吳越中央財經大學保險學院

保險學

吳越中央財經大學保險學院wuy@Ch7人身保險人身保險概述人壽保險意外傷害保險健康保險吳越中央財經大學保險學院吳越中央財經大學保險學院7.1人身保險概述以人的生命和身體作為保險標的的保險。7.1.1人身保險的特征一、保險金額的確定財險：標的是財產，以實際價值、保險利益為基礎；適用補償性原則。人身險：標的是生命、身體，自主協商確定保額。吳越中央財經大學保險學院7.1人身保險概述二、保險利益的確定財險：保險利益具有量的規定性。保險利益是訂立合同，維持合同效力、保險人支付賠款的條件。人身險：保險利益沒有量的規定性。保險利益只是訂立合同的前提條件，即使之后喪失，也不影響保險合同的效力。吳越中央財經大學保險學院7.1人身保險概述三、保險金的給付財險：適用損失補償原則及其相關派生追償，

損失分攤原則。人身險：定額給付性，不適用補償原則。也沒有重復投保，超額投保問題。特例：醫療費用保險可以采用補償方式！吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險7.2.1傳統人壽保險一、死亡保險該保險是以被保險人在保險期間內死亡為給付保險金條件的保險。①定期壽險在保險期內死亡，給付保險金；如期滿仍生存，不給付保險金（1,5,10,20年）。②終生壽險

以終身為保險期間。到100/105歲認為死亡概率為1，給付保險金。吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險終身壽險保費高于定期壽險。終身壽險中途可以退保。終身壽險有兩種繳納保費方式：

（1）終身繳費

（2）限期繳費吳越中央財經大學保險學院7.1人身保險概述二、生存保險以被保險人于保險期滿時仍然生存為保險金給付條件的保險。三、生死兩全保險

無論被保險人在保險期內死亡或者生存到保險期滿，保險人均給付保險金的保險。①用途：提供老年退休金；為遺屬提供教育和生活費用；債務抵押品；吳越中央財經大學保險學院7.1人身保險概述四、年金保險一類特殊的分期給付保險金的生存保險。保費可以躉繳或分期繳納。但是開始領取年金之前必須繳清所有保費。年金保險可分為以下標準分類。①按照年金給付開始的時間，分為即期年金和延期年金。吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險②按照給付的條件，分為生存年金和確定年金。

前者以生存為給付條件，后者無此限制。③按照被保險人人數的不同，分為個人年金、聯合及生存者年金和聯合年金。

個人年金被保險人僅一人；聯合及生存者年金有兩人以上保險人，年金給付到最后生存者死亡為止；聯合年金有兩人以上保險人，只要一人先行死亡，年金就停止給付。吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險④按照給付期限的不同，分為定期年金、終身年金和最低保證年金。

定期年金是一種以被保險人在約定期間內給付年金，并以約滿和被保險人死亡兩者之間的先發生者做外終止給付年金的時間。終身年金的領取人可以一直領取約定的年金直到被保險人死亡為止。最低保證年金是指在保證給付年限內年金領取人死亡的情況下，保險人繼續向其受益人支付剩余年金直至期滿為止。吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險7.2.2新型人壽保險一、變額人壽保險二、萬能人壽保險三、萬能變額人壽保險吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險7.2.3人身保險合同的常用條款一、不可抗辨條款人壽保險合同生效滿一定期限（1或2年）后，成為不可爭議的文件，除由于投保人欠繳保費外，保險人不得以違反誠信原則否定合同的有效性。①有時會遺漏信息，保護被保人和受益人；②防止保險人的道德風險：承保時知曉有隱瞞而承保，在事故發生時拒絕賠付。吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險二、年齡誤告條款：

誤報年齡保險合同也不因此失效，但保險人可根據被保人真實年齡調整保險合同。①真實年齡>規定的最高年齡，合同自始無效，退還保費；逾期2年除外。②真實年齡在承保范圍內，但大于告知年齡，即少繳保費，則按實付保費與應付保費之比減少保額；也可多繳保費。吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險問題：張某投保10年定期壽險，保額5萬，投保年齡40歲，躉繳保費3189元，5年后死亡，發現真實年齡42歲，應繳保費3559元，問

保險合同是否有效？保險合同應如何處理？

吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險實際保額：50000*（3189/3559）=44800或者在保險事故發生前增加保費：3559-3189=370元③真實年齡在承保范圍內，小于告知年齡，即按真實年齡退還保費。退還保費3559-3189=370元

吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險三、不喪失價值條款：

投保人無力或不愿繳費時，即使保單失效，仍享有長期人身險保單現金價值的權利。四、寬限期條款：

未按時繳納保費，給予1或2月的寬限期，此限期內續繳保費，保單仍有效。寬限期內發生保險事故，仍給付保險金，但從中扣除應繳保費和利息。如寬限期滿仍不繳，則效力中止。吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險五、復效條款：

因欠費保單失效后，自失效起2年內可申請復效，保險人同意后補交保費和利息即恢復效力。2年內仍未達成協議，保險人可解除合同，無復效可能。六、受益人條款：明確規定受益人，和受益人的變更。吳越中央財經大學保險學院7.2人壽保險七、自殺條款：

保單生效后2年內自殺，不給付保險金，退還保費。2年后自殺，給付保險金。

原因：①精算保費的死亡率依據中包括各種死亡因素，包括自殺。②受益人的利益會受到損害。③2年期限基本可排除道德風險。吳越中央財經大學保險學院案例7.2.1

賈某于1998年5月3日向某人壽保險公司投保康樂險附加住院安心險一份。在按期交納了1998年、1999年兩年的保險費后,沒有按期繳納2000年的保險費。2000年7月28日,賈某以“排便困難二月余”為原因到醫院檢查,被診斷為直腸癌,在醫院做了直腸癌根除手術。9月9日,賈某向人壽保險公司申請辦理復效手續,并在健康聲明書中告知為正常。保險公司同意了賈某的復效申請,保險合同效力恢復。11月,賈某因病情惡化,搶救無效死亡。保險合同中指明的受益人賈某的兒子向人壽保險公司提出支付死亡保險金申請。保險公司接到受益人的申請后,及時了解到賈某在申請復效時沒有向保險公司如實告知其患直腸癌的情況,于是拒絕了受益人的申請,并單方解除了保險合同。賈某的兒子不服,向法院提出訴訟。吳越中央財經大學保險學院案例7.2.1

一審法院經審理后認為,被保險人在申請復效時沒有履行如實告知義務,且該未如實告知的事實足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率。因此,保險公司有權解除保險合同并對發生的事故不承擔保險責任。據此,法院判決駁回賈某兒子的訴訟請求。原告不服并提起上訴,二審法院經審理后駁回上訴,維持原判。分析：賈某在寬限期外被確診患癌癥,且在未履行如實告知義務的情況下辦理了復效手續。本案爭議的焦點是對人身保險合同中的復效條款的理解。復效條款,是指人壽保險合同約定的、投保人不能如期交納保險費而使保險合同效力中止,經投保人向保險公司申請并交納保險費以求恢復合同效力的條款。投保人因不能如期交付保險費而導致合同效力中止或失效后,既可以重新投保成立新的保險合同,也可以在一定條件吳越中央財經大學保險學院案例7.2.1

下要求恢復原保險合同的效力。復效條款給予投保人或者被保險人一個機會,投保人可以利用這個機會使已經中止效力的人壽保險合同恢復效力。對投保人來說,恢復原保險合同的效力,往往要比重新投保更為有利。特別是效力中止或失效后如果被保險人已經超過投保年齡限制,也只有要求恢復原保險合同的效力,才有可能繼續享有參加保險的權利。申請復效一般須具備下列條件:

首先,復效申請的時間不得超過復效申請的保留期限。復效申請的保留期限一般為兩年,效力中止或失效時間超過兩年就不能申請復效。但是投保人如果已經辦理退保手續并已領取退保金的,則不能申請復效。

其次,被保險人符合投保條件,投保人此時仍應履行如實告知義務。在失效期間,被保險人健康狀況或職業可能會有所變化。如果健康惡化,或所變更的職業危險性增大,其復效申請就可能被保險公司拒絕。投保吳越中央財經大學保險學院案例7.2.1

人要求復效時,也要根據最大誠實信用原則,如實履行告知義務,被保險人必須提交體格檢驗書或健康聲明書等材料。這樣要求是為了避免身體健康狀況不好的被保險人可能做出的逆向選擇。第三,被保險人必須一次交清效力中止或失效期間的保險費。

第四,復效的申請必須得到保險公司的同意。在本案中,因被保險人于寬限期外確診為癌癥,即癌癥的出險時間發生于保單失效期間,故保險公司不承擔保險責任。雖然被保險人在確診為癌癥后申請辦理保單復效,但投保人在復效時并未將上述情況向保險公司如實告知,可以視為故意告知不實。因此,根據《保險法》的規定,保險公司可以解除復效的保險合同并拒付保險金。法院對此案的判決是正確的。吳越中央財經大學保險學院7.3意外傷害保險7.3.1意外傷害保險一、意外傷害保險的含義

保險合同有效期內，被保險人由于遭受非本意的、外來的、突然的、意外事故以致死亡、身體殘廢，暫時或永久喪失勞動能力，由保險人給付保險金。二、意外傷害保險的特點①費率：依據損失率，而非死亡率、利率來計算。與被保險人的職業、工種和從事的活動關系密切。吳越中央財經大學保險學院7.3意外傷害保險②保險責任：依據損失率，而非死亡率、利率來計算。與被保險人的職業、工種和從事的活動關系密切。被保險人在保險期限內遭受了意外傷害；被保險人在責任期限內死亡或殘廢；意外事故為傷害近因。吳越中央財經大學保險學院7.3意外傷害保險③責任期限：

是指從遭受傷害之日起的一定期限；與保險期限不同。意外傷害保險強調被保險人在遭受傷害后的死亡/殘疾須發生在責任期限內。只要被保險人的意外傷害事故發生在保險有效期間，自傷害之日起的一定時期內，造成死亡、殘疾的后果，保險人要給付保險金，包括醫療費用和誤工損失。吳越中央財經大學保險學院7.3意外傷害保險④賠償方式：意外傷害保險采用定額賠償的方式當保險責任構成時，保險人按保險合同中約定的保險金額給付保險金。當被保險人因意外傷害死亡時，死亡保險金全部支付。當被保險人因意外傷害殘疾時，根據殘疾程度按比例賠付傷殘保險金。吳越中央財經大學保險學院7.3意外傷害保險被保險人在保險期限內多次遭受意外傷害時，保險人對每次造成意外傷害造成的殘廢或死亡均給付保險金，但累計不超過保險金額。吳越中央財經大學保險學院案例7.3.1

李某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫療保險。一天，李某因支氣管發炎，去醫院求治。醫院按照醫療規程操作，先為被保險人進行青霉素皮試，結果呈陰性。然后按醫生規定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險人發生過敏反應，雖經醫院全力搶救，但醫治無效死亡。醫院出具的死亡證明是：遲發性青霉素過敏。李某的受益人持醫院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。保險公司接到受益人的申請后，內部產生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險，并非是疾病死亡與醫療保險，因此，保險人不應承擔給付保險金的責任;另一種意見是，盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的，但由于遲發性的青霉素過敏對于吳越中央財經大學保險學院案例7.3.1

醫院和被保險人來說均屬突然的意外事件，尤其對于具有過敏體質的人來說，不能認為身體僅對某種物質過敏是次健康體。因此，由于青霉素過敏導致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認為是因疾病導致死亡。既然如此，排除了被保險人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險人應按照人身意外傷害險的保險合同規定，履行給付保險金的義務。

分析：首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結合本案，對于被保險人吳越中央財經大學保險學院案例7.3.1

來說，醫院按照醫療規程為其注射的青霉素藥物，可以認定為“外來的”物質，即具有“外來的”因素;因皮試反應正常，被保險人于接受治療兩天后突發過敏反應，不僅被保險人自己難以預料，而且醫院也是在被保險人發生過敏反應后才知道。盡管醫院方懂得人群中有人會發生青霉素過敏反應，但究竟何人發生、何時發生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產生遲發性青霉素過敏反應的人，對于醫院方來說也是個未知數。因此，該事件對于被保險人來說，具有“突然的”因素;被保險人去醫院接受治療的目的，是醫治支氣管的炎癥，沒有料到會因青霉素過敏反應導致身亡，顯然被保險人具有“非本意”的因素,綜合上述三個因素，被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。再者，就“意外傷害”的因果關系而言，只有當意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關系時，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因吳越中央財經大學保險學院案例7.3.1

時，才構成保險責任。本案中，如果被保險人當初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫治好了支氣管炎，又平安無事。但由于被保險人不知道自己對青霉素過敏，而醫院方也認為可以正常使用青霉素，在這種前提下發生了悲劇。很顯然，青霉素過敏反應是導致被保險人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因為，我國醫療衛生部門至今沒有統一確認：對于某種物質具有過敏反應體質的人，這種過敏反應是一種疾病。如果青霉素過敏反應不是疾病，我們通過排除法，可以得出結論，即被保險人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫院方的醫療責任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險人因青霉素過敏反應導致死亡，符合“意外傷害”的因果關系。吳越中央財經大學保險學院案例7.3.1

其三，從保險條款的有關規定來看，中保人壽保險有限公司在全國范圍內下發了《個人意外傷害保險標準條款格式》，其中第四條責任免除的第八項條文是：“被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因導致被保險人的死亡、殘疾的，保險人不負給付保險金的責任。這一規定，與老條款相比，是新增設的內容。可見，因注射藥物引起被保險人的死亡、殘疾，在全國已經不是首例。如果我們從反面來理解這一規定，即被保險人遵照醫囑注射藥物，從而導致死亡、殘疾的，保險人是否要承擔給付保險金的責任呢?毫無疑問，答案應該是肯定的，保險人不僅要給付身故保險金，而且還應承擔搶救期間的醫療費用。吳越中央財經大學保險學院7.4健康保險7.4.1健康保險的概念以人的身體為對象，當出現合同約定的被保險人患病支出醫療費用或因病致殘造成收入損失時，由保險人履行補償責任的保險。健康保險的費率制訂主要考慮被保險人的職業、年齡、保額等因素。吳越中央財經大學保險學院7.4健康保險7.4.2健康保險的主要特征一、疾病風險特點①由被保險人自身內在原因引起，非明顯的外來因素引起；②偶然原因引起，非長期存在的原因引起；③非先天原因引起。二、具有補償性質①補償式給付；適用財險中的補償原則。②定額給付；適用壽險中的定額給付原則。吳越中央財經大學保險學院7.4健康保險三、承保標準①觀察期健康保險的保單中常規定一個等待期或觀察期，等待期或觀察期多為180天，被保險人在等待期或觀察期內因疾病支出醫療費用或收入損失，保險人不負責任。等待期或觀察期結束后，健康保險責任才正式生效。②次健體保單不能達到標準條款規定的身體健康要求的被保險人，通過提高保費或重新規定承保范圍來承保。吳越中央財經大學保險學院7.4健康保險③特殊疾病保單

保險人制定出特種疾病條款，以承保某些

特殊疾病。四、成本分攤，控制道德風險①規定絕對免賠額②規定相對免賠額

對超過免賠額以上的費用，規定給付比例。③規定給付限額吳越中央財經大學保險學院7.4健康保險五、特殊條款①既存狀況條款在保單生效的約定期間內，保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。既往病癥是指在保單簽發之前被保險人就已患有，但卻未在投保單中如實告知的疾病或傷殘。②體檢條款

它允許保險人指定醫生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，目的是使保險人對索賠的有效性做出鑒定。體檢條款適用于殘疾收入補償保險。吳越中央財經大學保險學院7.4健康保險③轉換條款

轉換條款允許團體被保險人在脫離團體后若購買個人醫療保險，可不提供可保證明。但是，被保險人不得以此進行重復保險。④協調給付條款為解決享有雙重團體醫療費用的團體被保險人獲得的雙重保險金給付問題，而將兩份保單分別規定為優先給付計劃和第二給付計劃。優先給付計劃必須給付它所承諾的全額保險金；若不足，被保險人才可要求第二給付計劃履行賠付差額部分保險金的責任。吳越中央財經大學保險學院7.4健康保險⑤職業變更條款

被保險人的職業發生變動將會直接影響發病率、遭受意外傷害的危險，所以通常在職業變更條款中規定，如果被保險人的職業危險性改變，保險人可以在不改變保險費率的前提下相應改變保險金額。六、不指定受益人

健康保險是為被保險人提供疾病醫療費用和殘疾收入補償，是以被保險人的生存為前提條件，因此無須指定受益人。吳越中央財經大學保險學院案例7.4.1

1996年3月，某廠45歲的機關干部龔某因患胃癌（親屬因害怕其情緒波動，未將真實病情告訴本人）住院治療，手術后出院，并正常參加工作。8月24日，龔某經同志吳某推薦，與之一同到保險公司投保了簡身險，辦妥有關手續。填寫投保單時沒有申報住院和身患癌癥的事實。1997年5月，龔某舊病復發，經醫治無效死亡。龔某的妻子以指定受益人的身份，到保險公司請求給付保險金。保險公司在審查提交有關的證明時，發現龔某的死亡病史上，載明其曾患癌癥并動過手術，于是拒絕給付保險金。龔妻以丈夫不知自己患何種病并未違反告知義務為由抗辯，雙方因此發生糾紛。對于此案該如何處理?假如被保險人是讓別人代其體檢又該如何處理？

吳越中央財經大學保險學院案例7.4.1

被保險人在投保時可能有對自己健康狀況有一個準確了解（患某種疾病），也可能不清楚自己究竟患何種疾病。在前一種情況下，投保人對自己患何種疾病的陳述必須是一種觀點的陳述。在本例中，龔某不知自己已患有胃癌，僅從他未聲名自己已患胃癌的角度看，并不算違反告知義務。但是，龔某對自己幾個月前住過院，動過手術的事實是不可能有不知道的，他卻沒有加以說明。在被保險人確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若他對病情做了感知性陳述，盡管這種陳述不一定與事實相符（如患有胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，他申請患過胃病）他在義務履行上是絕對無瑕疵的，但是如果他隱瞞或虛假陳述了就醫或治療等方面的事實，則犯有未適當告知重要事實的過錯，應當承擔違反告知義務的不利后果。保險人因此獲得抗辯權，拒絕給付保險金，并視故意和過失的動機不同，決定是否退還保費。吳越中央財經大學保險學院案例7.4.2

李某系某公司秘書,1997年12月7日在某保險公司購買了數份以其本人為被保險人的人身綜合保險,其中死亡保險金為8萬元,她在保單上載明的受益人為丈夫孫某。1999年10月李某與丈夫夫妻感情破裂,經法院調解離婚。2000年3月12日,李某在外地出差途中遭遇車禍,頭部嚴重受傷,在送往醫院的途中死亡。李某的父親在清理女兒的遺物時發現了李某的保險單,于是持保險單等相關材料向保險公司提出領取保險金申請。孫某在得知這一消息后也向保險公司提出領取保險金的申請。保險公司在收到兩份申請后,認為是一個新問題,到底該給付給誰一時決定不下。于是孫某、李父分別將保險公司告上法院,要求保險公司給付死亡保險金。

一審法院將兩案并案審理后,判決保險公司支付孫某8萬元保險金,駁回了李父的訴訟請求。吳越中央財經大學保險學院案例7.4.2

分析：本案涉及到的問題主要是:第一,人身保險合同中受益人的指定問題;第二,人身保險合同中投保人指定的受益人與被保險人離婚后是否喪失受益權。首先是關于受益人的指定。投保人或被保險人既可以在訂立合同時就確定受益人,也可以在合同成立后指定受益人,對所指定的受益人,無須事先征得其本人或保險人的同意,只須在保險單上注明。如果指定的受益人不止一人,其受益順序和受益份額的分配,應在保險單上詳細寫明,否則視為所有受益人對保險金額享有同等的份額。在保險實務中,投保人或被保險人有