?金匱要略?痰飲水濕病證治討論廣州中醫藥大學一附院風濕免疫科林昌松教授第一頁，共51頁。引子痰、飲、水、濕均是人體津液代謝障礙所產生的病理產物和致病因素，在?金匱要略?中的相關疾病主要有痰飲病、水氣病、濕病、咳嗽上氣病等。痰、飲、水、濕之邪，異名而同類，在病理上都與肺脾腎三焦功能失常親密相關，因此痰飲水濕病在證治方面呈現出規律性的思路。第二頁，共51頁。一、生理與病理津液的生成、輸布和排泄?素問·經脈別論?說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水津四布,五經并行。〞五經:五臟的經脈。第三頁，共51頁。津液的生成、輸布和排泄示意圖飲食胃、脾腎陽暖脾腎氣化作用膀胱尿肅降作用氣化作用肺吸呼宣發作用全身汗精微上輸第四頁，共51頁。病理：痰飲水濕的產生與肺脾腎親密相關肺失宣降,肺失通調,可發生溢飲、支飲、懸飲或者風水；脾不運化水液,可發生痰飲、懸飲、支飲、溢飲或為皮水；腎氣化無力,可為痰飲、正水、石水；可合并為病：痰飲、痰濕、水飲、水濕、濕飲、濕痰等。第五頁，共51頁?！捌樯抵础⒎螢橘A痰之器〞“肺為水之上源〞第六頁，共51頁。二、痰飲水濕之邪致病特點第七頁，共51頁。痰有形之痰與無形之痰。有形之痰咳吐可見，無形之痰從癥測知。“百病皆由痰作祟〞。?類證治裁?:痰“在肺那么咳,在胃那么嘔,在心那么悸,在肝那么眩,在腎那么冷,在胸那么痞,在脅那么脹,在腸那么瀉,在經絡那么腫,在四肢那么痹,變化百端〞。第八頁，共51頁。飲飲：常聚集于胸、腹、胃腸等管腔之中。根據飲邪停留部位的不同可分為四種：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。根據水飲病邪的輕重、停蓄時間的長短、病位的淺深，又有：留飲、伏飲、微飲之分。

第九頁，共51頁。痰與飲

?景岳全書·痰飲?:“痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也……飲清沏而痰稠濁〞?！帮嬑┩７e腸胃而痰那么無處不到。水谷不化停為飲者,其病全由脾胃；無處不到而化為痰者,凡五臟之傷皆能致之〞。飲證常以咳喘、短氣、悶脹、浮腫為多見。痰證多見嘈雜不食、納呆食少、喉中痰鳴、頭目眩暈等。第十頁，共51頁。水水：質清，流動性大的液體，多流積于人體低下松馳部位。?金匱?將水氣病分為四水〔風水、皮水、正水、石水〕，五臟水和氣分、血分、水分。前人總結水氣病的形成：“其本在腎，其標在肺，其制在脾〞。?景岳全書?謂:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎；水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛那么氣不化精而化水,脾虛那么土不制水而反克,腎虛那么水無所主而妄行。〞第十一頁，共51頁。風水與溢飲

?醫宗金鑒?中說:“溢飲者……即今之風水水腫病也〞。溢飲,水泛肌表成腫,無汗身體疼重。風水,可見汗出惡風之表虛證。第十二頁，共51頁。濕濕：濕如霧露,游行散漫,上升外達,從外感受,常客肌表,郁遏表陽而營衛不和。濕病特征為發熱惡風,發熱不揚,汗出熱不解肢體關節疼痛,汗出,身重脈浮。濕易困阻脾胃，見納呆便溏，舌苔白膩等。濕為六淫之邪，傷人多兼挾風、寒等不同的邪氣。濕性粘膩、重滯，濕為陰邪,易損傷陽氣，所病纏綿難愈。第十三頁，共51頁。濕邪有內濕、外濕之分。外濕多為久臥濕地，陰雨連綿，或汗出衣里濕冷，或汗出入水中浴，水從汗孔入得之。內濕那么脾虛失運，水濕內停。濕病的發生,多先有內濕，后感外濕,內外合邪才能發病。內濕可以招致外濕，外濕可以引動內濕。第十四頁，共51頁。三、辨治思路

1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導2．飲病辨飲停部位,治以標本兼顧3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標為那么第十五頁，共51頁。1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導

濕邪在表：以發熱惡寒、身重、骨節劇烈疼痛為特征。濕停于里：以小便不利,大便反快為特征,還可見黃疸、痹痛、帶下等。在表在上者,宜用汗法;在里在下者,當利其小便?！爸螡癫焕”?非其治也〞。第十六頁，共51頁。微汗法?金匱要略·濕病?：“汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。假設治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也“。因濕乃重濁之邪,不可驟去,宜微汗,緩圖而散之。微汗又分表實與表虛之不同,輕、重、夾風、夾寒之別。第十七頁，共51頁。[案例1]患者,女,16歲“四肢中小關節反復對稱性腫痛2年,加重1個月,多方治療無效〞。接診:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關節、下頜關節、胸鎖關節均疼痛,難于屈伸,雙側腕、膝、踝、掌指、近端指間關節2度腫脹,晨僵超過20小時,發熱37.3~38.5℃,納呆,睡眠不安,二便少。前醫投予桂枝芍藥知母湯4劑,諸癥不減。問之,雖發熱但無汗,全身悶熱心煩,舌淡紅苔白,脈浮緊略數。第十八頁，共51頁。此乃風濕表實證。?金匱要略?云：“假設治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去〞。即投麻黃加術湯發汗解表,除濕通絡：麻黃、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白術15克。當天下午服1劑,至晚上見微微汗出,僵硬感減輕,當晚安睡,晨起體溫正常。服完3劑,熱退,關節疼痛緩解,納增。安然出院回校就讀。第十九頁，共51頁。2．飲病辨飲停部位,治以標本兼顧飲停于胃者,主癥以反復嘔吐清稀痰涎、口渴不欲飲水,或口渴飲水與嘔吐交替出現為特征;亦可表現為心下堅滿,得利稍減;或者是出現背寒冷如掌大;或者是胸脅部位支撐脹滿不舒;或者是發為眩暈,如坐舟船,不能視物等。飲停于腸者,主癥可有腹滿脹大,二便不通;或為腹中腸鳴,瀝瀝作聲;或為臍下動悸,狀假設奔豚等。并可見體形素來豐富,今卻日漸消瘦,口舌枯燥,心中悸動等。第二十頁，共51頁。懸飲指肝肺氣機不舒,飲停胸脅,病癥表現以脅下咳唾引痛為特征,并可痛引缺盆。溢飲指肺衛失宣,飲溢肌膚,病癥表現以不汗出、身體疼重為特征。支飲指肺失宣降,飲停于胸膈,病癥如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黃稠痰、氣喘、胸滿不能平臥,或喉中哮鳴音假設水雞叫聲,假設病程日久,病情嚴重,影響其他臟腑,可出現心下痞堅、面色黧黑、大便干結、面浮肢腫等癥。第二十一頁，共51頁。飲病治療大法“當以溫藥和之〞痰飲所成，陽氣不運為其本。假設陽能運化，飲亦自消。飲屬陰邪，遇寒那么凝，得溫那么行。飲成之后，最易傷陽。溫藥有振奮陽氣、開發腠理、通行水道的功能?！昂椭暎簻囟豢商^，并非專于溫補，寓有溫藥調和之意。須治本與治標相結合。第二十二頁，共51頁?！胺蚨虤庥形?當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之〞類別苓桂術甘湯證腎氣丸證主證短氣，小便不利+心下悸，胸脅支滿，目眩（16、17）短氣，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿軟，少腹拘急不仁等病機脾陽虛不能運化水濕，水飲停于胃中，上逆犯肺凌心腎陽虛不能化氣利水，水飲上泛于心或腎不納氣治法健脾利水溫腎化飲第二十三頁，共51頁。“祛濕是治標,調理臟腑功能才是治本,標本并圖已成一般祛濕方法的配伍常規。臨證之際,或以治標為主,或以治本為主,全在醫者權衡,殊無定法〞?！碴惓弊妗?中醫病機治法學?〕第二十四頁，共51頁。3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣

肺脹肺脹是一種宿飲內停,復感風寒,觸動內飲,飲郁化熱的病證,以咳而上氣、煩躁而喘、目如脫狀、脈浮大為特征。肺脹以標急為主,病機中有熱的因素，治療多采用急那么治標的方法第二十五頁，共51頁。類別越婢加半夏湯證小青龍加石膏湯證原文咳而上氣，此爲肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。(13)肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(14)病機飲熱郁肺，熱重于飲外寒里飲挾熱，飲重于熱方藥麻黃與石膏相配（麻黃六兩、石膏半斤），重用石膏。麻黃與石膏相配（麻黃三兩、石膏二兩），石膏用量輕,并配伍細辛、干姜。第二十六頁，共51頁。支飲寒飲郁肺,用小青龍湯濁痰壅肺,肺氣閉郁,用葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸,或厚樸大黃湯。膈間支飲,化熱正虛者,以木防己湯。假設水濕較盛,那么加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行。〔己膏桂參〕第二十七頁，共51頁。在辨證方面：一辨臟腑,辨其他臟腑的參與情況;二辨寒熱,辨痰飲化熱與否;三辨虛實,辨正氣的虛損情況;四辨病勢緩急,辨病勢病情的標本緩急。第二十八頁，共51頁。治療：急那么治標，緩時標本兼顧。根據痰飲之寒熱,可用清宣肺氣：麻黃配石膏溫化痰飲：麻黃配細辛、干姜瀉肺逐痰：葶藶子或皂莢蕩滌腸胃以開宣肺氣：承氣類方停飲擴展到其他臟腑時,可結合通陽利尿或通導腸腑的方法第二十九頁，共51頁。4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標為那么分類：風水、皮水、正水、石水辨證：風水是以頭面部腫為主,或腫從頭面開場,繼而泛及全身,并有肺衛不宣的脈浮、骨節疼痛、惡風惡寒、發熱等病癥。皮水包括有脾失健運、脾氣虛、脾陽虛等多個階段,其腫可以是周身浮腫,按之沒指,或為下肢浮腫,按之凹陷不易恢復,小便缺少,并有脾病身體困重、脘腹脹悶、納減便溏、神倦肢冷等表現。第三十頁，共51頁。正水以下肢浮腫為主,按之凹陷不起,小便缺少,并有腎陽缺乏,腰部酸重,四肢厥冷,面色蒼白或灰滯,畏寒神疲,舌質淡胖苔白滑,脈沉細或沉遲無力。石水其癥是脈自沉,外證腹滿不喘。第三十一頁，共51頁。治法：腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發其汗;水濕壅盛時攻逐水濕。痰飲病也用汗、下法：大、小青龍湯發汗治療溢飲；甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、厚樸大黃湯等攻逐飲邪。里濕壅盛時,亦可用汗、下、利的方法。

第三十二頁，共51頁。[案例2]患者,女,50歲?；碱愶L濕關節炎4年,加重4月,雙小腿以下浮腫,按之凹陷不起,當地久治,水腫不退。癥見:雙手小關節變形,四肢不溫,面色少華,舌偏淡,苔白，脈弦細略緊。?金匱要略?水氣病篇?云：“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈〞。徑投五苓散：桂枝12克，白術15克，茯苓皮30克，澤瀉12克，豬苓20克。水煎服,每天1劑,7劑服完。第三十三頁，共51頁。復診：雙下肢浮腫未減,余癥同前，問之無汗。前人云：水腫的產生,其本在腎,其標在肺,其治在脾。肺主通調水道也,當微汗發表以宣肺,遂于前方中加麻黃10克,再服7劑,水腫退盡,久未復發。第三十四頁，共51頁?！办畛疂?當為水濕尋求出路。導邪外出之路有三……濕在表者,可用祛風勝濕藥物……濕在腠理三焦,可用淡滲利水藥物,導濕從前陰而出……水飲內停胸腹,邪盛而實,滲濕之品鞭長莫及,那么非峻瀉不為功,可用瀉下逐水藥物使從后竅而下〞〔陳潮祖·?中醫病機治法學?〕第三十五頁，共51頁。四、方證述要第三十六頁，共51頁。1、濕病方證述要表濕阻肺,身痛發熱,氣喘鼻塞心煩者,可納藥鼻中宣泄,后世多用辛荑消風散；表濕夾寒,身疼無汗者,用麻黃加術湯；表濕化熱,日晡諸癥加劇,用麻杏苡甘湯;表濕兼衛陽虛弱,汗出惡風者,用防己黃芪湯；濕兼風邪犯表,身痛不能轉側,小便不利,大便溏薄,濕盛陽微者,用桂枝附子湯;第三十七頁，共51頁。[案例3]郝某某，女，27歲。產后半月。兩天前左髖關節開場疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出惡風，痛處無紅腫灼熱之征，舌淡苔白，脈弦緊。此系產后氣血俱虛，復感外邪，寒邪獨盛，留滯經絡，瘀阻不通所致。第三十八頁，共51頁。治以溫經散寒，益氣養血。桂枝附子湯。桂枝、淡附片、白芍、當歸、雞血藤各20g，仙靈脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黃芪30g，制乳沒、獨活各10g，生姜3片，大棗6枚。煎服3劑，疼痛消，為穩固療效，原方續服2劑。半年后隨訪未再復發。第三十九頁，共51頁。服藥后陽通濕減,小便通,大便硬結者,本方去桂枝加白術健脾行濕;風濕深化關節,骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之那么痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風身腫,表里陽氣俱虛者,用甘草附子湯溫經除濕;寒濕侵及關節,歷節疼痛不可屈伸者,用烏頭湯;風濕歷節日久,正氣大衰,身體尪贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐者,用桂枝芍藥知母湯。第四十頁，共51頁。[案例4]汪某，女，56歲。患類風濕性關節炎16年，面部及下肢浮腫，全身骨節疼痛，手足關節畸形，左上肢不能活動，腋下潰爛，舌體微胖，苔白，脈沉滑。病為感受風寒濕邪日久，濕邪不能外達，寒濕凝滯筋骨，痹阻關節，累及臟腑。法當溫經散寒，除濕消腫止痛。

第四十一頁，共51頁。選用甘草附子湯。藥用甘草、附子、白術各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2劑后，全身微微汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方去防己、秦艽，加尋骨風、松節各20g，紅活麻根30g。8劑后諸癥大減，左上肢可活動，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黃芪、當歸各20g。連服16劑后，患者已無不適，服至6個月，畸形關節功能明顯改善，能做一般農活。

第四十二頁，共51頁。2、痰飲水氣病方證述要

痰水停滯上焦，主要影響心肺功能,治以宣散,卑肺氣通調,水濕布散流通。水滯中焦,主要阻礙脾胃陽氣,致升降失常,治以溫化，重點在健脾運,間或溫腎陽。水流下焦,主要影響腎陽蒸化,膀胱開闔失度,治以通陽利水。

第四十三頁，共51頁。痰水停滯上焦

水犯上焦,肺氣郁閉,水泛肌膚,身面四肢皆腫,按之凹陷不起,表寒邪輕用甘草麻黃湯;無汗脈浮緊用小青龍湯;兼衛陽郁熱，煩躁用大青龍湯發表散水;脈沉者(水氣在表，而病本在腎),用麻黃附子湯溫腎發汗，祛程度喘;肺胃郁熱,口渴脈浮,續自汗出，無大熱,用杏子湯或越婢湯;第四十四頁，共51頁。四肢腫勢較甚,肌肉輕度跳動,用防己茯苓湯〔芪桂草〕;水飲停蓄胸膈,肺失肅降,咳逆倚息不得臥,有表證者,用小青龍湯;無表證那么用葶藶大棗瀉肺湯;水停膈間,阻遏少陽,咳唾引胸脅痛,體壯者用十棗湯；第四十五頁，共51頁。水與飲滯中焦飲停心下,抑遏心陽,短氣,頭目眩,胸脅支滿,用苓桂術甘湯或用腎氣丸;飲阻胃陽,清氣不升,濁陰上冒而頭眩,用澤瀉湯;水飲停于胃中,嘔而不渴者用小半夏湯,嘔而渴飲那么用小半夏加茯苓湯、茯苓澤