超聲生物顯微鏡在眼外傷診治中的應用林曉峰王忠浩中山大學中山眼科中心2011年4月(一)UBM的超聲特性UBM的超聲特性“超聲活體顯微鏡(UltrasoundBiomicroscopy,UBM)”,1990年由PavlinCJ,首次應用于眼科臨床。UBM的分辨力達20-70um,超過人類裸眼的極限分辨力,達到光學顯微鏡的分辨能力，可用于體表以下組織的無損顯微成像,是所有已應用于臨床的影像學診斷技術中除光學儀器外唯一能夠達到這一水平的檢查技術。PavlinCJ,SherarMD,FosterFS.Subsurfaceultrasoundmicroscopicimagingoftheintacteye.Ophthalmology,1990,97:244.

人能夠聽見20Hz到20000Hz的聲音，把頻率高于20000赫的聲音稱為超聲波，低于20Hz的稱為次聲波。由于高頻超聲的波長比一般聲波要短，具有較好的方向性，而且能透過不透明物質，被廣泛應用在醫學上。醫用超聲的頻率一般在2MHz-100MHz。UBM的頻率特性超聲技術分辨能力頻率探測深度掃描方式應用常規超聲(2-10MHz)200-1000um3.5-5MHz15-20cm脈沖回波法腹部檢查7-10MHz4-5cm脈沖回波法眼眶、眼后段檢查高頻超聲(10-100MHz)UltrasoundBiomicroscopy,UBM20-200um10-40MHz小于25mm脈沖回波法皮膚超聲、血管內超聲、胃腸道超聲；20-70um40-100MHz2-8mm脈沖回波法眼前段檢查,

小動物表淺組織檢查掃描聲學顯微鏡(Scanacousticmicroscope,SAM)數個um100MHz以上極淺，無法用于活體檢查透射法檢查離體組織薄片各種醫用超聲技術的特點超聲檢查的穿透性和分辨力超聲的頻率決定超聲檢查的穿透性和分辨力，頻率越高，組織穿透性越差，分辨力越強。超聲傳感器機械掃描成像的示意圖A型超聲B型超聲聲波發射器聲波發射器聲波探測器聲波探測器乒乓球超聲檢查的聲波反射組織界面兩側的聲阻抗差異導致聲波的反射,組織界面與聲束的夾角影響反射聲波的強度,聲束與反射面垂直時,回聲強度最大。如何獲取清晰UBM圖像充分的眼杯水浴操作,減少聲波衰減恰當的調整增益和時滯,適當增強回聲信號和合適的掃描距離。引導病人轉動眼位(天花板視標固視法或眼手跟蹤法),使掃描組織的界面與探頭垂直操作手柄與眼球的距離,使擬檢查的組織位于探頭聲束的聚焦區(景深區)左圖眼前段線性掃描圖與聲束垂直的平面成像清晰（角膜中央、虹膜、晶狀體前囊膜），與聲束方向傾斜的界面回聲弱（角膜中周、房角、晶狀體后囊）檢查時通過調整患者眼位及手柄角度，盡量將要檢的結構與聲束垂直，可使圖像層次清晰。正常眼前段UBM圖像特點國內外應用UBM檢查眼球挫傷眼前節損害情況的比較MPCOzdal,MMansour.Ultrasoundbiomicroscopicevaluationofthetraumatizedeyes.Eye2003(17),467–472.組織損傷UBM查出比例前房積血52.3%睫狀體脫離34.9%睫狀體分離29.1%晶狀體脫位17.4%懸韌帶離斷17.4%房角后退8.1%周邊房角粘連7.0%膜前粘連4.7%球內異物2.3%孔冬,姜清麗超聲生物顯微鏡在閉合性眼外傷眼前節損害的臨床應用醫學影像學雜志2009年第19卷第9期國內外研究的差異由人群中眼外傷發生的性質和UBM檢查的普及情況所致，均表明UBM可對眼前段損傷精確定位及定性。(二)UBM在角膜損傷診治中的應用正常角膜的UBM圖像在UBM檢查中,角膜的上皮細胞層、前彈力層、實質層均可明確分辨,后彈力層和內皮細胞層共同表現為一條強回聲光帶角膜上皮損傷的檢查角膜上皮片狀剝脫回聲,前彈力層回聲可辨,提示復發性角膜上皮糜爛.治療：無感染及不合并眼部用藥者抗菌素眼膏繃帶加壓包眼。有感染可能、需眼部用藥、監測眼壓者，治療性角膜接觸鏡。堿化學傷后角膜基質水腫,上皮回聲光滑連續,后彈力層波浪樣回聲,提示后彈力層皺褶.角膜化學傷的UBM表現治療：上皮完整可進一步局部激素抗炎治療，觀察角膜內皮及角膜緣功能恢復情況。角膜的檢查外傷術后角膜內皮失代償，角膜上皮回聲欠光滑，角膜緣傷口內口未閉合，眼內機化組織傷口嵌頓，切口附近后彈力層脫離。預防措施：術中盡量減少手術器械進出眼內的次數角鞏膜傷口縫合深度應達2/3~3/4以上,保證水密。大泡性角膜病變的UBM表現超聲乳化白內障手術后角膜內皮失代償上皮下積液，大泡形成。前段玻璃體腔可見人工晶狀體袢回聲。大泡性角膜病變治療：UBM明確是否存在持續損傷角膜內皮的因素(人工晶狀體接觸內皮、房角活動性異物)局部抗炎控制眼壓高滲眼水眼膏脫水治療角膜內皮移植術粘連性角膜白斑陳舊性角膜穿通傷,角膜局部回聲增厚,上皮層與后彈力層回聲欠清,虹膜局部前粘連,提示粘連性角膜白斑形成.治療仍有視功能者，穿透性角膜移植術無視功能者，美容性角膜接觸鏡或角膜染色術角膜后彈力層脫離后彈力層脫離，水腫。后彈力層脫離，卷曲治療：前房注氣復位術(三)UBM在房角損傷診治中的應用正常房角UBM圖像正確的分辨鞏膜突的結構是定性和定量檢查房角結構的關鍵。鞏膜突：鞏膜組織與睫狀體組織分界線與角膜背延長線的交點。房角關閉虹膜與鞏膜突前小梁網組織接觸，房角關閉。房角后退房角后退房角后退的主要原因為眼球鈍挫傷,其房角鏡特征為睫狀體帶增寬,UBM特征為睫狀體縱形肌和環形肌之間發生分離。小梁網撕裂鞏膜突前500um范圍包含了全部的小梁網結構。眼挫傷后小梁網組織撕裂,房角外側壁切跡形成。小梁網的損傷是房角后退繼發青光眼的重要機原因。房角襞裂后退鞏膜突后睫狀體帶增寬(與對側眼相對比),房角隱窩欠光滑,為房角襞裂后退表現。房角嚴重襞裂后退,致部分睫狀體撕裂。房角襞裂后退房角襞裂后退,睫狀體部分撕裂.襞裂的房角部分粘連房角襞裂后退合并前房積血眼內積血虹膜及睫狀體的裂傷，致前房及玻璃體腔積血,表現為散在點狀回聲，點狀回聲密度的不均勻由紅細胞沉降和UBM狹窄的探測景深所致。房角襞裂后退繼發青光眼的處理UBM檢查明確有無合并晶狀體脫位、房角粘連、晶狀體膨脹及小梁網損傷范圍。積極抗炎治、局部降眼壓藥物治療需積極抗青光眼藥物治療2-3個月，眼壓不降或出現進行性青光眼神功能損害者行抗青光眼手術。(四)UBM在虹膜損傷診治中的應用虹膜根部離斷房角襞裂后退伴有虹膜根部離斷。隱匿的虹膜根部離斷，裂隙燈檢查時容易忽略。虹膜新生血管(虹膜紅變)陳舊性眼外傷,虹膜回聲變薄,瞳孔緣紡錘樣形態消失,房角關閉.虹膜紅變,新生血管形成.虹膜萎縮虹膜變薄，房角關閉，虹膜緣與晶狀體分離，常常提示有虹膜新生血管膜晚期，虹膜括約肌萎縮彈性喪失和機化膜收縮牽拉所致。外傷性虹膜離斷、虹膜萎縮和瞳孔散大致眩光、單眼復視的處理瞳孔染色的角膜接觸鏡虹膜離斷修補術帶虹膜隔人工晶狀體植入術虹膜植入性囊腫眼球穿通傷術后,前房內植入性虹膜囊腫形成,UBM可以術前確定囊腫的范圍及其與房角的關系。處理：根據UBM確定的囊腫范圍及虹膜粘連情況,晶狀體懸韌帶情況設計角鞏膜緣切口的位置。術前評估角膜內皮細胞密度.術中盡量完整切除囊腫的囊壁，以防止防發(五)UBM在睫狀體損傷診治中的應用睫狀體脫離睫狀體脫離(CiliaryBodyDetachment)是指睫狀體與鞏膜之間分離,睫狀肌縱形纖維仍附著于鞏膜突上，睫狀體上腔與前房并無交通,這是與睫狀體分離的鑒別要點。箭頭示鞏膜突睫狀體損傷睫狀體分離(Cyclodialysis)是指睫狀肌縱形纖維止點從鞏膜突分離，睫狀體與鞏膜突及鞏膜之間出現裂隙,睫狀體上腔與前房貫通。左眼2點方位睫狀體縱行肌與鞏膜突分離,前房與脈絡膜上腔溝通，靜態房角鏡下容易發現分離口。右眼10點方位睫狀體縱行肌與鞏膜突間仍肌束連接。睫狀體分離的臨床特征持續性低眼壓：眼壓常低于4～8mmHg,睫狀體分離后低眼壓的原因為房水通過睫狀體鞏膜裂隙進入睫狀體上腔而排出，睫狀體分離后睫狀突功能減退,房水產生減少.近視：睫狀體分離后懸韌帶松弛,晶狀體凸度增加,屈光力增高;前房變淺：與晶狀體前移,房水減少有關.虹膜睫狀體炎,晶狀體混濁.黃斑水腫:

是睫狀體分離后視力下降的重要原因.睫狀體損傷左眼9點方位睫狀體縱行肌與鞏膜突分離,睫狀體向后移位，虹膜與鞏膜突錯位接觸，靜態房角鏡下不易發現分離口。右眼7點方位睫狀體縱行肌與鞏膜突分離,鞏膜突清晰可見，睫狀體向前移位，虹膜與鞏膜突錯位。箭頭示鞏膜突睫狀體的損傷左眼10點方位睫狀體縱行肌與鞏膜突間仍有肌束連接,該鐘點為睫狀體脫離。睫狀體的損傷睫狀體復位術后，可見術野內球結膜仍水腫，鞏膜板層間低回聲，前部睫狀體已部分復位，但脈絡膜上腔積液未完全吸收。提示：睫狀體縫合的圓周跨度過小，未完全包含睫狀體分離的鐘點范圍。睫狀體復位術后，可見鞏膜板層間低回聲，及縫線的強回聲，睫狀體已全部復位，脈絡膜上腔積液完全吸收。睫狀體脫離及分離的治部原則全身及局部抗炎，減少滲出及水腫，減少黃斑水腫的可能。睫狀體麻麻痹劑，松馳睫狀肌。藥物治療炎癥控制穩定的睫狀體脫離，UBM仍提示陳舊性脈絡膜上腔積液者,可行前部鞏膜穿刺放液術.睫狀體分離手術復位者，手術縫合范圍的兩端應超過UBM提示分離范圍的0.5-1個鐘點。睫狀體復位的體征：眼壓升高、前房加深、視力改善、瞳孔縮小對光反應改善。(六)UBM在眼內異物的診治中的應用眼內異物的檢查睫狀體異物矢狀掃描冠狀掃描眼內異物的檢查房角異物眼內異物的UBM特征眼前段組織中鞏膜回聲最強,不論何種物質(無論是金屬異物還是非金屬異物)均表現為較鞏膜更強的回聲反射。異物回聲形態不規則、內回聲均勻、與周圍組織界限清晰。降低增益至最低點時強回聲光斑不消失。較大的異物有“慧尾征”超聲偽影術后測量異物的實際尺寸常較UBM術前測量的數值大,因UBM圖像僅是二維圖像,只能顯示異物一個斷面。輔助的A型超聲表現為飽和的單高波羅益文蔡小于超聲生物顯微鏡在眼鐵質沉著癥檢查中的應用眼科學報2006年第22卷第3期134-137高于鞏膜回聲的點狀、斑片狀、線狀及不規則形多發性散在高強回聲聲影,邊界清晰。形態與鐵銹沉著的組織有關:晶狀體鐵質沉著癥為點狀、斑片狀及線狀高強回聲聲影;晶狀體懸韌帶,玻璃體基底部鐵質沉著癥為點狀、斑片狀、不規則形高強回聲聲影;睫狀體扁平部鐵質沉著癥為與睫狀體上皮形態一致的、線狀高強回聲聲影。無超聲偽影。患者在UBM、CT、X線、B超等影像學檢查中,僅UBM檢查為陽性時,要注意異物和鐵銹斑影像的區別。眼內鐵質沉著癥的UBM特征晶狀體異物晶狀體異物A超模式下可見異物回聲波峰高于鞏膜回聲,波形飽和，內回聲較少。角膜深層異物角膜深層細小異物前房內團狀滲出物包裹異物，與虹膜粘連，異物回聲波峰高于鞏膜回聲。玻璃體腔異物基底部玻璃體腔異物異物周圍滲出回聲，異物回聲為高于鞏膜回聲的高聳波形。前房角異物前房角較大異物可見“慧尾征”超聲偽影，異物回聲波峰高于鞏膜,波形飽和，內回聲較少。角膜緣異物角膜緣深層異物異物后虹膜組織回聲明顯衰減，易形成虹膜根部離斷的假象，異物回聲波形飽和，內回聲較少。眼部異物取出的原則球周的惰性細小異物（金屬、玻璃、陶瓷）可不取，植物性異物應盡量完整取出。在眼底鏡、B超\UBM檢查下,進行磁吸試驗,確定異物是否為磁性異物.異物取出前后均應加強預防或抗感染治療.根據異物大小、磁性、位置、合并的眼內損傷情況、屈光間質情況、是否合并眼內感染確定手術的方案五種眼內異物檢查方法的比較檢查方法優點掃描方式異物定位異物性質局限性X光平片眼內異物影像學檢查的基本方法正側位片無骨位和薄骨位片眼球表面放置金屬標記物定位（角膜緣金屬環）非金屬異物有局限性小的金屬異物氧化后密度降低；骨板影干擾異物顯影。CT分辨率是X線的10~20倍，可以顯示眼球壁（眼環）斷層掃描和三維重建可是確異物與眼球壁的關系非金屬異物及金屬異物木質和植物型異物密度低,周圍被出血、炎癥滲出包繞時,難以診斷;金屬異物呈高密度影伴有放射狀偽影,影響異物大小測量及定位的準確性;掃描層厚度大于異物直徑時，有遺漏的可能。B超眼部屈光介質渾濁時的必備診斷工具B型切面掃描可確眼后段異物與眼球壁的關系非金屬異物及金屬異物超聲近場區分辨率較低,對眼前段異物顯示較差,

是普通眼B超檢查的盲區。MRI軟組織分辨率,成像參數多、信息量大斷層掃描可是確異物與眼球壁的關系,

非金屬異物,MRI圖像均顯示為信號缺失區,不伴偽影非金屬異物，與異物有關的眼內并發癥（積血、網脫、滲出）鐵質異物是其禁忌癥；小異物因體積平均效應而顯示不清；鞏膜各掃描序列均為低信號,與異物的信號缺失區難以區分。UBM目前眼前段組織分辯率最高的檢查B型切面掃描+A超模式可精確定位和測量異物與眼球前段組織的關系非金屬異物及金屬異物掃描深度淺；探頭無法拆卸消毒，不能檢查合并感染及開放傷口的患眼。(六)UBM在晶狀體損傷診治中的應用懸韌帶異常的UBM檢查特征

間接征象睫狀體變平:由于晶狀體懸韌帶斷裂,睫狀體和晶狀體赤道部由于失去了懸韌帶的張力作用。晶狀體赤道部變圓,晶狀體偏位。同樣由于松弛的懸韌帶不能對晶狀體赤道部產生足夠的張力,相對應部位的晶狀體赤道部也會變圓,眼鈍傷后屈光狀態改變、視力下降的一個原因。直接征象睫狀突與晶狀體赤道部之間呈現無回聲區域。操作過程中保持掃描方向與晶狀體懸韌帶長軸方向一致且反復檢查。懸韌帶延長:指晶狀體向某一方向發生偏位時,一側晶狀體懸韌帶的長度較正常增大且呈緊張狀,而相對側晶狀體懸韌帶則松弛且長度變短。是眼鈍傷后屈光狀態改變、視力下降的一個原因。晶狀體懸韌帶離斷虹膜根部離斷，玻璃體脫入前房，對應方位晶狀體懸韌帶回聲消失。晶狀體懸韌帶離斷晶狀體赤道部與睫狀體距離拉大，睫狀突變扁平，玻璃體脫入后房進入前房，虹膜被推離晶狀體前囊。晶狀體懸韌帶離斷后房內形成的玻璃體疝，提示對應懸韌帶離斷。晶狀體懸韌帶離斷晶狀體向一側移位，與睫狀體接觸，懸韌帶回聲不可見，相對鐘點懸韌帶拉長。晶狀體懸韌帶離斷晶狀懸韌帶回聲消失，晶體赤道部變圓鈍。晶狀體全脫位晶狀體全脫位瞳孔區未見晶狀體回聲，前段玻璃體可見部分晶狀體赤道部回聲。晶狀體溶解晶狀體溶解晶狀體皮質回聲欠均勻，前囊回聲欠飽滿，前房內大量不均的點狀回聲堆積在房角。人工晶狀體袢位于睫狀溝內，向前頂推虹膜根部，導致房角狹窄。外傷術后Ⅱ期人工晶狀體植入術后的評估外傷術后Ⅱ期人工晶狀體植入術后的評估外傷后Ⅱ期人工晶狀體植入，虹膜萎縮，人工晶狀體光學面居中，無傾斜。外傷性晶狀體脫位的手術處理術前充分的控制眼部炎癥全面評視功能及眼部合并損傷可采用ICCE\ECCE\Phaco+I/A\雙腔管抽術式摘除晶狀體\PPV+超聲粉碎，不可盲目行超聲乳化術。有條件植入人工晶狀體者可選擇晶狀體囊袋張力環聯合人工晶狀體植入，人工晶狀體縫線懸吊術、前房型人工晶體植入術、虹膜夾持型人工晶狀