肝腫瘤

2021/7/91惡性腫瘤：肝細胞癌、肝轉移癌良性腫瘤：肝血管瘤、肝細胞腺瘤、FNH（結節狀增生）

肝內膽管細胞癌2021/7/92原發性肝癌（primaryhepaticcarcinoma）原發性肝Ca是我國最常見的惡性腫瘤之一發病比率逐年上升，目前居第三位性別差異顯著，高發地區男女比例為8：1，低發地區為2：1以往主要發現手段：US、CT

2021/7/93原發性肝Ca

分三種組織類型肝細胞性肝癌膽管細胞性肝癌混合型肝癌（肝cell，膽管cell）其中肝細胞性肝Ca，最常見，占90%以上。2021/7/94一、肝細胞性肝癌

（hepatocellularcarcinomaHCC）

成人最常見的肝原發性惡性腫瘤與乙型肝炎關系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并發肝Ca肝cell癌：主要由肝動脈供血，為不同程度的多血管腫瘤，易發生出血、壞死、膽汁淤積和癌細胞的脂肪變性。易侵犯下腔V、肝V、門V，形成瘤栓，肝內轉移肝門附近侵犯膽管—黃疸肝外轉移—腎、骨、肺2021/7/95HCC大體類型巨塊型：大于5cm結節型：直徑小于5cm彌漫型：細小癌灶，廣泛分布HCC的生物學特性和腫瘤大小關系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛星灶形成，轉移，與腫瘤大小呈正相關2021/7/96小肝癌（SmallHepatocellularCarcinoma，SHCC）目前為研究重點我國SHCC手術切除率為70-80%，10年生存率為53%對于SHCC，早期發現，早期診斷、早期治療是關鍵SHCC病理診斷尚未統一，中國肝Ca病理協作組標準：單個癌結節最大直徑不超過3cm，多個癌結節數目不超過2個，最大直徑之和應小于3cm2021/7/97小肝細胞癌2021/7/98臨床表現及治療多樣化，與大小、部位、生長速度、有無轉移有關病灶小時，可無癥狀進展后，常見癥狀：肝區疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊

80%以上病人α-FP升高。治療手段單發病灶，外科切除多發結節或彌漫型，介入栓塞

治療，放化療2021/7/99放射學表現平片、胃腸造影

平片幫助不大胃腸造影觀察肝硬化，食道V曲張情況。血管造影表現

腫瘤供血血管擴張增多增多，迂曲，不規則腫瘤新生血管血管有不規則侵犯和狹窄

不均勻的腫瘤染色

動靜脈短路：動脈相靜脈顯影

造影劑潴留，腫瘤內有斑點影門靜脈或肝V內瘤栓，靜脈內平行的索條影，充盈后可見缺損2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911DSA2021/7/912DSA2021/7/913CT平掃一般可發現1.5cm以上病灶表現為大小不等，數目不定的低密度灶低于正常肝臟20Hu邊緣模糊或不整齊，表現為浸潤性生長特征帶包膜者有清楚的界限有的呈等密度灶伴發脂肪肝，極少數可能表現為高密度灶伴有出血或鈣化，中心可出現高密度影2021/7/914CT增強（動脈期）90%肝癌由肝動脈供血，多血供，動脈期明顯強化。由于病灶中的多伴有液化壞死，強化不均勻，往往表現為周邊強化動靜脈短路是肝癌的特征性表現，門脈強化程度與主動脈一致（此時門脈、下腔V未強化）HCC伴有脂肪變性或透明細胞變性，其增強密度不一致少血供病灶，動脈期不強化或僅有輕度強化，成為低或等密度小肝癌（80%上）呈均勻強化2021/7/915肝細胞癌—動脈期2021/7/916肝癌增強掃描與介入治療2021/7/917CT增強（門脈期）此時門靜脈與肝實質強化，此時病灶CT值下降，正常肝實質上升.大部分病灶呈低密度有時有些腫瘤細胞外間隙較大，造影劑分布多，滯血時間長，不僅動脈期強化明顯，而且在門脈期或其后4~5分鐘仍可持續強化，呈均勻或不均勻高密度。此種情況在MRI中常見，在螺旋CT中相對少見此期可顯示血管受侵情況門脈癌栓時，門脈主干或分支不顯示，表現為血管不規則變細、中斷.2021/7/918CT增強（平衡期）此期造影劑在腫瘤組織及肝實質的細胞外間隙達到平衡腫瘤和肝實質的密度均勻下降，兩者之間對比減小，病灶呈低密度或等密度此期對病灶檢出意義不大，對血管顯示不佳。結合增強早期（動脈期）、中期（門脈期）的強化表現，有助于定性診斷特別是不典型HCC和肝血管瘤作鑒別，此時大多數HCC為低密度，極少為等密度；而血管瘤絕大多數為高密度，極少為等密度。2021/7/919肝細胞癌2021/7/920肝細胞癌2021/7/921肝細胞癌2021/7/922動脈造影CTCTAP（CTArterialPortalgraphy)

腸系膜上動脈（脾動脈）插管后，至CT室，一邊經導管注入造影劑，一邊行CT掃描得到CT的門脈影像，利用肝臟血供的特點，增大正常肝臟與病變的密度差CTA

(CT-Arterialgraphy)利用CT具有較高密度分辨率的特點，正確顯示病變的血流動力學改變，以達到提高診斷率的目的由于造影劑用量少，可以對此驗證2021/7/923CTAP--經腸系膜上動脈門脈造影可見低密度門脈瘤栓

2021/7/924CTA--經肝動脈CT造影可見明顯腫瘤染色；

2021/7/925CTAP門靜脈造影4D-Agio2021/7/926CTAP

CTA

2021/7/927CTAP

CTA

2021/7/928巨塊肝癌2021/7/929肝癌平掃等密度2021/7/930肝硬化，肝癌2021/7/931肝硬化、彌漫結節性肝癌2021/7/932門脈受累改變2021/7/933MRI平掃T1WI：稍低信號T2WI：稍高信號大于5cm，形態可不規則80%信號不均勻，邊界清楚或不清楚2021/7/934T1WIHCC因細胞中水分含量增加，在T1WI表現為低信號大多數腫瘤因中心出血壞死----表現為混雜信號低信號中加雜點或片狀高信號或更低信號。脂肪變性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高場強MRI,脂肪為高信號小肝癌、單結節HCC中脂肪變性最常見。雖然在T1WI病灶信號的改變和腫瘤大小無直接關系，但小肝癌在T1WI呈高信號更常見（高信號51%，低信號31%，等信號18%）。高信號除了脂肪變性，病灶內出血外，還與腫瘤分化程度有關。2021/7/935[包膜]乙肝肝硬化發生的HCC，包膜出現70~80%，與生長方式和腫瘤大小有關。包膜有兩層結構內層為纖維組織成分外層為受壓的血管和新生膽管T1WI為表現為腫塊邊界清楚，可見腫塊周圍完整或不完整的低信號帶，厚度不一，0.5~12mm之間。包膜出現時，高度提示HCC。T2WI對包膜顯示率較低肝內占位除了肝腺瘤、HCC可見包膜外。血管瘤、轉移癌，FNH一般無包膜形成2021/7/936T2WI病灶為稍高信號，均勻或不均勻，清楚或不清楚，其中可見更高信號或低信號病灶內更高信號可以是壞死，液化、出血、病灶內擴張的血竇低信號可以是凝固性壞死，纖維組織或鈣化研究表明：T2WI低信號或等信號的腫瘤分化程度高。低信號往往顯示少血供，高信號往往提示多血供2021/7/937MRI—增強掃描T2像上為高信號2021/7/938HCC包膜2021/7/939HCC2021/7/940小肝癌2021/7/941影像學方法比較隨著各種影像技術的發展，各種手段的敏感性和定性準確性都進一步提高。對大于3cm的病灶，各種技術差異不大。幾乎都為100%創傷性檢查中如術中超聲、CTA、CTAP、碘油CT的敏感性都為90%以上，但均有嚴格指征

術中US對小肝癌檢出率為98%，但僅限于手術病例

CTAP雖然敏感性最高，可達96-100%，但操作復雜，特異性不高，尚需結合增強CT或CTA碘油CT與血管造影一樣，敏感性很高，但和選擇性插管的程度疾病灶的血供有關，其敏感性受到影響，特別是少血供的病灶。2021/7/942非創傷性檢查方法

US操作簡單、經濟價廉，目前常作為篩選手段。但因人而異，對膈頂、尾葉、左葉顯示差

常規CT掃描速度慢，增強造影不能動態觀察病灶變化。加之呼吸運動偽影、部分容積效應、漏層等因素敏感性和特異性均受影響

螺旋CT雙期動態增強掃描，使小肝癌的檢出敏感性和特異性明顯增高2021/7/943螺旋CT雙期動態增強掃描和高場強MRI的快速動態掃描應用，對小肝癌的檢出均得到明顯提高，特別在富血供肝癌。

MRI略優于CTMR組織分辨率高，可充分反映病變內部結構（脂肪變性、出血、壞死MR對包膜顯示優于CT,尤其在小肝癌，包膜顯示有利于其診斷的成立MR可顯示血管結構增強方法的采樣不同MR增強造影劑少，注射時間短，保持血管內高濃度2021/7/944[纖維板層樣肝細胞癌]（FibrolamellarHepatocellularCarcinoma，FL-HCC）HCC一個罕見的特殊類型左葉多見.膨脹性生長，包膜光滑完整，有明顯纖維組織包繞，腫瘤內部可有鈣化，中心纖維瘢痕較常見

好發于年輕人，不伴有肝硬化

手術切除率高，預后較好。2021/7/945纖維板層狀肝癌

男,28歲,無乙肝病史2021/7/9462021/7/947二、膽管細胞癌（cholangiocellularcarcinoma）發生于肝內膽管上皮，生長緩慢，為少血管腫瘤

臨床無性別差異

發生末梢膽管，早期無癥狀

發生左右主肝管，早期出現無痛性黃疸

可有肝腫大，腹痛，消瘦，進行性黃疸重

預后差，多無手術切除機會2021/7/948X線表現平片：無幫助血管造影：有一定特征，表現為：血管侵襲和少血管現象。管腔高度狹窄閉塞，不見血管擴張，迂曲，無腫瘤染色，肝實質可見充盈缺損影CT低密度灶，增強后，無明顯增強效應發生在較大膽管者→近端膽管局限性擴張侵及肝外膽管→肝內膽管擴張更廣泛MRIT1稍低，T2稍高信號，無特異性2021/7/949膽管癌伴肝內子灶2021/7/950膽管癌2021/7/951膽管細胞癌2021/7/952三、肝轉移癌（

livermetastases）最常見的惡性腫瘤。一般以門脈轉移者多見，消化道轉移癌占首位，其次為肺、乳腺癌臨床表現：早期多無癥狀，或被原發腫瘤癥狀掩蓋。一旦出現癥狀，病灶常較多且較大，表現與原發肝癌相仿，乏力、吶差、腹脹，惡心，腹部包塊等α-FP多為絕大多數陰性對于消化道轉移腫瘤：CEA可升高2021/7/953轉移性肝癌分類分類基礎：血供豐富與否

血供豐富：來源于腎癌，絨毛膜上皮癌，惡性胰島細胞瘤，平滑肌肉瘤，類癌，甲狀腺癌，腸癌血供中等：結腸癌，乳腺癌，腎上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌轉移灶血供與腫瘤起源有關，有個體差異2021/7/954影像學表現平片及胃腸造影：可發現肝大，右隔升高，腹水等表現，有時可發現原發灶

血管造影：按血管多少表現不同供血多者：表現HCC相類似少血管者：可見血管受壓，伸展較大腫瘤因占位效應可見“手握球征”有的如多發性肝囊腫實質期：多發或單發缺損影2021/7/955CT90%以上轉移瘤可以發現平掃CT：表現為多發或單發的圓形低密度，病灶邊緣清晰，密度均勻。CT值15~45Hu之間增強CT：使病灶邊緣更清楚2021/7/956結腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤的轉移易產生鈣化

平滑肌肉瘤、結腸癌、黑色素瘤的轉移易產生囊性變

直腸癌：單發巨大腫塊2021/7/957肝轉移瘤2021/7/958黑色素瘤肝轉移2021/7/959賁門癌肝轉移2021/7/960轉移瘤2021/7/961睪丸癌肝轉移合并出血2021/7/962MRI多發的邊緣光滑而清楚的圓形腫塊T1WI：稍低信號

T2WI：稍高信號典型表現為“靶征”或“牛眼征”-----25%左右靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可見到更高信號，表現病灶中的含水量增加，壞死或出血等情況。而在T1WI中心較周圍更低一些的改變這個征象在良性腫瘤尚未見到，在HCC中偶有可見。2021/7/963光環征（20%左右可出現）指在T2WI：圖像上在腫塊周圍出現的一個略高信號環（由于瘤周水腫和血供豐富），以上為瘤周“光環征”。還有瘤內“光環征”，有時病灶中心也可發生凝固性壞死，其周邊存活的高信號腫瘤組織包繞低信號的凝團性壞死物質也可形成“光環征”。2021/7/964惡性黑色素瘤轉移肝臟可表現為T1WI高信號，T2WI低信號（含有順磁性物質，導致這種不常見信號特征）

T1WI高信號轉移灶內有新出血腫瘤內蛋白含量增加，常見于一些分泌粘液的腫瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等

卵巢癌，直腸癌發生肝轉移時，還可以發生肝包膜下的種植轉移表現為沿肝包膜的局限結節，需仔細觀察才能發現多伴有腹水或膈下積液2021/7/965肺癌肝轉移癌2021/7/966肺泡癌肝轉移2021/7/967肝轉移癌2021/7/968直腸癌肝轉移2021/7/969肝轉移瘤（胰腺癌）2021/7/970鑒別診斷常有原發腫瘤病史，

α-FP正常，CEA可以升高，無肝硬化病史病灶常常多發，大小不一，散在分布，可見“靶征”或“牛眼征”，瘤周水腫，邊緣強化，無門脈癌栓形成，也無“包膜征”，鄰近臟器也可有轉移灶單個病灶，如無以上典型表現，鑒別較困難，需結合臨床2021/7/971鑒別診斷邊緣強化也可見血管瘤、肝膿腫

肝膿腫除周邊強化外，病灶周圍水腫明顯，中心液化壞死區無強化，有時可見膿腫內分隔，間隔也可強化轉移性肝癌在T2WI為稍高信號，但信號強度低于血管瘤，增強時表現環行強化，但門脈期病灶強化程度下降，為等信號或低信號。血管瘤可以在門脈期延遲期仍保持高信號或高信號區擴大2021/7/972鑒別診斷囊性轉移灶與肝囊腫囊壁不規則，厚薄不一，有時可見壁結節增強后囊壁和壁結節強化肝囊腫邊界清晰、光整，無強化表現不典型轉移灶與肝硬化的再生結節和局灶性脂肪浸潤前者可見肝硬化的CT表現，病灶為高密度后者病灶邊緣常較轉移瘤模糊，增強掃描亦無明顯改變2021/7/973肝硬化結節（增強似轉移瘤）2021/7/974影像學方法比較US為最常用檢查方法，操作簡便，費用低。超聲敏感性高，特異性差，檢查結果與個人手法及經驗有直接關系CT為HMC診斷的重要方法，螺旋CT的應用使其敏感性和特異性進一步提高。CTAP最敏感，特異性需其他手段彌補

MR常規SE序列尤其是T2WI對HMC的敏感性高于常規CT、螺旋CT,特別是MR肝臟特異性對比劑的開發和應用，使其對HMC的診斷準確性進一步提高目前，US仍是首選方法，發現病灶可進一步CT檢查，如CT檢查確診有困難，再行MR檢查2021/7/975肝母細胞瘤首先由Willis報道，是胚胎性腫瘤多見于3~5歲小兒，有報道129例肝母細胞瘤，半數發生于18個月，11例發生于

6周以下，（3例為新生兒）男：女=3~2：1，甲胎蛋白可明顯升高，對診斷有重要意義2021/7/976MRI單發為主，右葉多見，發病時腫瘤很大占據整個肝葉，膨出于肝表面圓形、邊清、常可伴出血、壞死、囊變及纖維化T1WI：稍低信號，出血壞死時信號不均T2WI：稍高信號，周圍肝正常或代償性肥大2021/7/9772021/7/9782021/7/979四、肝海綿狀血管瘤（CavernousHemangiomaofliver）

起源于中胚葉，為中心靜脈和門靜脈的發育異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，血竇內襯有單層內皮cell可見于任何年齡，50歲以上人多見，男女之比1：4.5，女性多見臨床表現：腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內或腹腔出血

2021/7/980四、肝海綿狀血管瘤（CavernousHemangiomaofliver）放射學表現平片：無任何幫助，偶見肝形增大，偶有鈣化血管造影早期可見棉花團狀或雪樹狀影，腫瘤染色明顯，時間長（有時隨著時間延長，染色雖然變淡，但仍可見染色存在），主要是由于造影劑在血竇內停留時間長腫瘤中心有血栓、纖維化或出血，可在染色中心見到相對的透亮相（染色不均勻現象）一般不見動靜脈短路現象2021/7/9812021/7/9822021/7/983CT90%以上可通過CT確診平掃圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻大于4cm病灶，中央可出現更低密度區，呈裂隙狀，星型或不規則狀增強“早出晚歸”征象，為血管瘤的特征。2021/7/984“早出晚歸”早期病灶邊緣呈高密度強化，環狀增強帶，密度高于正常肝實質，與主動脈相同增強區進行性向中心擴展，可見病灶大部分或完全強化延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時間與病灶大小有關，但不是線性關系，通常3min，有的7~15min，甚至20~60min，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或纖維化，有時不能強化，始終保持低密度病灶增強的密度逐步減退2021/7/9852021/7/986CT診斷血管瘤的敏感性準確性與檢查技術密切相關，必須做到“二快一慢”快速注入足量造影劑快速掃描延遲掃描2021/7/9872021/7/9882021/7/989MRI可發現1.0cm以上的血管瘤

T1WI：稍低信號，呈圓形或橢圓形

T2WI（特征性表現）：邊緣銳利的極高信號灶大于5cm，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣狀高信號中亦可見低信號區（出血、纖維組織、瘢痕）極為罕見的纖維性血管瘤，由于內部大量纖維組織增生，在T1WI、T2WI均勻低信號，與其他占位疾病鑒別有一定困難2021/7/990增強Gd-DTPA增強中與CT相同，但有特殊整個病灶增強早期均勻強化，且信號與主動脈信號相近。門脈期，延遲期始終為高信號，高于正常肝實質增強早期無強化，為低信號。門脈期或延遲期可見周邊強化，5~10min中后病灶大部分填充或全部填充極少情況下，病灶始終無強化，見于纖維性血管瘤，診斷困難2021/7/9912021/7/9922021/7/993鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強方式不同

HCC表現為整個病灶的均勻或不均勻強化，門脈期信號下降，為低信號或等信號，極少數為高信號（門脈參與部分供血造成）血管瘤往征從周邊開始強化，呈點狀，結節狀或環狀，強化信號（密度）高于HCC，與主動脈信號一致，門脈期延遲期始終保持強化，且強化區域擴大，大部分或全部填充血管瘤無包膜，HCC有包膜.包膜的出現高度提示HCC2021/7/994與HMC的鑒別HMC在T2WI為高信號，但信號強度低于血管瘤。

HMC增強掃描多表現為環形強化，但延遲期始終無填充改變。富血供的轉移灶，如胰島細胞瘤、肉瘤、類癌等，在增強掃描動脈期可表現為整個病灶均勻或不均勻強化，但門脈期強化程度下降，為等信號或低信號，另外結合病史和其他檢驗結果可以做出診斷2021/7/995影像學方法比較

血管瘤的合理檢查程序為：US檢查費用低廉、操作方便、省時，應作為首選方法。無論典型與否均應作CT檢查，CT檢查不典型者可進一步作MRI檢查。伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm，可考慮先作MRI檢查。2021/7/996五

肝細胞腺瘤（livercelladenoma病因不明起源于肝細胞，女性多見，與口服避孕藥有密切關系本病有致命性的出血傾向，值得重視臨床表現：年輕女性多見，多無癥狀，腫瘤大時，可觸及包塊，停藥后可縮小或消失2021/7/997血管造影

動脈期：可見腫瘤周圍血管增多，擴張，腫

血管呈放射狀不規則排列

實質期：均勻的腫瘤染色

無動靜脈短路及門脈瘤栓2021/7/998CT

多為圓形低密度塊影，邊緣銳利，少數為等密度，周圍有一脂肪密度的包圍環增強掃描：早期病灶密度均勻增強，和正常肝組織對比十分清楚，門脈期與正常組織等密度，延遲掃描呈低密度2021/7/999腺瘤2021/7/9100腺瘤2021/7/9101腺瘤2021/7/9102腺瘤合并出血2021/7/9103MRI

由于形態多樣，信號變化范圍大T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，無任何特征性表現腺瘤有潛在惡變可能，加上出血危險并發征，一般主張手術切除腺瘤的各種表現，缺乏特征性，與其他實質占位難以鑒別，定性需肝穿或結合臨床病史2021/7/9104鑒別診斷（

HCC、FNH、血管瘤）HCC----有肝炎肝硬化史，αFP常陽性增強后，HCC常有強化表現，強化往往不均勻腺瘤除出血區外也可強化，均勻強化腺瘤多發女性，和口服避孕藥有關，需結合病史來鑒別2021/7/9105FNH肝內少見良性病變，血供豐富，強化方式與腺瘤相同腺瘤有包膜，FNH無包膜中心性瘢痕為FNH特征性表現，呈條狀放射狀，T2WI高信號2021/7/9106血