編號：No.互聯(lián)網(wǎng)出版許可證申請表（新版）申請者名稱 XX出版社/XX公司填表日期XX年XX月XX日中華人民共和國新聞出版總署制填表前請認真閱讀以下內容：1、填表前認真學習《互聯(lián)網(wǎng)出版管理暫行規(guī)定》及相關法律、法規(guī)和規(guī)章2、填寫內容和提交材料必須真實、有效。3、填表一律用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整、清楚；也可在網(wǎng)上下載表格后輸入有關內容。4、提交材料打印或復印后粘貼在表格內相應位置。

互申聯(lián)請網(wǎng)者出基版本許情可況證申請者名稱XX出版社/XX公司辦公地址（詳細地址）由B 編XXXX域 名www.XYZ.com法定代表人（負責人）XXIP地址XX.XX.XX.XX電 話XX電子信箱xx@xx傳 真XX注冊資金總 額XX萬元聯(lián)系人手機XX經(jīng)濟類型（國有或民營）是否傳統(tǒng)出版單位（是或否）注冊資金結 構出資人出資額出資比例經(jīng)濟性質XXXXX萬元XX%（國有或民營）（國有或民營）（國有或民營）（國有或民營）是聯(lián)否網(wǎng)已出從版事服互務按實際狀況，在方框中打“J”是 □ 否 □說明：如果在“是”中打“V”，須將已從事的互聯(lián)網(wǎng)出版業(yè)務的具體內容、規(guī)模、業(yè)績等情況在第5頁申請者報告中詳細說明。

擬版申服請務互許聯(lián)可網(wǎng)范出圍在擬申請項目后方框內打“V”互聯(lián)網(wǎng)圖書 口 互聯(lián)網(wǎng)學術出版物 口互聯(lián)網(wǎng)報紙 口 互聯(lián)網(wǎng)文學出版物 口互聯(lián)網(wǎng)雜志 口 互聯(lián)網(wǎng)教育出版物 口互聯(lián)網(wǎng)音像出版物 口 互聯(lián)網(wǎng)地圖 口互聯(lián)網(wǎng)電子出版物 口 互聯(lián)網(wǎng)游戲出版物 口手機出版物 口說明：申請者須將選定申請項目所具備的各種條件，在第8頁擬申請從事的互聯(lián)網(wǎng)服務的可行性分析報告中詳細說明。主辦者情況主辦者是單位名稱XX電 話XX地 址（詳細地址）由B 編XXXX法定代表人姓 名XX注冊資金總額XX萬元經(jīng)濟類型（國有或民營）注冊資金結 構出資人出資額出資比例經(jīng)濟性質XXXXX萬元XX%（國有或民營）（國有或民營）（國有或民營）（國有或民營）

指互聯(lián)網(wǎng)出版許可證申請者的上級管理部門主營業(yè)務及經(jīng)營范圍說明：除填寫主營業(yè)務及經(jīng)營范圍外，如果曾經(jīng)從事過互聯(lián)網(wǎng)出版服務活動，請將該活動的具體內容、規(guī)模、業(yè)績等詳細情況在此欄中填寫清楚。

申請者法定代表人基本情況姓 名XXX職 務經(jīng)理等職 稱工程師等文化程度本科等所學專業(yè)中文等政治面貌黨員等簡 歷（身份證明復印件）法定代表人親筆簽字備案年月 日說申請者法定代表人必須是中國公民

申請者主要業(yè)務人員基本情況姓名出生年月文化程度所學專業(yè)職務職稱XXXXX年XX月高中等中文等經(jīng)理等工程師等現(xiàn)有職工總數(shù)X人互聯(lián)網(wǎng)技術專業(yè)人數(shù)X人具有國家頒發(fā)的職業(yè)資格證書的編輯出版專業(yè)人數(shù)X人中高級職稱人數(shù)X人

編輯人員的專業(yè)職稱證明和身份證明復印件說明申請者至少有5名以上（含5名）具有國家頒發(fā)職業(yè)資格證書的編輯出版專業(yè)人員，其中2名以上（含2名）應具備國家頒發(fā)職業(yè)資格證書的中級編輯職稱。

:設備情況設備名稱型號數(shù)量用途

驗資報告及出資者信用證明說明1、 獨立核算單位需出具驗資報告。2、 非獨立核算單位需出具上級單位驗資報告、上級單位撥款書面證明材料，并加蓋上級單位公章。

工作場所使用證明（租賃協(xié)議、房產(chǎn)證明復印件）說明1