膽總管結石外二科曹登峰

7月病例

程洪輝，男，43歲，于2015-07-05入院，患者因“上腹痛2天”入院。入院查體：T：36.3℃P：72次/分BP：108/66mmHgR：19次/分體重：54kg輔助檢查：肝功能:TBIL:40.2umol/LIBIL:21umol/LDBIL:19.2umol/LALT:223U/LAST:259U/L彩超：膽總管結石伴擴張，膽囊增大，肝臟輕度脂肪浸潤，胰腺、脾臟形態學未見明顯異常。診斷為：膽總管結石病情演變：2015-7-713:17患者現訴腹脹、腹痛較前稍有好轉，無惡心、嘔吐等不適，上腹部CT，結果顯示膽囊炎、膽總管結石。7-810:45患者定于明日在全麻下行腹腔鏡膽總管探查術，術前準備已完善。7-913:40患者今日在全麻下行經腹腔膽囊切除+膽總管切開取石+“T管引流術，現術畢安返病房，神清，平臥位，切口敷料外觀干燥，T管一根在位，通暢，引出褐色液體約10ml，腹腔引流管一根在位，引出血性液體約10ml，保留導尿，色清，遵醫囑給予吸氧2L/分，心電監護及止血、抗感染、營養補液等對癥處理，囑禁食水。病情演變：7-1009:53患者生命體征平穩，切口處敷料外觀干燥，T管一根在位，通暢，引出血性液體約70ml，保留導尿，色清，指導進食清淡易消化的半流質飲食，并鼓勵患者床邊活動，遵醫囑停心電監護、吸氧、保留導尿并給以抗感染、保肝、營養等對癥治療。7-1011:51患者小便已自解。7-1116:33患者今為手術第二天，已多次下床活動，切口敷料外觀干燥，T管一根在位，引出褐色液體約280ml，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液體約10ml，訴戳孔處疼痛不適，指導患者保護戳孔處及減輕疼痛的方法。病情演變：7-1211:58患者今為手術第三天，切口敷料外觀干燥，T管一根在位，通暢，引出褐色液體約280ml，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液體約5ml，訴戳孔處疼痛好轉，無腹痛腹脹等不適。7-1215:48患者三天未解大便，給予飲食指導及運動指導。7-1310:06患者今為手術后第四天，切口敷料外觀干燥，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液體約5ml，T管一根在位，遵醫囑試夾管，觀察有無腹痛腹脹等情況。7-1314:18患者大便一次，為訴不適。病情演變：7-1319:30患者訴腹脹不適，予以開放T管，引出褐色液體約100ml，訴腹脹較前好轉。7-1409:31患者T管一根在位，試夾管，未訴不適。7-1510:58患者T管一根在位，試夾管中，未訴腹痛腹脹等不適，遵醫囑予以拔除腹腔引流管，敷料外觀清潔干燥，無不適癥狀。7-1609:50患者現術后第七天，恢復良好，T管夾管中，遵醫囑予以出院。由肝總管和膽囊管在肝十二指腸韌帶內匯合而成，向下與胰管相會合。全長約7～9cm,直徑0.6～0.8cm分為四段：1、十二指腸上段2、十二指腸后段3、胰腺段4、十二指腸壁內段。膽總管起始段位于十二指腸上部上方，在肝十二指腸韌帶內，然后居十二指腸上部后方，再向下，在胰頭與十二指腸降部之間或經胰頭之后，最后斜穿十二指腸降部后內側壁中，在此處與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌包繞。在膽總管與胰管的末段也均有少量平滑肌包繞，分別稱膽總管括約肌和胰管括約肌。肝胰壺腹括約肌保持收縮狀態，由肝分泌的膽汁，經肝左、右管、肝總管、膽囊管進入膽囊貯存；進食后，尤其進高脂肪食物，膽囊收縮，肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內的膽汁經膽囊管、膽總管排入十二指腸

膽總管結石的定義與病因:膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數位膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發于膽總管下端。根據其來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。在膽管內形成的結石成為原發性膽囊結石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關。膽管內結石來自膽囊者，稱之為繼發性膽管結石，以膽固醇結石多見。

臨床表現：

（1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發性刀割樣絞痛，或持續性疼痛伴陣發行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。（2）寒戰、高熱：于劇烈腹痛后出現寒戰高熱，體溫可達39攝氏度—40攝氏度，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發感染后，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜脈擴散所致。（3）黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度，是否繼發感染及阻塞的解釋是否松動有關，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性。（4）嚴重者還會出現休克、意識障礙等。本病較膽囊結石發病急，癥狀嚴重，治療困難。發作時陣發性上腹部絞痛，寒戰發熱和黃疸三者并存（夏科三聯征），是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。

治療原則：

1.膽總管切開取石術可見切開膽總管取石+T管引流，或經膽道鏡取石。

2.膽腸吻合術可作為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術或膽總管十二指腸吻合術。3.綜合治療如碎石取石溶石引流相結合，中西醫治療相結合。術前護理：*緩解疼痛：膽絞痛時禁用嗎啡。*降低體溫：根據病人的體溫情況，采取物理

降溫和（或）藥物降溫；遵醫囑應用足量有

效的抗生素，以控制感染，恢復正常體溫。*飲食：病人選用低脂肪、高蛋白、高碳水化

合物、高維生素飲食。*糾正凝血功能障礙：肌肉注射維生素K110

㎎，預防術后出血。*保護皮膚完整性。術后護理：*體位：全麻未清醒者取去枕平臥位，頭偏向一側，直至麻醉

完全清醒，血壓平穩后予以半坐臥位，以改善呼吸，有利于

引流。*營養支持與活動：術后禁食期間通過腸外營養途徑補充；飲食恢復原則：無脂流質逐漸過渡到低脂飲食。指導患者

床上活動四肢，并協助q2小時翻身，預防下肢靜脈血栓的形

成，促進腸蠕動，使肛門盡快排便、排氣。*加強呼吸道的護理：保持呼吸道通暢，注意觀察呼吸的變化，

病人術后一般給予持續低流量吸氧。鼓勵病人深呼吸、有效

咳嗽，促進痰液排出，防止肺部感染。*病情觀察：觀察生命體征、腹部體征，有引流管時觀察引流

情況，評估有無出血及膽汁滲漏。監測血清膽紅素的變化。

T管引流護理1

.妥善固定引流管，防止導管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動患者動作要輕柔，并加強監護。對麻醉未醒的患者需適當約束肢體，防止患者燥動時將管拉出。清醒患者要反復告誡其翻身或下床活動時要保護好T型管。引流管長短要適宜，過長易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應及時報告醫生處理。2

.保持引流通暢

平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指導患者床上活動時注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無松脫。若引流出膽汁內含有泥沙樣的結石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式沖洗，注意壓力不可過大。

3

.記錄24h引流液的量，嚴密觀察引流液的顏色、量、性狀，保持穩定持續引流，并對引流液進行床旁交接班。24h內正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300~800ml。避免速度過快、過多，如膽汁分泌多，引流量過大，及時報告醫生，補充液體，以防發生電解質紊亂。如膽汁引流量明顯減少，應擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查衍接處有無松脫，密切觀察有無腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時發現有無膽道梗塞發生。

4

.引流袋的護理

引流袋每天更換一次，更換時嚴格無菌操作，接頭處嚴密消毒，預防逆行感染。

5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。6.

如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發熱等癥狀飲食情況恢復，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結石、無沉渣及絮狀物，一般術后10~—14天可夾閉管道。開始每天2~—3小時，無不適可逐漸延長時間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。

7、一個月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時排出造影劑。經引流觀察無特殊反應，可拔除T形管。8、拔管后，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發生。

拔管的指征：術后兩周拔除T型引流管，其拔管指征為:黃疸消退、無腹痛、無發熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結石、無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前先試行夾管1～2天，注意夾管時有無腹痛，發熱及黃疸的出現，如上述癥狀出現，說明膽總管下端仍有阻塞，不能拔管，應將夾管開放繼續引流。如無上述癥狀再通過X線下行T型管膽道造影，了解膽道下端是否通暢，若膽道通暢，次日拔管。拔管后1周內，應警惕膽汁外漏，甚至發生腹膜炎，觀察體溫有無黃疸和腹痛發作，以及時處理。

膽道術后復發性膽總管結石原因分析1.術后殘石一般膽囊切除術后，考慮為膽囊結石在手術中落入膽總管未及時發現造成膽道殘石。

2.肝膽管結石脫落合并有肝膽管結石，行膽總管切開取石加T形管引流術后復發，由于設備和技術條件的限制，肝膽管結石未能有效處理，日后脫落入膽總管造成復發。

3.膽管炎、狹窄等造成再發結石

4.膽總管結石的術后復發，除了術中結石殘留外，其形成機制與原發性膽總管結石相同，膽管感染是主要因素，膽汁淤積是必要條件。

如何預防膽結石的發生針對膽結石發生的病因，預防膽結石，應考慮以下幾方面因素：1、注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，高脂肪食物的攝入要適量。2、保持大便暢通。六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結時，癥狀加重。所以保持大便暢通很重要。3、改變靜坐生活方式，經常進行體育鍛煉，適時減肥。4、要養性，少發火。長期家庭不和睦，心情不暢的人可引發或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。5、克服不進早餐的不良習慣，以避免脂肪堆積，進而導致膽結石。6、注意飲食衛生，養成良好的衛生習慣（腸道寄生蟲病和腸道感染是我國膽囊結石的主要病因）。7、定期體格檢查，一旦發現結石應及時治療。

膽總管結石術后怎么防復發?膽總管結石術后預防結石復發，是醫生和患者共同關注的問題。對于膽結石或膽結石術后患者，一定要注意飲食清淡，盡量少吃油膩食物。至于應該清淡到什么程度，確實沒有明確的標準，但是也不能過于清淡，過于清淡無疑對會導致營養不良，身體健康受損。其實堅持普通飲食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和動物油，規律飲食，戒煙酒，少吃零食，加強運動鍛煉。如果不堅持清淡飲食，仍然吃大量油膩飲食，吸煙喝酒，容易導致結石復發。膽結石手術后，平時不需要服用藥物預防。但是必須定期檢查，可6個月至1年上腹部B超復查一次，患者自身也要注意觀察，一旦有什么不適就應該去醫院檢查，看是什么原因，以便早發現、早治療。

護理診斷P1：疼痛：與膽絞痛有關P2：知識缺乏：患者缺乏相關知識P3：焦慮:與擔心，手術及治療預后的效果有關P4：

有感染的危險：與腹部切口與多種置管（T管、切口引流管、尿管）有關P5：有意外拔管的危險P6：營養失調：低于機體需要量P7：皮膚完整性受損的危險——與長期臥床有關P8：潛在并發癥——有再出血的危險P9：潛在并發癥——膽瘺P1：2015-7-5疼痛：與膽絞痛有關I1：1.評估疼痛的部位、性質、強度、持續時間和患者對疼痛的耐受力；2.提供安靜舒適的休息環境，各項護理操作宜動作輕柔；3.指導病人緩解疼痛的方法如聽音樂、聊天等分散注意力。O1：2015-7-8患者疼痛得到緩解P2：2015-7-5知識缺乏：患者缺乏相關知識I2：1.詳細介紹手術的相關知識，給予健康教育；

2.對病人提出的問題回答明確，積極有效的解釋，建立良好的治療性關系。O2：2015-7-8患者掌握術前準備的相關知識，積極配合。P3：2015-7-5焦慮:與擔心，手術及治療預后的效果有關I3：

1.做好心理護理，告知患者可以通過看書，看電視，聽音樂等措施來消除緊張不安心理，保持情緒穩定；2.告知患者手術及治療預后的相關知識，加強患者對身體康復的信心。

O3：2015-7-8病人對手術有一定的了解，對疾病有正確認識，對身體康復恢復信心。

P4：2015-7-9

有感染的危險：與腹部切口與多種置管（T管、切口引流管、尿管）有關I4：1.嚴格執行無菌操作，定期更換引流袋；2.每日認真做好基礎護理（口腔、尿口），保持床單位清潔、干燥；3.保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性狀和量，有異常及時匯報；

4.按醫囑定時定量使用抗生素；5.必要時查血常規、尿常規。

O4：2015-7-16患者生命體征平穩，尿液無異常。

P5：2015-7-9有意外拔管的危險I5：1.加強健康教育，告知患者管道滑脫的危險，床頭放置警示標識；2.有效固定插管；3.測量并記錄插管的外留長度；4.保持管道的通暢。O5：2015-7-16期間未發生意外拔管危象。

P6：2015-7-9營養失調：低于機體需要量I6：1：遵醫囑補充水、電解質、維生素，以維持水、電解質、酸堿度配合，以及術后機體高代謝及修復需要；2：指導患者進食高蛋白、低鹽低脂飲食，少量多餐，以促進切口愈合。O6：2015-7-12患者營養失調得到改善和修正。P7：2015-7-9皮膚完整性受損的危險——與長期臥床有關I7：1.鼓勵病人多活動，勤翻身，經常按摩病人受壓部位，防止壓瘡的發生。2.保持床單清潔干燥。3.協助病人做好生活護理。O7：2015-7-16患者未發生壓瘡。P8：2015-7-9潛在并發癥——有再出血的危險I8：1：嚴格監測生命體征，觀察病人腹痛情況；

2：觀察腹腔引流管、T管引流液的變化，一旦短時間內流出大量鮮紅色液體，應立即通知醫師，并更換引流袋，記錄引流液的顏色、量、性質。O8：2015-7-12術后無出血。P9：2015-7-9潛在并發癥——膽瘺I9：1：妥善固定引流管，保留適當的長度以利翻身，防止牽扯引流管導致膽汁外漏；

2：按時擠壓引流管，防止堵塞。保證瘺口引流通暢，防止膽汁性腹膜炎。3：觀察腹部置管處有否膽汁流出或病人有無腹痛、發熱等感染癥狀；4：膽汁外滲多時，可給予引流口處持續負壓吸引，以保持皮膚干燥O9：2015-7-12術后未發生膽瘺。

膽漏是肝膽外科并非少見且嚴重的并發癥之一，因為其處理相對比較棘手，且易引發醫患糾紛，必須引起臨床外科工作者足夠的重視。

膽漏：多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發生膽總管殘端漏的病人。由于術中麻醉、手術創傷打擊，病人的膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往不易被術者發現，喪失了術中修復的機會。（1）拔T管后膽漏，誤拔（2）膽腸吻合口漏（3）單純膽囊切除術后發生膽漏（4）膽囊管殘端漏

（5）肝內膽管結石伴發肝膽管胸腔膽漏（6）肝內膽管結石行左肝外葉切除術后結論：膽漏多發生于膽囊切除術，膽管手術及拔T管后，主要原因與膽管的損傷肝床毛細膽管和細小副肝管損傷，局部炎癥和操作不當有關。膽漏的原因

膽漏的處理

：（1）保守治療，原腹腔引流管繼續引流或換成雙套管引流。已拔T管者從原T管口插入合適的導尿管，并將導尿管剪1～2個側孔。如能順利引出膽汁，可繼續觀察病情，同時給予禁食、補液、積極抗炎治療。如上述處理后病情無改善或加重，應盡早考慮開腹手術。或超聲波引導下穿刺置管肝下膽汁淤積處引流。（2）PTCD（經皮肝穿刺膽道引流），ERCP（經內鏡逆行胰膽管造影）

。膽囊切除術后膽漏，多為迷走膽管所致。迷走膽管有時比較粗,引流量可以比較多。比較理想的治療方法是:行ERCP,放置引流管，以通暢膽道引流,降低膽漏處的壓力，使膽漏能夠較快的愈合。通過以上處理，大部分膽漏都能自行愈合。

（3）開腹手術。術中重放T管并沖洗引流腹腔。如膽管壓力低，膽汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。

膽漏的預防：根據以上分析，拔T管一旦膽漏發生，會增加病人痛苦，延長住院時間，應予重視并預防其發生。措施有:

1.熟悉局部解剖，手術野清晰，動作輕柔仔細，對于可疑膽管或迷走膽管均應結扎，以免遺留膽漏。2.拔管前必須行膽道造影，確認膽道無梗阻。3.拔管的動作輕柔，不宜用力過度。