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文檔簡介

XX省職業健康監護機構申請表申請單位（蓋章）：申請時間：表一：基本情況表申請單位名稱申請單位地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職務申請體檢項目種類（在相應序號處打√）1.生產性粉塵類2.毒物類3.物理因素類4.放射類申請體檢時限（在相應序號處打√）1.上崗前2.在崗期間3.離崗時所附資料清單法人資格證明材料（復印件）醫療機構執業許可證（復印件）職業健康監護機構主要技術人員情況表職業健康監護儀器、設備清單職業健康監護質量保證管理制度執業地點、場所平面布置圖既往職業健康監護工作記錄其他有關資料（詳細列出）續表一：基本情況表申請理由：申請單位法定代表人（簽字）：申請單位（公章）：表二：職業健康監護機構主要技術人員情況表姓名性別出生年月職稱/務科室從事專業工作年限備注表三：職業健康監護儀器、設備清單序號儀器設備名稱型號生產廠家用途數量狀態編號：職業健康檢查資質續展申請表

申請單位：（公章）

法定代表人：

填表日期：

xx省衛生廳

填寫說明

1、本申請表由申請續展職業健康檢查資質的機構填寫后報省級以上衛生行政部門。2、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。3、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4、“單位性質”一欄填寫國有、集體、個體、中外合資、中外合作、外商獨資等。5、呈報申請表時，須同時提交下列材料：(1)《職業衛生技術服務機構資質證書》副本(2)職業健康監護總結報告(3)現有專業技術人員名單(4)現有儀器設備清單6、本申請表一式二份。

單位名稱

單位性質

地址

法定代表人

聯系人

聯系電話

傳真

資質證書文號有效期年月至年月

職業健康檢查項目提交資料□1.《職業衛生技術服務機構資質證書》副本□2.職業健康檢查工作總結報告□3.現有專業技術人員名單□4.現有儀器設備清單□5.其它申請單位法定代表人：

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