依達拉奉對急性腦梗死患者的療效觀察,急診醫學論文急性腦梗死的治療以改善患者梗死區缺血為主，溶栓治療固然能夠有效改善供血，但存在如下缺點：增加出血風險；具有時間窗，患者就診時往往已錯過最佳救助時機；并發癥發生率高；溶栓治療費用較高，患者經濟負擔重。考慮到腦梗死后血管閉塞、血管內血栓構成等因素，可造成腦組織缺血缺氧，再灌注時可構成大量自由基，導致腦組織出現缺血再灌注損傷，多數專家以為臨床藥物治療選擇單一用藥不能阻斷缺血的級聯反響，應提倡對急性腦梗死患者進行神經保衛，因而，具有抑制脂質過氧化、去除氧自由基成效的依達拉奉也成為研究的熱門。為進一步明確依達拉奉治療急性腦梗死的療效及作用機制，中國醫科大學附屬第一醫院應用依達拉奉對急性腦梗死患者進行治療，并對治療后不同時間患者的神經功能缺損及細胞因子和自由基水平進行分析，以討論其作用機制，進而為臨床合理用藥提供根據。1、資料與方式方法1.1一般資料本研究已向中國醫科大學附屬第一醫院倫理委員會報備，經倫理委員會批準后施行。所有觀察對象均來自醫院神經內科2018年3月2020年3月收治的住院病例，符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準。共收集觀察對象121例，華而不實男83例，女38例，年齡50～75歲，平均年齡〔64.69.4〕歲，病程3～22h，平均病程〔9.94.5〕h。納入標準：〔1〕經顱腦CT或MRI排除顱內出血；〔2〕初次發病患者；〔3〕心肝腎功能正常；〔4〕無意識障礙；〔5〕年齡50歲以上；〔6〕對依達拉奉無過敏現象。排除標準：〔1〕嚴重感染、出血性疾病或出血傾向者；〔2〕低纖維蛋白原、本身免疫性疾病患者；〔3〕可逆性缺血性神經功能缺損者；〔4〕有凝血功能障礙者或應用抗凝、抗血小板藥物者；〔5〕短暫性腦缺血患者。研究開場前已向所有患者講明可能存在的風險及收益，所有患者均表示知情同意，并簽署知情同意書。1.2藥物依達拉奉注射液由南京先聲東元制藥有限公司生產，規格10mg/支，產品批號80-131111。1.3分組和治療方式方法所有患者根據隨機數字表進行隨機分成治療組〔61例〕和對照組〔60例〕，華而不實，治療組男42例，女19例，年齡50～75歲，平均年齡為〔64.510.4〕歲，病程3～21h，平均病程為〔9.82.6〕h；對照組男41例，女19例，年齡51～75歲，平均年齡為〔64.811.2〕歲，病程3～22h，平均病程〔10.14.5〕h。兩組患者在年齡、性別比、病程各方面差異均無統計學意義，資料可比性良好。對照組給予常規控制血壓、降糖、降血脂處理，改善微循環，并給予營養神經藥物和血小板聚集抑制劑，酌情使用甘露醇和抗生素。治療組在對照組基礎上加用依達拉奉注射液10mg/次，參加0.9%氯化鈉溶液100mL，靜脈滴注，2次/d，10d為1個療程，若效果不佳可繼續治療第2個療程。對患者治療前，治療5、10d，治療結束時各指標進行評價。1.4評價指標患者治療前，治療5、10d，治療結束時抽取靜脈血，采用酶聯免疫吸附法〔ELISA〕進行白細胞介素6〔IL-6〕、白細胞介素13〔IL-13〕檢測，采用放免法進行內皮素1〔ET-1〕檢測。試劑盒均來自南京建成生物有限公司，批號20181121、20180341、20205142。ELISA法測定各組超氧化物歧化酶〔SOD〕活性和丙二醛〔MDA〕水平，試劑盒均來自南京建成生物有限公司，批號20182514、20184451。1.5療效標準對兩組患者進行美國國立衛生院神經功能缺損〔NIHSS〕評分，并根據1995年全國第4屆腦血管病會議制定標準進行療效評價。基本痊愈：評分減少91%～100%；顯著進步：評分減少46%～90%；進步：評分減少18%～45%；無變化：評分減少或增加在17%以內；惡化：神經功能缺損評分增加18%以上；死亡：患者死亡。總有效率=〔基本痊愈＋顯著進步＋進步〕/總例數1.6不良反響觀察兩組患者在治療經過中有無皮疹、瘙癢感、肝腎功能損傷等不良反響發生。1.7統計學分析統計資料采用SPSS20.0軟件包進行分析。計量資料采用?xs進行描繪敘述，同一時間點兩組資料的比擬采用One-wayANOVA方差分析，不同時間點資料分析采用重復測量數據的方差分析，兩組患者臨床療效比擬采用Mann-Whitney秩和檢驗。2、結果2.1兩組患者療效比擬治療組基本痊愈18例，顯著進步21例，進步12例，治療有效率為83.61%，對照組基本痊愈9例，顯著進步10例，進步18例，有效率為61.67%，兩組有效率比擬差異有統計學意義〔P＜0.01〕，見表1。2.2兩組患者NIHSS評分兩組患者經治療后，NIHSS評分均較治療前有所下降，同組治療前后差異有統計學意義〔P＜0.05、0.01〕；治療5、10d，治療結束時治療組NIHSS評分均顯著低于同一時間點對照組的評分，兩組差異有統計學意義〔P＜0.05、0.01〕，見表2。2.3兩組患者觀察治療比擬從治療10d開場，兩組患者IL-6、ET-1、MDA均較治療前有所下降，IL-13、SOD均較治療前有所升高，同組治療前后差異有統計學意義〔P＜0.05、0.01〕。治療組IL-6和ET-1在治療5、10d，治療后與對照組差異有統計學意義〔P＜0.01〕；治療組IL-13、SOD水平在治療10d、治療結束時與對照組差異有統計學意義〔P＜0.01〕；治療組MDA水平在治療結束后與對照組的差異有統計學意義〔P＜0.01〕，見表3。2.4不良反響兩組患者在治療經過中均無皮疹、瘙癢感、肝腎功能損傷等不良反響發生。3、討論急性腦梗死患者約有50%會出現不良預后，給患者造成嚴重醫療和經濟負擔。近期研究發現，急性腦梗死患者腦部存在炎癥反響，可導致大腦遲發性神經元損傷，這也是造成急性腦梗死患者神經功能損傷的重要原因。同時，與炎癥有關的細胞因子可以能造成血腦屏障通透性增加，并增加氧自由基，進一步加重腦細胞損傷程度。本研究利用抗氧化劑依達拉奉對急性腦梗死患者進行治療，以進一步討論梗死經過中細胞因子和自由基的臨床意義，進而為臨床診治提供根據。IL-6是淋巴和非淋巴細胞在刺激下產生的，能夠刺激血管內皮細胞釋放趨化因子和細胞黏附因子，并產生氧自由基等，引起細胞損傷；IL-13由Th細胞產生，能夠抑制炎癥因子和趨化因子的分泌。Zhang等以為，IL-13與腦梗死區域炎癥程度具有相關性，是重要的炎癥抑制因子。由于腦梗死患者神經功能缺損程度與梗死部位的面積、炎癥反響相關，也有學者以為能夠把IL-13作為腦梗死預后預測的指標之一。ET-1具有顯著縮血管功能，在梗死周圍區域，ET-1水平反響性增加，使病死灶周圍血管收縮，起到減少病灶血流量的目的。劉彥敏等以為，ET-1的增加提示病灶部位缺血、缺氧程度的增加，不利于缺血暗帶血供的恢復。本研究發現，對急性腦梗死患者利用依達拉奉治療，能夠明顯改善患者神經功能缺損程度，并且該效果在治療5d后即可具體表現出。鮑麗娟等在對22項依達拉奉治療急性腦梗死的Meta分析中發現，依達拉奉能夠顯著改善患者神經功能，具有明顯的神經保衛作用。而對細胞因子IL-6和ET-1而言，治療5d時治療組與對照組差異也顯示統計學意義，講明依達拉奉能夠明顯減少促炎因子的產生，改善病灶區周圍血管的痙攣程度，使周圍血管向梗死區域供血量增加，進而到達治療目的。同時研究發現，IL-13在治療10d后才在兩組間出現差異，講明依達拉奉對免疫的調節首先是通過減少促炎因子的產生，并間接增加抑炎因子而實現的。Tsujita等研究也以為，依達拉奉能夠通過減少炎性因子白三烯的合成而發揮抗炎作用。自由基在急性腦梗死患者缺血再灌注損傷中的作用已得到人們公認。依達拉奉能夠抑制氧自由基的產生，減輕細胞膜不飽和脂肪酸氧化損傷，并抑制神經細胞的過氧化作用。SOD能夠阻斷氧自由基的鏈式反響，進而減輕自由基對機體的攻擊。邱浩強等以為，SOD水平與自由基損傷程度間呈現負性相關。而MDA是自由基脂質過氧化產物，是自由基作用于機體的結果，其變化程度稍落后于自由基水平。本研究結果顯示，依達拉奉治療10d后SOD改變即可具體表現出，而MDA改變在治療10d時并不明顯，也講明依達拉奉的治療作用是通過增加SOD實現的。依達拉奉能夠改善患者NIHSS評分，對急性腦梗死患者具有較好的療效，其作用可能與去除自由基和抑制炎性氧化應激有關。但研究還提示一些有趣的結果：〔1〕時間組別的交互作用分析顯示，細胞因子的變化均無交互作用，而自由基變化具有交互作用。這講明對于細胞因子而言，其變化無時間趨勢性僅與依達拉奉治療有關；而SOD和MDA變化可能有時間因素的作用。換句話講，依達拉奉對細胞因子的作用是獨立的，而隨著治療時間的延長，依達拉奉對自由基的去除作用也會加強。〔2〕促炎因子IL-6的改變在依達拉奉治療5d后即已出現，而抑炎IL-13和SOD改變的時間均落后于IL-6，這提示依達拉奉的治療作用可能不僅僅僅是去除自由基，而更有可能是緩解急性腦梗死患者缺血-再灌注時的炎性氧化應激。當前已有學者開場關注依達拉奉治療后患者核因子-kB〔NF-kB〕及各自介質如COX-2、iNOS和nNOS變化，這些研究為依達拉奉治療的真正作用討論和急性腦梗死發病機制討論提供了思路。以下為參考文獻：[1