縣人民醫院醫學裝備管理全套表單剖析縣人民醫院醫學裝備管理全套表單剖析46/46縣人民醫院醫學裝備管理全套表單剖析縣人民醫院醫學裝備管理表單匯總編制部門：設備科編制依據：二級綜合醫院評審標準（2012年版）編制日期：2012年9月12日縣人民醫院醫學裝備選購 申請表申請科室：日期：醫學裝備名稱舉薦生產廠家規格型號數量參考價收費標準引進理由①②③①②③①②③①②③①②③申請科室主任簽字：年月日設備科科長意見：年月日財務科科長意見：年月日分管院長審批:年月日縣人民醫院醫學裝備選購 申請表序號設備名稱規格型號用途,開展項目安排數量參考價123456申請科室效益分析：申請科室負責人:日期:設備科意見院領導批示縣人民醫院新進醫用耗材申請表申請科室：日期：產品名稱規格型號引進理由運用科室舉薦生產廠家參考價①②③申請科室主任簽字：年月日院感科科長意見：年月日藥劑科主隨意見：年月日醫療裝備管理委員會審查意見：年月日分管院長審批:年月日縣人民醫院醫用耗材申請表申請科室：日期：產品名稱規格型號廠家數量要求下送日期申請科室主任簽字：年月日藥劑科主隨意見：年月日分管院長審批：年月日縣人民醫院一次性植入人體的醫療器械申請表申請科室：日期：產品名稱規格型號生產廠家供貨商數量有效期患者姓名地址住院號聯系疾病診斷手術日期手術醫師簽字年月日運用科室主任簽字年月日消毒供應中心護士長簽字年月日藥劑科庫管員簽字年月日藥劑科主任審核年月日院感科科長審核年月日分管院長審批年月日縣人民醫院醫用耗材報廢審批表申請科室：日期：物品名稱規格型號廠家數量購置日期申請科室主任簽字：年月日藥劑科主隨意見：年月日財務科科長意見：年月日分管院長審批：年月日縣人民醫院醫學裝備購置驗收登記表序號裝備名稱規格型號出廠編號生產廠家供應商運用科室數量單價總價發票編號到貨日期記錄人備注縣人民醫院醫學裝備選購 可行性論證表設備名稱：產地：預算價格：萬元舉薦廠家：規格/型號：可行性分析由使用部門填寫本單位現有同類儀器設備：臺。每臺的功能利用狀況,運用率,完好率：該設備的醫療效益,社會效益預料：該設備的經濟效益預料：1,運用年限：年2,每周運用：小時3,每人次收費：元4,年診治人次：次5,年經濟收入：萬元6,年修理,消耗費用估計：元7,投資回收期：年8,安排投入運用日期：該設備要求配套條件：房舍（現成,調整,拆建）：2,現有電力負荷能否解決：3,技術力氣（現成,培訓,調入）：4,配套設施及估計A有無零配件B消耗品來源其他運用科室負責人：日期：設備和財務部門審查意見可行性評估：質量,價格,售后,市場狀況：（貨比三家）設備科長：日期：財務科長：日期：醫學裝備管理委員會委員意見及簽名醫學裝備管理委員會審查意見同意購置：不同意購置：委員會辦公室主任：分管院長審批：院長批示：縣人民醫院醫學裝備選購 可行性論證表設備名稱：產地：預算價格：萬元舉薦廠家：規格/型號：可行性分析由使用部門填寫本單位現有同類儀器設備：臺。每臺的功能利用狀況,運用率,完好率：該設備的醫療效益,社會效益預料：該設備的經濟效益預料：1,運用年限：年2,每周運用：小時3,每人次收費：元4,年診治人次：次5,年經濟收入：萬元6,年修理,消耗費用估計：元7,投資回收期：年8,安排投入運用日期：該設備要求配套條件：房舍（現成,調整,拆建）：2,現有電力負荷能否解決：3,技術力氣（現成,培訓,調入）：4,配套設施及估計A有無零配件：B消耗品來源：其他運用科室負責人：日期：設備和財務部門審查意見可行性評估：質量,價格,售后,市場狀況：（貨比三家）設備科長：日期：財務科長：日期：院領導審批：醫學裝備管理委員會意見：醫院黨政工聯席會議確定：縣人民醫院醫學裝備管理考核表被考核人姓名崗位職稱被考核人自評：考核結果（是否了解相關法律法規和部門規章；是否知曉相關制度和崗位職責；相關制度和崗位職責履行狀況等）：設備科長：日期：報請院領導批示（考核結果不合格的）:院領導：日期：縣人民醫院醫學裝備運用人員崗位考核表被考核人姓名崗位職稱再培訓及考核內容：考核結果（是否熟識操作規程；現場操作狀況等）：考核組成員簽字：日期：報請院領導批示（考核結果不合格的）:院領導：日期：縣人民醫院醫學裝備運用培訓及考核表運用科室裝備名稱裝備型號生產廠家供應商安裝公司安裝工程師安裝日期培訓日期參培人員簽字：培訓內容：培訓工程師：日期：考核結果：合格：不合格：運用科室負責人：日期：設備科長：日期：培訓工程師：日期：縣人民醫院醫學裝備維護,保養,修理報告單運用科室設備名稱設備責任人修理日期設備編號設備型號維保日期修復日期修理工程師故障現象(含故障發生日期,主訴故障等)：維護保養,修理具體過程及更換配件：維護保養,修理后鑒定結論：科室負責人：日期：評估審核人：設備科長：日期：縣人民醫院醫學裝備維護,保養,修理登記表序號設備名稱規格型號運用科室維護,保養,修理摘要工程師簽名日期縣人民醫院醫學裝備外修申請表申請科室：日期：醫學裝備名稱規格型號生產廠家供貨商購置價格購置日期修理緣由擬修理單位擬更換配件擬修理價格申請科室主任簽字：年月日設備科科長意見：年月日財務科科長意見：年月日分管院長批示：年月日縣人民醫院醫學裝備丟失報請表申請科室：日期：醫學裝備名稱規格型號生產廠家供貨商數量購置價格購置日期啟用日期丟失緣由申請科室主任簽字：年月日設備科科長意見：年月日財務科科長意見：年月日分管院長批示：年月日縣人民醫院醫學裝備安裝,調試和驗收報告單設備名稱設備編號規格/型號運用科室合同編號資金來源數量價格引進形式制造廠商供貨單位到貨日期新舊程度安裝工程師安裝日期驗收情況儀器部分主機配件附件其它資料部分運用說明書技術說明書技術部分該設備的型號,外觀是否符合合同要求：該設備的性能和各項技術指標是否符合合同要求：設備運用,修理培訓是否完成：驗收結論運用科室負責人：日期：設備科長：日期：縣人民醫院醫學裝備運用評價表設備名稱產地型號/規格選購 價格萬元投入運用日期運用科室使用狀況分析由使用部門填寫本科室現有同類儀器設備：臺。每臺的功能利用（開發）狀況,運用率,完好率：該設備的經濟效益分析：1,運用年限：年2,每周運用：小時3,收費標準：4,月診治人次：5,月經濟收入：萬元6,年修理,消耗費用估計：元7,投資回收期：年該設備的社會效益分析：該設備配套設施狀況分析：運用科室負責人：日期：設備管理和財務部門審查意見運用狀況評估：設備科長：日期：投資效益評估：財務科長：日期：審查意見：設備科長：日期：財務科長：日期：院領導批示：縣人民醫院特別裝備運行狀況巡查記錄表巡查科室設備名稱規格/型號巡查日期參及巡查人員簽字：運行狀況巡查說明：□良好□正常□帶故障運行□故障待修□差□一般□其它（詳述如下）運用科室對設備運行狀況評價及要求：運用科室對設備修理人員評價及要求：運用科室對設備管理評價及要求：運用科室負責人簽字日期設備科對上述問題的處理意見：設備科長：日期：院領導批示：院領導：日期：縣人民醫院急救類,生命支持類裝備巡查記錄表巡查科室設備名稱規格/型號巡查日期參及巡查人員簽字：運行狀況巡查說明：□良好□正常□帶故障運行□故障待修□差□一般□其它（詳述如下）運用科室對設備運行狀況評價及要求：運用科室對設備修理人員評價及要求：運用科室對設備管理評價及要求：運用科室負責人簽字日期設備科對上述問題的處理意見：設備科長：日期：院領導批示：院領導：日期：縣人民醫院計量設備修理記錄表序號設備名稱運用科室修理記錄修理日期工程師簽名縣人民醫院醫學裝備報廢鑒定表設備名稱申請科室規格/型號啟用日期折舊年限殘值設備報廢原由（含經濟,社會效益；修理價值；運用價值）：科室負責人：日期：修理工程師意見：工程師：日期：最終鑒定(必要時召開醫學裝備管理委員會)：設備科長：日期：財務科長：日期：院領導批示：分管院長：日期：縣人民醫院醫學裝備轉科記錄表原設備運用科室轉科后運用科室設備名稱設備型號設備購入時間設備轉科時間設備轉科緣由(運用效率低或應急須要):設備科長:日期:設備運行狀態,技術參數有何變化：修理工程師：日期：設備運用人員：日期：運用科室意見：轉科前運用科室負責人：日期：轉科后運用科室負責人：日期：縣人民醫院醫學裝備管理睬議記錄表會議名稱會議主題會議日期會議時間會議地點主持人出席人員記錄人缺席人員缺席緣由會議記錄縣人民醫院醫療器械選購 評審會議記錄表醫療器械名稱參會人員項目編號選購 形式評審地點評審日期主持人監督人記錄人會議記錄開標記錄投標公司規格/型號數量價格（元）備注評審記錄評審人員簽字：縣人民醫院醫療器械批量選購 評審會議記錄表評審主題參會人員項目編號選購 形式評審地點評審日期主持人監督人記錄人會議記錄開標記錄投標公司投標設備名稱/規格/型號價格（元）備注會議記錄開標記錄（續前頁）投標公司投標設備名稱/規格/型號價格（元）備注評審記錄評審人員簽字：縣人民醫院醫療器械批量選購 評審會議記錄表評審主題參會人員項目編號選購 形式評審地點評審日期主持人監督人記錄人會議記錄開標記錄投標公司投標設備名稱/規格/型號價格（元）備注會議記錄開標記錄（續前頁）投標公司投標設備名稱/規格/型號價格（元）備注評審記錄評審人員簽字：銅陵縣人民醫院招標選購 技術標評分表項目編號：項目名稱：評標內容及分值技術水平（20分）品牌知名度（10分）性價比（10分）市場占有率（10分）售后服務（10分）附件1：可疑醫療器械不良事務報告表報告日期：年月日國家食品藥品監督管理局監制報告來源：生產企業經營企業運用單位單位名稱：:：聯系：編碼：A．患者資料1．患者姓名：2．年齡：3.性別男女4．預期治療疾病或作用：B．不良事務狀況5．事務主要表現：6．事務發生日期：年月日7.醫療器械實際運用場所：醫院診所家庭其它（在陳述中說明）8.事務后果死亡（時間）；威脅生命；機體功能結構永久損傷；須要內,外科治療避開上述永久損傷；其它（在事務陳述中說明）。9.事務陳述：（至少包括器械運用時間,運用目的,運用依據,運用狀況,出現的不良事務狀況,對受害者影響,實行的治療措施,器械聯合運用狀況）報告人：醫師技師護士其他C．醫療器械狀況10．醫療器械分類名稱：11．商品名稱：12．注冊證號：13．生產企業名稱：生產企業地址：企業聯系：14．型號規格：產品編號：產品批號：15.操作人：專業人員非專業人員患者其它16.有效期至：年月日17.停用日期：年月日18.植入日期(若植入)：年月日19.事務發生緣由分析：20.事務處理狀況：21．事務報告狀態：已通知醫院已通知企業已通知藥監分局D.不良事務評價省級監測機構意見陳述:國家監測機構意見陳述:報告人簽名：附件2：可疑醫療器械不良事務報告的有關說明一,醫療器械不良事務定義：獲準上市的,合格的醫療器械在正常運用狀況下，發生的或可能發生的任何及醫療器械預期運用效果無關的有害事務。二,報告范圍：須要醫療器械生產企業,經營企業,運用單位供應的可疑醫療器械不良事務報告是死亡和嚴峻損害報告。其中，嚴峻損害指①危及生命；②導致機體功能的永久性損害或者機體結構的永久性損傷；③必需實行醫療措施才能避開上述永久性損害或損傷。“永久性”是對身體結構或功能的不可逆的損害，不包括小的損害或損害。三,報告原則：1,基本原則：造成患者,運用者或其他人員死亡,嚴峻損害的事務已經發生，并且可能及所運用醫療器械有關，須要按可疑醫療器械不良事務報告。2,面臨事務原則：有些事務當時并未造成人員損害，但臨床醫務人員依據自己的臨床閱歷認為再次發生同類事務時會造成患者或醫務人員死亡或嚴峻損害，則也須要報告。3,可疑即報原則：在不清晰是否屬于醫療器械不良事務時，按可疑醫療器械不良事務報告。這些事務可以是及運用醫療器械有關的，也可以是不能除外及醫療器械有關的事務。四,免除報告規則：1,運用者在應用前能夠發覺醫療器械有缺陷；2,完全是患者因素導致了不良事務發生；3,事務發生僅僅是因為器械超過有效期限；4,事務發生時，醫療器械預先設計的平安愛護措施正常工作，并不會對患者造成損害。五,留意事項：1,請務必填寫清晰您的聯系方式,產品名稱和生產企業名稱2,進口產品在生產企業聯系方式一欄請填寫境內代理企業聯系方式3,如有問題請及聊城市醫療器械不良事務監測中心聯系六,《可疑醫療器械不良事務報告表》填寫說明《可疑醫療器械不良事務報告表》由患者資料,不良事務狀況,醫療器械狀況,不良事務評價四部分21條及報告來源信息組成。1,患者資料第1條至第4條為患者一般狀況，包括：患者姓名,性別,年齡,預期治療疾病或作用，資料請填寫清晰，有利于資料的分析處理。其中：第4條預期治療疾病或作用:是指涉及不良事務的醫療器械用于治療的疾病或者預料運用該醫療器械所發揮的作用。例如，心瓣膜用于治療二尖瓣狹窄;血管內支架用于治療急性心肌梗死;角膜塑形鏡用于矯正屈光不正；宮內節育器用于妊娠限制（避孕）。有關患者隱私的資料，如患者姓名在數據處理,反饋中將得到保密，不予公開。2,不良事務狀況第5條至第9條為醫療器械不良事務狀況，說明事務的性質和發生狀況，死亡事務應注明死亡時間。第5條事務主要表現是指運用醫療器械后引發的，可能及該醫療器械運用有關的有害事務（包括副反應和并發癥）。例如，放置節育器后因月經過多，經治療,隨訪視察3個月以上無效而取器，則事務主要表現可填寫“月經過多”；因月經過多,導致中度以上貧血而取器，則事務主要表現可填寫“月經過多,貧血”；出現嚴峻腹痛治療無效而取器，填寫“嚴峻腹痛”；出現意外脫落，填寫“節育器脫落”。第6條事務發生日期指應用器械者發覺，或經過檢查發覺可疑不良事務（癥狀）的時間。第7條醫療器械運用場所此為多項選擇，指醫療器械在出廠設計上，是在醫院運用,診所運用,患者個人運用還是可以在上述一個以上場所運用。例如，放置宮內節育器的操作過程是在醫院或計生站進行的，可填寫“醫院”或“診所”。第8條事務后果例如，因放置節育器后，出現盆腔炎，考慮可能及放置節育器有關而取器，并須要賜予藥物治療者，可填寫“須要內,外科治療避開上述永久損傷”；放置節育器后，出現帶器妊娠者，可填寫“須要內,外科治療避開上述永久損傷”；放置節育器后，出現意外脫落者，填寫“其它”。第9條事務陳述至少應包括運用醫療器械的目的,依據;醫療器械運用狀況;預期效果應當怎樣;出現了什么樣的非預期結果;對患者造成什么影響;實行了哪些相應治療措施;對器械實行了哪些補救措施;結果如何；同類事務再次發生能夠出現的最大危害是什么；同類事務再次發生最可能出現的危害是什么。可另附A4紙報告。填寫事務陳述項時，可以依據以下主要內容進行歸納填寫：①一般狀況：即患者或運用者在應用器械前的疾病或身體狀