低的物質修改程序以減輕危害性隔離人員或危害局限危害工程技術控制管理控制個體防護消除風險降低風險個體防護2.5控制危險、危害因素的對策措施如下：（一）改進工藝過程，機械化、自動化

（二）設置安全裝置（三）預防性的機械強度試驗

（四）電氣安全對策（五）機器設備的維護保養和計劃檢修（六）工作地點的布置與整潔

（七）個人防護用品

3.1應急預案體系構成

3.生產安全事故應急預案（1）綜合應急預案（2）專項預案

（3）現場預案3.2應急預案的類型（1）應急行動指南或檢查表（2）應急響應預案

（3）互助應急預案

（4）應急管理預案

3.3應急預案的類別、級別類別：（1）自然災害（2）事故災難（3）公共衛生事件（4）社會安全事件

級別：（1）

Ⅰ級（特別重大）（2）

Ⅱ級（重大）（3）

Ⅲ級（較大）（4）

Ⅳ級（一般）依次用紅色、橙色、黃色和藍色表示

3.4應急培訓與演習應急培訓的范圍應包括：政府主管部門的培訓；社區居民培訓；企業全員培訓；

專業應急救援隊伍培訓。3.5應急培訓的基本內容報警疏散火災應急培訓

不同水平應急者培訓3.6訓練和演習內容基礎訓練專業訓練戰術訓練

自選科目訓練安全生產事故調查的執法依據第二篇

事故的概念:

是一種可能造成人員傷害和財產損失的意外事件。

——摘自H.W.海因里希、F.伯德《事故預防》

事故具有的特性:

因果性偶然性潛伏性

☉物體打擊☉車輛傷害☉機械傷害☉起重傷害☉觸電☉淹溺☉灼燙☉火災☉高處墜落☉坍塌1.2按傷害方式參照GB6441-86《企業傷亡事故分類》20類☉冒頂片幫☉透水☉放炮☉瓦斯爆炸☉火藥爆炸☉鍋爐爆炸☉容器爆炸☉其它爆炸☉中毒和窒息☉其他傷害

1.3按事故嚴重程度按嚴重程度分為四類:（1）特別重大事故是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故。（2）重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故。（3）較大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故。（4）一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。

1.6傷害方式

☉受傷部位

☉受傷性質：指人體受傷的類型。

☉起因物

☉致害物

☉傷害方式

☉不安全狀態

☉不安全行為

2.2事故調查程序☉現場處理：搶救受害者保護現場做好標記。☉搜集物證：破損部件、保持原樣等。☉事故事實材料的搜集：與事故鑒別記錄有關的證據事故發生的有關事實地點、時間、年齡，工藝、工作過程、作業環境等。☉證人材料搜集：☉現場攝影：☉事故圖：2.3事故分析2.3.1事故分析步驟☉整理和閱讀調查材料；☉按以下七項內容進行分析；☉確定事故的直接原因；☉確定事故的間接原因；☉確定事故責任者。2.3.2事故原因分析☉直接原因☉間接原因

分析從直接原因入手到間接原因再到全部原因，再分清主次，進行責任分析。

2.3.3事故責任分析☉通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責任者和領導責任者；☉根據其在事故發生過程中的作用，確定主要責任者；☉根據事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。

2.3.5事故分析的技術方法☉事故樹分析法又稱事故邏輯分析，是對事故進行分析和預測的一種方法。

☉事件樹分析法事件樹分析是一種歸納邏輯圖，是決策樹(DecisionTree)在安全分析中的應用。

3.企業職工傷亡事故經濟損失統計標準3.1定義《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》國家標準GB6721-86☉傷亡事故經濟損失：企業職工在勞動生產過程中發生傷亡事故所引起的一切經濟損失，包括直接經濟損失和間接經濟損失。☉直接經濟損失：因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值。☉間接經濟損失：指因事故導致產值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。

3.2直接經濟損失統計范圍

☉人身傷亡后所支出的費用（醫療、喪葬、補助、歇工）

☉善后處理費用（處理、搶救、清理）

☉財產損失價值（固定、流動）

3.3間接經濟損失統計范圍

☉減產、停產損失價值☉工作、資源損失價值

☉處理環境污染，培訓等費用3.4計算方法☉經濟損失計算公式☉工作損失計算公式☉固定資產、流動資產計算價值☉醫療、補助、停減產等。安全生產事故調查及原因分析第三篇

《中華人民共和國安全生產法》第13條明確規定：“國家實行生產安全事故責任追究制度，依照本法和有關法律、法規的規定，追究生產安全事故負責人員的法律責任”。第77條規定：“負有安全生產監督管理職責的部門的工作人員，有下列行為之一的，給予降級或者撤職的行政處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任….《安全生產法》第78、79、92條…

1.4《中華人民共和國安全生產法》1.5《生產安全事故報告和調查處理條例》

第三十五條“事故發生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款：（一）不立即組織事故搶救的；（二）遲報或者漏報事故的；（三）在事故調查處理期間擅離職守的。”《安全生產法》第73條對事故調查處理的原則和要求做出嚴格的規定，并授權國務院制定具體的事故調查處理辦法。2.事故調查處理的原則

事故調查處理原則☉實事求是、尊重科學的原則。☉“四不放過”的原則。☉公正、公開的原則。☉分級管轄的原則。

安全生產事故的處理與整改措施第四篇

1.事故的致因分析及典型事故特征

火災、爆炸、機電、中毒和交通等各類事故的發生都有各自的原因和條件，也有一些共性。可歸納為人的不安全行為、物的不安全狀態和不良的工作環境，也可以說人為失誤、物的故障和惡劣的環境是發生事故的條件。

機械、電氣、火災、爆炸等事故發生的特定條件。

2.幾種事故致因理論

2.1海因里希事故因果連鎖論該理論認為：事故的發生不是一個孤立的事件，盡管事故發生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果。事故原因：直接原因間接原因

海因里希事故因果連鎖論

2.2能量觀點的事故因果連鎖

調查傷亡事故原因發現，大多數傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態造成。2.3事故綜合原因論直接原因、間接原因和基礎原因

生產中的危險因素+觸發因素=事故偶然事件觸發，是由于起因物和肇事人的作用，造成一定類型的事故和傷害的過程。事故的產生過程是：

“社會因素”“管理因素”產生“生產中的危險因素”偶然事件傷亡和損失。

1）直接責任者。指其行為與事故的發生有直接關系的人員。2）主要責任者。指對事故的發生起主要作用的人員。下列情況之一，由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任：

☉違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的；

☉違反安全生產責任制和操作規程，造成傷亡事故的；

☉違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，造成事故的。3）領導責任者。指對事故的發生負有領導責任的人員。

3.事故責任劃分4.2具體規定有下列情況之一時，有關領導應負領導責任：(1)由于安全生產規章、責任制度和操作規程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；(2)未按規定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工未經考試合格上崗操作造成傷亡事故的；(3)機械設備超過檢修期限或超負荷運行，或因設備有缺陷又不采取措施，造成傷