下肢靜脈曲張的診治及進展下肢靜脈曲張是最常見的周圍血管疾病之一，屬下肢靜脈功能不全的一種，是慢性的、原發或繼發的靜脈瓣膜功能不全導致下肢淺靜脈系統發生病理改變，呈伸長、蜿蜒狀態。世界衛生組織定義：淺靜脈局限性、節段性囊狀或圓柱狀擴張。2021/3/102解剖2021/3/103雖然大多數下肢靜脈瓣膜功能病變均以大隱靜脈曲張為主要表現，但嚴格的術前檢查和分類有助于手術指征的明確。1993年蔣米爾對4771例4879條曲張淺靜脈造影后，發現55.6％為原發性深靜脈功能不全，單純大隱靜脈曲張16.6%，深靜脈血栓形成后綜合征23.5％2021/3/104單純大隱靜脈曲張的病因、診斷和鑒別診斷病因及病理生理：1靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷：靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無法緊密閉合，發生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發育不良或缺失，亦不能發揮有效的防止倒流作用，導致發病。2021/3/1052淺靜脈內壓力的持續升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產生一定的壓力，正常情況下對其不會造成損害，但當靜脈內壓力持續升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂、使之關閉不全。這多見于長期站立工作，重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等。2021/3/1063年齡、性別、遺傳和職業、生活習慣以及其他導致腹壓持續增大的因素；肢體靜脈壓僅在身體長度達最高時方達最高壓力，青春期前身體不高，故靜脈口徑較小，均可防止靜脈擴張，所以盡管30歲前有患靜脈曲張，但大多數是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜逐漸失去其張力，癥狀加劇迫使患者就醫。靜脈曲張以女性多見，可能由于妊娠能誘發或加重靜脈曲張。但在沒有妊娠的女性，其發病率也比男性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆較寬大，血管結構過度彎曲以及月經期、妊娠期和絕經期時均可使骨盆內的靜脈增加充血。妊娠期易發生靜脈曲張的另一原因是由于妊娠期四肢淺靜脈的張力降低，使其易于擴張，這種情況在產后可恢復。2021/3/107有統計發現：25～40％女性、20％的男性患有靜脈曲張的現象。教師、外科醫師、護士、理發師、售貨員、廚師、服務員等需長時間站立的職業皆是高危險群。2021/3/108靜脈瓣膜相對性關閉不全導致的瓣膜功能障礙，與靜脈壁擴張形成，兩者先后關系，存在爭議，但大部分認為瓣膜功能不全在先。正常靜脈瓣作用方式2021/3/109瓣膜功能不全2021/3/1010臨床表現：臨床表現發生的時間和程度，取決于肢體靜脈瓣膜病變的部位和瓣膜功能狀態，以及深淺靜脈交通支功能狀況，多數患者是在20歲以后發作。原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全發病比較緩慢，多以下肢靜脈曲張為主要表現，隨年齡增長而逐漸加重。2021/3/10111、淺靜脈迂曲、擴張：曲張血管的位置和程度，與局部靜脈壁內壓力高低和管壁厚薄相關。小腿的大隱靜脈管徑小，管壁薄，壓力卻比大腿隱靜脈更大，因而更易擴張。2021/3/1012同理，分支靜脈相對靜脈主干，管徑小，管壁薄，因此其曲張一般在主干之前出現。所以，較明顯的曲張的靜脈團，最多見于小腿前內側及后面，就是因為上述原因。2021/3/1013如果大腿出現明顯曲張，提示大隱靜脈主干或其主要分支瓣膜功能不全。

例如股外側靜脈瓣膜功能不全，表現大腿外側面靜脈曲張；

股內側靜脈瓣膜功能不全，表現大腿后內側面靜脈曲張；2021/3/10142、小腿沉重、疲累感，腫脹和脹痛，站立、遠行后加重，平臥休息后減輕；3、隨著病程延長，深淺靜脈交通支瓣膜功能不全，可發生小腿足靴區浮腫，皮膚色素沉著，濕疹樣皮炎，嚴重者可并發淤血性潰瘍，滲液，經久難愈或反復發作。4、可并發丹毒、軟組織感染、血栓性淺靜脈炎、或深靜脈血栓形成。2021/3/1015輕度色素沉著：重度色素沉著：2021/3/1016血栓靜脈炎：濕疹：2021/3/1017潰瘍：潰瘍出血：2021/3/1018皮膚出血：曲張靜脈出血：2021/3/1019診斷：1．依據臨床表現?？稍\斷。2．屈氏（Trendelenburg）試驗，潘氏（Pethes）試驗以及普拉特(Pratt)試驗，有助對本病的診斷。3．超聲多普勒：臨床應用廣泛，無創傷，對于明確深靜脈瓣膜功能及鑒別深靜脈血栓形成后遺癥等繼發性靜脈曲張有重要意義。4．下肢深靜脈造影，有助于本病的確診及治療方法的選擇。2021/3/10201)順行性造影：主要了解深靜脈的通暢情況，當行Valsalva動作時可以觀察瓣膜的功能。2)逆行性造影：是觀察瓣膜返流的最好方法。逆流程度的分級目前主要按照Kistner標準判斷分為5級：0級：無逆流1級：逆流至大腿上段（越過股淺第一對瓣膜）2級：逆流至大腿下段3級：逆流至腘窩4級：逆流至小腿（越過腘靜脈瓣膜）一般認為1級為輕度逆流，2、3級為中度，4級為重度。2021/3/102122/46下肢靜脈造影2021/3/1022治療：單純性下肢淺靜脈曲張的治療：1）非手術治療－彈力襪或繃帶：適應癥：a病變范圍小，程度輕，無癥狀；b妊娠期婦女；c全身情況差，重要臟器器質性病變，手術耐受力差。2021/3/102324/46彈力繃帶(襪)壓迫療法適用:范圍小而病變局限者、妊娠期。彈力襪壓力差應遠側高于近側，以利回流。2021/3/10242）手術治療：硬化劑注射治療：a材料：5％魚肝油酸鈉和酚甘油、50％葡萄糖溶液、20％～30％氯化鈉溶液等等；

b原則：I小劑量（0.25~0.5ml）注射于一段短靜脈內，保證靜脈壁與硬化劑接觸不短于一分鐘；一次可注射20～25處；II術后持續壓迫大于6周；III注射完畢后立即主動活動。

2021/3/1025高位結扎剝脫法：步驟：a高位結扎大隱或小隱靜脈；b剝脫曲張靜脈；c結扎切斷交通靜脈。2021/3/10261/3的病人淺靜脈瓣膜功能不全僅限于一段血管，因此選擇性的抽剝，可以取得相同療效，但能保全完好靜脈，減少組織損傷；該方法如果剝脫不徹底，容易局部曲張復發，而且組織創傷較大，因此術前應該標記所有曲張靜脈，術中徹底縫扎和剝脫，可以結合硬化劑注射法。2021/3/1027術后注意：a手術后即將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，防止靜脈剝脫部位出血，維持彈力繃帶包扎約2周左右。b患肢抬高20～30度。臥床期間應間斷地進行背屈活動。c術后24—48小時可下床活動，但需穿彈力襪或用彈力繃帶，避免過久站立，下肢過早負重。避免靜坐或靜立不動。d術后第1天患側足面若有水腫，多因患肢繃帶加壓包扎過緊所致。若患肢疼痛應及時松開彈力繃帶重新包扎，或穿彈力襪。2021/3/1028出院后注意：a出院后仍需穿彈力襪或用彈力繃帶1—2個月，晚上睡覺時將患肢抬高20～30度。b為維持下肢血運，平時應注意體位，勿長時間站立或坐位。以防靜脈回流障礙時發生足背、足趾水腫和細動脈閉塞。c術后半年到1年內可能有下肢酸痛或麻木感。d禁煙，堅持適量運動。2021/3/1029新的治療方法：腔內激光術（EVLT）透光直視旋切術（Trivex）

激光聯合透光直視旋切術腔內射頻消融內鏡下交通支離斷術經皮淺靜脈縫扎術外周血干細胞移植術2021/3/1030激光腔內治療術（EVLT）激光腔內治療術（EVLT）的原理：激光通過置入靜脈腔內的激光光纖末端各向同性散射，通過光熱作用被周圍的組織吸收轉化為熱能，使血管壁蛋白質或酶變性、失活，組織氣化，破壞靜脈壁的結構，造成損傷的顯微性修復，使靜脈纖維化，靜脈血管收縮、閉合，從而曠置了該段血管，效果同剝脫術。2021/3/1031激光腔內治療術的方法:內踝通過套管針放入超滑導絲，沿大隱靜脈達卵圓窩，順導絲插入導管，退出導絲，進激光光纖。設置激光發射功率為12W，脈沖時間為1秒，間隔1秒，發射激光一邊燒灼閉合曲張靜脈，一邊后撤導管和光纖至內踝處，助手以手沿大隱靜脈行程壓迫光纖脈沖點處。電刀電凝治療迂曲靜脈屬支。置入激光纖維時應打開指示光源，注意纖維是否沿大隱靜脈行程走行，近心端不要超過腹股溝韌帶下方2cm.后退激光纖維時速度要適中，約5mm/秒，過快效果不佳，過慢可導致血管破裂出血及血管周圍組織及皮膚燒傷。2021/3/1032透光直視旋切術（Trivex）的原理：曲張靜脈透光旋切術是在液體環境中和直視曲張靜脈的條件下，利用旋切刀和附帶的吸引器，旋切、吸除局部曲張的靜脈。2021/3/1033手術時，病人仰臥位，患肢抬高，在曲張的靜脈的旁邊作兩個小切口，一切口插入旋切刀，旋切刀連于其手柄上，并與吸引器相連接。另一切口插入連有灌注液的冷光源。旋切刀針對曲張的靜脈旋切吸引。術后，無菌包扎微創切口。用彈力繃帶將患肢從腳到大腿加壓包扎方法：2021/3/103435/46治療透光直視旋切術手術器械主要由TriVex切除刨刀和TriVex帶灌注的冷光源組成2021/3/103536/46治療

2021/3/103637/80治療37/462021/3/103738/46治療2021/3/1038激光聯合透光直視旋切術是指首先使用旋切刀清除於曲的靜脈團，然后用激光燒灼，閉塞剩余的靜脈主干和大分支。將兩種方法結合，克服各自的缺點，減少并發癥的產生，復發率極低，安全、創傷小；治療時間短（約20-30分鐘）；少切口或無切口，不影響下肢美觀，尤其適合女性患者；病人住院時間短（2-3天）；療效確切，是下肢靜脈曲張治療的進步，大有替代傳統的治療方式的趨勢。2021/3/1039腔內射頻消融

方法：經導管將射頻探頭導入曲張靜脈腔內，射頻探頭釋放熱量，使靜脈閉合，結構崩解炭化。2009年VandenBos的臨床研究證實，采用靜脈腔內射頻閉合的方法治療大隱靜脈曲張術3年的成功率達84%，且與傳統的剝脫術相比具有手術操作簡單、并發癥少、美容等優點。2021/3/1040內鏡下交通支離斷術

方法：內鏡下交通支離斷術是在大隱靜脈高位結扎后通過離斷交通靜脈，使深靜脈的血較少逆流入淺靜脈，從而減輕淺靜脈淤血，進而達到改善微循環的效果。本方法治療交通支瓣膜功能不全的效果已經得到肯定，但仍存在一復發率。2021/3/1041經皮淺靜脈縫扎術方法：在大隱靜脈高位結扎后，對較細小的迂曲的分支靜脈血管貫穿縫扎，打結時用小紗布塊制作布丁墊置結下壓迫曲張的靜脈血管使之閉鎖，術畢用棉墊和彈力繃帶加壓包扎。本方法操作簡單，適合各類患者。2021/3/1042外周血干細胞移植術干細胞移植技術是目前一項較新穎但不是非常成熟的醫療技術，它有希望成為傳統手術無法解決的嚴重的大隱靜脈曲張及其他下肢慢性缺血性疾病的治療新方法，是一種有較大發展前景的治療方法，但其作用機制及確切療效還有待于多中心，大樣本的醫學研究、總結。2021/3/1043下肢靜脈曲張的中醫治療進展下肢靜脈曲張中醫屬“筋瘤”或“臁瘡”范疇一般分為勞倦傷氣、寒濕凝筋、外傷瘀滯、氣滯血瘀、濕熱下注、氣血兩虛六種證型，其中勞倦傷氣證和氣滯血瘀證最常見，勞倦傷氣、寒濕凝筋及外傷瘀滯證多見于本病的早期；2021/3/1044下肢靜脈曲張的中醫治療進展治療方法1.內服：以活血化瘀，理氣散結，通脈復絡為治則2.中藥外洗以活血化瘀、利水消腫為法3.針灸治療主要方法有磁園梅針、針灸放血、火針等2021/3/1045結論下肢靜脈曲張以手術治療為主，隨著微創技