病歷書寫基本規范及要求

----住院病歷一、病歷書寫基本規范及要求強調8點內容二、病案首頁填寫要求三、病歷項目書寫要求四、住院病歷書寫中重點強調的問題一、病歷書寫基本規范及要求

病歷中哪些內容嚴禁修改?病史例如：該患既往高血壓病史5年月李XX

2008-12-25診斷例如：腦出血劉XX

2009-01-02生命體征各種檢查結果醫囑、時間姓名、性別、年齡、首頁客觀項目等。

如何糾正病歷中的錯別字及誤句？書寫病歷者在糾正錯（別）字或誤句時，為保持原字跡清晰可辨，應當用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標記修改人的姓名和修改時間，不得采用刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不能超過兩處，每處修改不能超過兩個字，或一個詞。

一、病歷書寫基本規范及要求2、作為需要長期保存的特殊檔案，包括門（急）診及留觀病歷，所有漢字一律使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫，特殊需要復寫的資料可以使用圓珠筆。存在缺陷：使用非藍黑色筆書寫病歷，扣1-3分。過敏藥物提示、上級醫師修改、補充病歷及取消醫囑等用紅色墨水筆書寫。取消醫囑示例：便常規取消李麗2008-11-03

一、病歷書寫基本規范及要求3、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。搶救記錄內容包括：病情變化情況，措施，一次搶救成功或死亡；若搶救無效死亡者，應記錄死亡時間，尸體料理情況；參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱。一、病歷書寫基本規范及要求

搶救記錄示例

2007年11月21日，8時30分（補記）搶救記錄今晨6時30分患者王XX病情進一步加重,出現神志模糊，脈搏微弱，血壓50/20mmHg,立即靜滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80mg+阿拉明20mg及呼吸中樞興奮劑處理。血壓一直較低（60/30mmHg)。7時查體發現：神志不清、呼之不應、呼吸極弱、心音聽不清。7時10分血壓為零，呼吸停止，繼之心跳停止，即刻行心肺復蘇措施至7時40分，心跳呼吸一直未復蘇，雙側瞳孔散大至7mm,監護示心電波呈直線，宣布患者死亡，停止搶救。患者家屬認可患者死亡并清理遺物，尸體送走。家屬對搶救及善后處理無異議。參加搶救人員：XXX主任醫師、XXX副主任醫師、XXX主治醫師、XXX、XXX護師等。一、病歷書寫基本規范及要求4、病歷中每頁用紙均應當填寫患者姓名，病案號，*標注頁碼。頁碼標注在居中的頁角處，頁碼按內容起始劃分，如住院病歷第1，2，3…頁,病程記錄第1，2，3…頁，溝通記錄第1，2，3…頁，報告單按排列順序標注。存在缺陷：1、頁碼標注錯誤

2、隨意涂改頁碼

3、未標注頁碼5、病歷中各項記錄的書寫格式一律參照該規范中“示例”的書寫格式執行。例如:24小時內入出院記錄

24小時內入院死亡記錄再次入院記錄一、病歷書寫基本規范及要求24小時內入出院記錄姓名:李XX性別:男年齡:26歲婚姻:未職業:教師民族:漢單位:XX市第六中學住址:XX省XX縣有效聯系方式:電話:在本院第X次住院入院時情況:供史者:李XX與患者的關系：入院時間：X年X月X日X時間出院時間:X年X月X日X時間

主訴:入院情況:入院診斷:診療經過:出院時情況:寫明患者出院的原因，告知出院可能存在的危險情況，并要求有溝通記錄，有患者或家屬自動出院的簽字。（無簽字，扣3分）出院診斷:出院醫囑:必須文字告知“隨時到醫院復診”。

主治醫師:張XX

/住院醫師:XX24小時內入出院記錄要求：Ｐ３１１、患者入院不足２４小時出院的，可以書寫２４小時內入出院記錄。２、患者入院超過８小時以上出院的，應當書寫首次病程記錄。３、２４小時內入出院記錄欄中“入院情況及診療經過”內容要求書寫現病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據及診療或搶救經過和在外院或門診輔助檢查的結果。４、２４小時內入出院記錄欄中“出院情況”要求注明２４小時內出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或近親屬或代理人進行溝通，將其自動出院的后果及風險交代清楚，填寫溝通記錄表格，并將溝通情況記錄“出院情況”欄中出院醫囑中除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時到醫院復診”。再（多）次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫院時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前，歷次有關住院診療經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。既往史、個人史、家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。因新發疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求格式書寫。可將過去的住院診斷列入既往史中。在病人入院后24小時完成。再次入院記錄姓名:李XX性別:男年齡:26歲婚姻:未職業:教師民族:漢單位:XX市第六中學住址:XX省XX縣有效聯系方式:電話:在本院第2次住院入院時情況:供史者:李XX與患者的關系：入院時間：X年X月X日X時間出院時間:X年X月X日X時間

主訴:現病史:既往史:個人史:家族史：病史記錄經陳述者確認無誤并簽字：體格檢查

輔助檢查臨床確定診斷：臨床初步診斷:

主治醫師:張XX

住院醫師:王XX24小時內入院死亡記錄姓名:李XX性別:男年齡:26歲婚姻:未職業:教師民族:漢單位:XX市第六中學住址:XX省XX縣有效聯系方式:電話:在本院第X次住院入院時情況:供史者:李XX與患者的關系：入院時間：X年X月X日X時間死亡時間:X年X月X日X時間主訴:入院情況:入院診斷:診療經過:病情突然惡化的時間、措施、死亡時間、在場的家屬情況及病情變化家屬意見及簽字，是否同意尸檢的意見，在場參加搶救的人員姓名、專業技術職稱。（必須有溝通記錄）死亡原因：死亡診斷:

主治醫師:張XX

/住院醫師:王XX*進修、實習、試用期醫務人員

不能書寫的內容有哪些？進修、實習、試用期醫務人員不能書寫的內容有哪些？入院記錄（入院志）及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交（接）班記錄、轉出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄等。要求:

不允許學生代寫出院小結及填寫病案首頁。由實習、進修醫師代替住院醫師書寫入院記錄視為缺入院記錄，為丙級病歷。低年資醫師、試用期醫務人員、實習醫務人員、進修醫務人員未按規定的內容和要求書寫病歷，為乙級病歷。低年資醫師書寫大病歷（手寫）

高年資醫師附上入院志6、低年資醫師（醫學專科畢業四年內，本科畢業三年內，碩士、博士畢業一年內，博士后畢業半年內）需要書寫住院記錄（大病歷）。碩士1年內至少書寫住院病歷60份，甲級率達到100%。

*等級醫院評審標準：每人1分，全年完成病歷數每減少10%扣0.5分。甲級病歷率每減少1%扣0.5分。病歷書寫基本規范及要求6、對新進入臨床工作的醫學本、碩、博士畢業生，醫院應當有計劃的安排病歷書寫和管理的理論與實踐教學，理論教學不得少于8學時，實踐（在病案科）教學不得少于2個月，實踐教學結束，經過相關部門考核通過后，方可進入臨床工作，考試與考核成績在科教科與醫務科（處）備案。什么情況下可以辦理退院?7、患者住院后未發生費用，提出退院的可以不形成病歷，由科主任或護士長在首頁上寫明退院原因并簽字，將退院患者的首頁返還到病案科登記并重新起用病案號。存在問題：大慶三維系統等級醫院評審標準：上架抽查200份流水號病歷，每缺少1份扣1分。一、病歷書寫基本規范及要求8、凡院內使用的醫療表格，均需要有醫療表格統一編號，并印刷在表格的右下角處，如醫療表格統一編號1-1為病案首頁的編號（1表示共用的醫療表格，-1表示共用醫療表格中的第1號），醫療表格統一編號2-1為護理記錄單的編號（2表示共用的護理表格，-1表示共用護理表格中的第1號），醫療表格統一編號3-1為實驗診斷部血常規的編號（3表示共用的實驗診斷部表格，-1表示共用實驗診斷部表格中的第1號）。我院醫療表格使用存在缺陷：1、表格使用錯誤，扣1分。2、新舊表格混用。（住院記錄、手術記錄、死亡記錄、住院病歷質量評定記錄、住院通知單）3、目前仍有科室使用的專科報告單及知情同意書沒有參見新規范重新制定，沒有與病案室聯系醫療表格的統一編號。黑龍江省住院病歷質量評定標準

---醫療表格無統一編號或標題名稱不規范，扣1/項。患者姓名錯誤如何正確更正？

XXXX醫院更名申請尊敬的XXXX醫院領導：本人是貴院住院患者(姓名)

（的親屬、的委托人姓名）

，于

年

月

日

時，因（病）

病情（危重、急癥、一般）入住

科，當時由于（原因）

把患者的姓名

誤寫成

，現由于患者需要病歷依據（報銷、保險、法鑒或他：

），特向貴院提出更名申請，請貴院根據我提交的身份證明予以更正。備注說明：申請人簽字：與患者的關系：申請日期：年月日

患者姓名錯誤如何正確更正？

XXXX醫院

更正證明科室病案號患者姓名：

性別：男女出生：

年

月

日年齡：

職別：

工作單位或家庭住址：

郵政編碼：

身份證號：

聯系電話：

患者（姓名）

因病于

年

月

日

時入住我院

科，于

年

月

日

時從

科出院，診斷為：

，當時因（原因）

，把患者的姓名

錯寫成

，現經過核對患者的身份證明后，確認此患者的正確姓名為

，特此證明。

經治醫師簽名：科主任簽名：證明日期：年月日更正姓名的范圍包括什么？更正姓名的范圍，只包括同音異字的情況，姓名完全不同的不予更正。禁止在病歷上更正：患者姓名年齡住址等基本情況

二、住院病案首頁填寫要求

系統主要功能：

1.病案首頁錄入

2.病案查詢

3.報表統計

4.ICD編碼管理住院病案首頁的組成部分病案首頁可以分為三個部分第一部分：病人的基本情況部分

填寫的難點是病人的身份證號碼、戶口地址、電話、郵編等項目的空項較多，這些是與病人聯系的橋梁，是今后臨床隨診的依據。第二部分：醫療情況部分

涉及病人的疾病診斷、手術名稱等情況，其填寫的難點是疾病及手術名稱的準確性、完整性第三部分：一些重要的統計或管理指標

第二節住院病案首頁填寫要求一、凡欄目中有“□”的，應在“□”內填寫適當數字。欄目中沒有可填內容的，填寫“-”。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。二、醫療付款方式分為：1、社會基本醫療保險，包括：（1）省醫保、（2）市醫保、（3）外地醫保、（4）新型農村合作醫療保險、（5）社會基本醫療保險（補充保險、特大病保險）；2、商業保險；3、自費醫療；4、公費醫療；5、大病統籌；6、其他。應在“□”內填寫相應阿拉伯數字。三、職業：須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農民等，但不能籠統填寫工人。

住院病案首頁填寫要求四、身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。五、工作單位及地址：指就診時患者的工作單位及地址。六、戶口地址：按戶口所在地填寫。七、轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“→”連接表示。住院病案首頁填寫要求八、實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數為3天。九、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證明上填寫的門（急）診診斷。十、入院時情況1、危：指病人生命指征不平穩，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。2、急：指急性病、慢性病急性發作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。XXX醫院

住院病案首頁門(急)診診斷____________________入院時情況:1.危2.急3.一般入院診斷_______________________入院后確診日期____年___月___日

出院診斷1.治愈2.好轉3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷銅綠假單胞菌性敗血癥√A41.5其它診斷

醫院感染名稱銅綠假單胞菌性敗血癥金黃色葡萄球菌性肺炎切口感染A41.5J15.2主要診斷選擇三大原則1、對患者健康危害最大

2、花費醫療精力最多

3、住院時間最長的疾病此次住院的目的和主要治療的疾病治療時間長的疾病疾病直接危及患者生命例：急性化膿性闌尾炎術中急性心肌梗死應選擇：急性心肌梗死例：膝骨性關節炎股骨頭壞死行人工髖關節置換術

應選擇：股骨頭壞死例:重度燒傷肺炎共住院128天肺炎治療7天痊愈應選擇：重度燒傷醫院感染的填寫*當醫院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在院內感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。*當醫院感染不是主要治療的疾病時，應僅填寫在醫院感染欄目內，不可在其他診斷中重復填寫。*醫院感染的名稱要求填寫正確，如：泌尿道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、腹腔感染、術后傷口感染、敗血癥、皮膚感染、骨髓感染、腦膜感染、針刺部位感染等等。XXX醫院

住院病案首頁門(急)診診斷____________________入院時情況:1.危2.急3.一般入院診斷_______________________入院后確診日期____年___月___日

出院診斷1.治愈2.好轉3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷銅綠假單胞菌性敗血癥√A41.5其它診斷醫院感染名稱銅綠假單胞菌性敗血癥金黃色葡萄球菌性肺炎切口感染A41.5J15.2舉例:患者男性、47歲，因左足疼痛2個月，加重伴發黑1個月收入骨外科,彩超提示:左側下肢動脈硬化癥并腘動脈以下管腔閉塞.入院3天后進行“小腿中下段截斷術”，術后8天后切口開始出現紅、腫、痛、切口可見膿性分泌物滲出，先后兩次在硬膜外麻下行“小腿傷口感染壞死組織切除性清創術”，體溫持續39℃，伴咳嗽，X光檢查報告雙下肺感染,痰培養報告金黃色葡萄球菌，血液培養報告銅綠假單胞菌，轉入ICU科，經及進對癥治療，但病情惡化導致彌散性血管內凝血，感染中毒性休克，患者家屬要求出院。住院總天數64天（其中骨外科住院22、ICU科住院42天），住院總費用30，644元（其中骨外科9953元、ICU科20，691元）。主要診斷銅綠假單胞菌性敗血癥A41.5出院情況-未愈其它診斷左下肢動脈粥樣硬化閉塞并足性壞疽I70.2

彌散性血管內凝血D65

感染性休克R57.8

多臟器功能不全R53醫院感染名稱銅綠假單胞菌性敗血癥A41.5

金黃色葡萄球菌性肺炎J15.2(并發癥診斷)小腿截斷術后切口感染T81.4損傷中毒的外部原因小腿截斷術后切口感染Y83.5手術名稱小腿中下段截斷術84.15切口愈合等級I/丙小腿傷口感染壞死組織切除性清創術86.22XXX醫院

住院病案首頁門(急)診診斷____________________入院時情況:1.危2.急3.一般入院診斷_______________________入院后確診日期____年___月___日

出院診斷1.治愈2.好轉3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷冠心病

√I25.101其它診斷醫院感染名稱上呼吸道感染√

出院診斷1.治愈2.好轉3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷其它診斷醫院感染名稱*病理診斷*損傷、中毒的外部原因*藥物過敏青霉素（+）黑龍江省住院病歷質量評定標準病歷書寫項目標準分值基本要求缺陷內容扣分標準病案首頁10分準確填寫首頁各項不能空項首頁醫療信息未填寫（空白首頁）乙級傳染病漏報乙級我院存在缺陷血型或HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤乙級住院病案首頁存在的缺陷1、首頁空項較多病理診斷醫院感染藥物過敏要求用紅色筆書寫藥物名稱搶救次數、成功次數手術與操作一欄，未填寫或填寫缺陷扣0.5-2分。隨診缺科主任、副主任醫師等簽名,扣5分。XXX醫院

住院病案首頁2、診斷符合情況填寫錯誤較多診斷符合情況

門診與出院□入院與出院□術前與術后□臨床與病理□放射與病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定搶救—次成功—次存在缺陷：1、將門診與出院、入院與出院、術前與術后、臨床與病理等籠統填寫為“1”。2、搶救次數、成功次數填寫不確切。（1）病程記錄有搶救記錄，首頁未填寫搶救及成功次數。（2）病情危重多次搶救的，少寫搶救記錄，搶救次數與搶救記錄不符。（3）慢性消耗性疾病病人臨終搶救，不按搶救計算，首頁卻填寫搶救次數。危重病人的類型呼吸心跳驟停急性循環、呼吸、肝、腎功能衰竭急性心肌梗死各種原因休克嚴重心率失常各種原因所致的嚴重的大出血、大咯血急性顱內感染急性感染行高熱腦血管意外腦水腫、腦疝嚴重復合外傷電擊傷、淹溺大面積燒傷重度急性中毒嚴重電解質紊亂及酸堿平衡失調兒童各種危重癥其他3、出院情況填寫不正確

有些醫生將采取過治療措施的自動出院病人療效填為“其他’,而將未治病人填為未愈。正確為：計劃生育、正常分娩、骨折內固定裝置取除、人工造口的維護、腫瘤術后放化療、未治出院應選為”其他”。其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉院以及因其他原因而離院的患者。未愈：指疾病經治療后未見好轉（無變化）或惡化。胃畢I式切除，胃功能受到嚴重損害，只計好轉。4、手術名稱不規范沒有按照部位+術式+入路+器械(手法)+目的填寫(1)手術部位不清：如只籠統寫清創縫合術，沒有具體的手術部位；（2）手術的術式不明：如胃大部切除術未寫明是比畢氏I式還是II式手術；（3）未注明入路：如前列腺切除術未寫明是經會陰、尿道還是膀胱；（4）濫用剖腹探查術。（5）漏填手術、操作名稱：如腹腔穿刺術，胃鏡檢查等。（6）個別醫生對手術切口及愈合類別不清楚：如全膽囊切除術II/甲錯填寫為I/甲，有些患者未拆線病人已自動出院，不應填寫切口愈合等級，醫師卻填寫“甲級愈合”。胃大部分切除術包括：胃部分切除術伴食管胃吻合術43.5

（近端胃切除術）胃部分切除術伴胃十二指腸吻合術43.6胃部分切除術伴胃空腸吻合術43.7胃部分切除術伴空腸移位術43.81

外科手術切口分類I類切口(清潔手術）手術野為人體無菌部位、局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。II類切口（清潔-污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術、以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄生菌群，手術時可能污染手術野引起感染，故此類手術需預防使用抗菌藥物。外科手術切口分類III類切口（污染手術）：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬于預防應用范疇。住院病案首頁存在的缺陷5、疾病名稱、手術操作名稱填寫不完整或填寫名稱不規范1）疾病性質描述不清例如：膀胱移行性乳頭狀瘤錯誤寫法：膀胱腫瘤2）將一個診斷分開填寫例如：膽囊結石伴慢性膽囊炎k80.102錯誤寫法：膽囊炎、膽囊結石3）疾病名稱不完整例如：急性前壁心肌梗死I21.0錯誤寫法：急性心肌梗死4）目的不明例如：胃癌術后化療錯誤寫法：胃癌術后5)隨意用癥狀和體征作為主要診斷例如：主要診斷：尿潴留其他診斷：前列腺增生6）疾病名稱縮寫例如：甲亢、蛛血、雙眼中漿DRG-PPS系統6、主要診斷及手術操作選擇錯誤存在缺陷：轉科病歷的主要診斷選擇錯誤

將疾病的終末情況作為主要診斷，如呼吸衰竭DRG-PPS系統這種模式對于疾病主要診斷的選擇要求是很高的，如果對于本身危、重、急的疾病由于主要診斷選擇的誤差，將對醫院獲取的預付費造成很大的損失。特別是對患者此次住院的主要診斷和主要手術的選擇是至關重要的。疾病診斷(含手術名稱)錯↓錯編組錯↓預付費不同B16.905 乙型病毒性肝炎 B16.906 乙型病毒性重型肝炎 B16.907乙型病毒性肝炎膽汁淤積型 B16.908 乙型病毒性肝炎急性重型 B16.909 乙型病毒性肝炎亞急性重型 XXX醫院

住院病案首頁門(急)診診斷_________________________入院時情況:1.危2.急3.一般入院診斷_________________________入院后確診日期____年___月___日

出院診斷1.治愈2.好轉3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷乙型病毒性重型肝炎

√B16.906其它診斷醫院感染名稱

三、病歷項目書寫要求病歷項目書寫要求四、凡急診入院并立即實施手術的患者不需要記錄術前小結。住院超過24小時病情發生變化，需要立即采取手術治療的患者，應當按規定記錄術前小結。※做術前討論記錄的仍然需要有術前小結。※擇期手術，必須有術者術前查房的記錄。急診手術，術者術前查看患者的情況，應在首次病程中記錄。手術記錄由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應當有術者的親筆簽名。我院手術病歷書寫存在缺陷1、術前小結過于簡單、書寫格式不規范。2、中等以上手術缺術前小結，僅有術前討論記錄。3、※缺術前術者查看病人記錄，為乙級病歷。4、※急診手術，術者術前查看患者的情況，未在首次病程中記錄。5、手術記錄缺術者簽名。6、※手術記錄未在術后24小時內完成。視為缺手術記錄，為丙級病歷。7、手術后三日內無術者查看病人記錄。病歷項目書寫要求第十四條、轉科病歷質量問題的責任劃分：1、轉科患者必須有轉入科室的會診意見方可辦理轉科手續。2、轉入ICU的病歷，涉及手術、危重癥討論、死亡討論的內容，應當由兩個科室共同參與，由ICU書寫。存在缺陷：1、轉科病歷無轉入科室的會診意見，或有會診意見卻沒有會診醫囑。2、轉出記錄書寫不規范，參見P442007年03月12日09：00轉出記錄

XXX，男，69歲，因….于……………..入院。入院情況：…….

入院診斷：慢性胃炎診療經過：……

目前診斷：胃癌（腺癌，潰瘍型）

與患者家屬溝通記錄：時間：地點：參加人員：XXX,XXX內容：患者因住院后經胃鏡檢查發現胃竇部潰瘍，病理證實為“腺癌”，由于腫瘤患者不易知情，特與患者的病情知情委托人（妻子）進行了溝通，目前未發現患者身體其他部位有癌腫轉移，請普外科李XX醫師會診，建議轉普外科治療并簽字。同意轉科治療張XX

與患者關系夫妻

轉科目的及注意事項：手術治療.患者的委托人已同意，注意到患者年齡大，營養差，手術抵抗力降低，術前必要時給予糾正，其他癥狀對癥治療。病歷項目書寫要求第十七條、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗，為手術、有創操作、內窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等患者必須檢查的項目。乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規檢查項目。患者能夠提供三個月以內，同級或上級醫療機構的檢驗結果，可將檢驗報告的原件或復印件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說明。患者拒絕檢查的，應在病程中記錄并有患者或委托人的簽字。1、急診手術的患者，先按感染手術進行，在手術前留出血樣并記錄在術后記錄中，待檢驗結果回報后附到病歷中。2、血液透析與輸血治療的患者，連續透析（輸血）超過六個月，或連續透析（輸血）結束，再次就醫時間超過一個月，均需要重新檢查上述四項內容。3、在門診實施手術、有創操作、內窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規定執行，門診檢驗結果保留15年。病歷項目書寫要求第二十一條、※因特殊情況延遲發送病理報告，并且患者已經出院時，應由經治醫生立即通知患者或家屬，同時負責將報告單歸入病歷。對于臨床診斷不符合病理診斷情況應予以補充修正，在病程記錄中加以說明，并通知病案科將首頁病理診斷名稱及編碼補錄到計算機內※

。病歷項目書寫要求第二十三條、患者出院時應作病歷封閉記錄，如2007-10-1013：15患者今日出院，記錄醫師在規定處簽名，患者出院當日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。病歷中的空白處，均需要用斜線封閉。評定標準：缺出院前一日上級醫生查房同意患者出院意見，扣2分。缺出院前一日（或）當日查房病程記錄，扣2分。缺封閉病程記錄，扣1分。病歷中空白處未封閉，扣0.5分/處。病歷封閉記錄2007-10-1013：15

患者今日出院。李XX

強調以下幾點書寫注意事項

溝通記錄內容包括：對疾病作出初步診斷、介紹患者疾病診斷情況、主要治療措施、下一步治療方案、病情變化、有創檢查、有風險處置前、變更治療方案、貴重藥品使用、發生欠費影響患者治療時、手術前、手術中改變術式、麻醉前、輸血前、醫保患者使用醫保目錄以外診療項目及藥品前溝通、出院醫囑、出院后注意事項等。強調以下幾點書寫注意事項

溝通記錄一份普通病歷至少溝通三次，分別于住院前、住院期間、出院時。等級醫院評審項目：談話簽字制度應得分：6分等級醫院評審內容：按規定談話簽字1、入院后72小時內談話制2、術前、術中、術后談話制3、創傷行診療活動談話制4、麻醉談話制5、輸血談話制6、重大手術術前醫療技術損害預警告知制檢查及評審方法：查內外科住院病歷，1例未談話扣2分，記錄不詳扣1分。XXXX醫院溝通記錄科別：ICU病案號：004568姓名：王XX

性別：男年齡：

45歲病室：

502床號：

23

診斷：重癥胰腺炎、胰腺及胰周壞死組織清除術后、氣管切開術后醫患溝通時間：住院前住院期間√出院時醫患溝通地點：

ICU醫生辦公室參加人員：（醫護人員、患者或家屬姓名）張XX主治醫師、王XX醫師、

患者妻子孫XX、患者弟弟王X

溝通內容包括：（對疾病作出初步診斷、介紹患者疾病診斷情況、主要治療措施、下一步治療方案、病情變化、√有創檢查、有風險處置前、變更治療方案、貴重藥品使用、發生欠費影響患者治療時、手術前、手術中改變術式、麻醉前、輸血前、醫保患者使用醫保目錄以外診療項目及藥品前溝通、出院醫囑、出院后注意事項等）溝通內容：患者氣管切開、球囊輔助呼吸，入ICU時深昏迷、血氣示Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣，現淺昏迷狀態。溝通結果：通過醫生與患者家屬的溝通，家屬對患者的病情變化予以理解，表示積極配合治療。

記錄人簽名：王XX溝通醫生簽名：張XX

患者或委托代理人簽名：孫XX與患者的關系：夫妻溝通時間：2007年5月6日18時35分醫療表格統一編號X-XX強調以下幾點書寫注意事項

三史評定標準1、缺既往史，扣2分。既往史中與主要診斷相關內容有重要缺陷，扣1分。2、缺個人史，扣2分。個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷，扣1分。3、缺月經生育史，扣1分。4、缺家族史，扣2分。家族史中與主要診斷相關內容有重要缺陷，扣1分。5、三史后缺患者或家屬簽字，扣5分。強調以下幾點書寫注意事項

輔助檢查記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院后24h內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。如系在其他醫院所作的檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。強調以下幾點書寫注意事項

輔助檢查示例血常規：血紅蛋白156g/L,血細胞4.8X1012/L,白細胞11X109/L,中性粒細胞0.8，淋巴細胞0.15，單核細胞0.02（2007-12-02牡丹江第一人民醫院）X線胸片：兩肺透明度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm,心影大小正常（2007-12-03門診）強調以下幾點書寫注意事項

診斷診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于有關主病之后，伴發病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。

對一時難以肯定診斷的疾病，可以病名后加“？”。對一時既查不清病因、又難以判定在形態和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發熱待查，腸結核？”強調以下幾點書寫注意事項主訴：癥狀+體征+時間1，本次就診的癥狀、體征持續時間，能導出第一診斷。癥狀：腹瀉（拉肚子）X→消化系統疾病體征：腹部包塊（腫物）X→腹部疾病2，禁用診斷名詞。乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術后化療者主訴中可以出現病名。3，主訴與現病史相符不當主訴示例例如：主訴：發現頸部腫物一月余主訴：確診胃癌二個月主訴：外傷后5小時主訴：踝扭傷3天主訴：發現血糖升高2天（只有在病人沒有任何不適癥狀時，在體檢時無意發現，方可使用這樣的主訴）首次病程記錄病例特點：初步診斷：診斷依據：鑒別診斷：禁用“診斷明確、無需鑒別”診療計劃：禁用“完善相關檢查、請上級醫生看病人”等不屬于診療計劃的內容

首次上級醫生查房記錄匯報病史：臨床確定診斷：診斷依據：病情分析：治療計劃：盡量避免書寫“同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。住院記錄禁用：1、體格檢查禁用“生理反射存在、病理反射未引出”2、既往史、個人史、家族史禁用”同前病歷”3、輔助檢查禁用“待回報”

贈言：

只有對疾病有深刻的認識才能寫好病歷！

綜合醫院等級評審方案

---住院病歷相關內容四、等級醫院評審標準外科淺表切口感染臨床醫療質量與工作效率指標評審項目應得分評審內容檢查方法評審方法危重病人搶救成功率2分三級甲等醫院：≧85%查年度統計報表每下降1%扣0.5分尸檢率