中國(guó)膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南

2014版解讀協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科劉俊背景膠囊內(nèi)鏡檢查經(jīng)歷10余年的發(fā)展已經(jīng)逐步普及專(zhuān)用膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用（食管、結(jié)腸膠和磁控膠囊）2008年舊版膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范需要更新和完善膠囊內(nèi)鏡檢查基本內(nèi)容檢查前準(zhǔn)備：鑒于膠囊內(nèi)鏡檢查可能發(fā)生膠囊滯留及診斷的不確定性，檢查前應(yīng)對(duì)患者予以告知并簽署知情同意書(shū)。膠囊內(nèi)鏡檢查：小腸膠囊內(nèi)鏡、食管膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、磁控巡航胃膠囊內(nèi)鏡檢查后注意事項(xiàng)：腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的重要性腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)（如腸道CT等）檢查前。結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量措施中國(guó)CSDE指南推薦2013《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）指出：聚乙二醇（PEG）電解質(zhì)溶液是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑；祛泡劑：內(nèi)鏡檢查時(shí)黏膜附著的泡沫會(huì)影響?zhàn)つび^察，據(jù)報(bào)道23%-57%的患者在結(jié)腸鏡檢查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在膠囊鏡檢查對(duì)清晰度要求尤為必要適應(yīng)癥小腸膠囊內(nèi)鏡不明原因消化道出血不明原因缺鐵性貧血疑似克羅恩病或監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)克隆恩病的治療疑似小腸腫瘤監(jiān)控小腸息肉病綜合征的發(fā)展疑似或難以控制的吸收不良綜合征（如乳糜瀉等）檢測(cè)非甾體類(lèi)消炎藥相關(guān)性小腸黏膜損害臨床上需要排除小腸疾病者適應(yīng)癥食管膠囊內(nèi)鏡疑似Barrett食管疑似食管炎疑似食管靜脈曲張需要食管內(nèi)鏡檢查，但不愿接受或不能耐受胃食管鏡檢查者適應(yīng)癥結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡需要接受結(jié)腸鏡檢查，但不能耐受或條件不允許者結(jié)腸鏡檢查無(wú)法到達(dá)回盲瓣，同時(shí)無(wú)消化道梗阻者潰瘍性結(jié)腸炎的隨訪，以指導(dǎo)治療普通人群的結(jié)腸病變篩查適應(yīng)癥磁控巡航胃膠囊內(nèi)鏡需要接受胃鏡鏡檢查，但不能耐受或條件不允許者不能行無(wú)痛苦胃鏡檢查，同時(shí)無(wú)消化道梗阻者上消化道疾病的隨訪，以指導(dǎo)治療普通人群的上消化道病變的篩查檢查前準(zhǔn)備小腸膠囊內(nèi)鏡檢查前需禁食或進(jìn)清流質(zhì)10～12ｈ檢查前夜行腸道清潔準(zhǔn)備（參考相關(guān)內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南），以提高圖像的清晰度術(shù)前半小時(shí)服用適量祛泡劑，以減少泡沫對(duì)視野的影響不推薦使用促胃腸道動(dòng)力藥，目前研究尚不支持促動(dòng)力藥能夠幫助提高全小腸檢查完成率檢查前準(zhǔn)備食管膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡檢查前禁食2ｈ飲用少量水（10ｍＬ左右）幫助膠囊內(nèi)鏡吞服檢查過(guò)程患者取仰臥位或可采用5分鐘法：

吞服膠囊后2分鐘取仰臥位2分鐘30°半臥位1分鐘60°半臥位15分鐘坐位檢查前準(zhǔn)備結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查前一日進(jìn)清流質(zhì)飲食檢查前夜行腸道清潔準(zhǔn)備（參考相關(guān)內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南）檢查過(guò)程中加服小劑量磷酸鈉溶液（45～55mL），通過(guò)增加腸蠕動(dòng)使膠囊盡早進(jìn)入結(jié)腸（使用方法及禁忌證參照相關(guān)指南）吞服膠囊后1ｈ膠囊尚未通過(guò)幽門(mén)者，建議給予促胃腸動(dòng)力藥或經(jīng)胃鏡將膠囊送入十二指腸以縮短膠囊在胃內(nèi)的停留時(shí)間檢查前準(zhǔn)備磁控巡航胃膠囊內(nèi)鏡檢查前一晚8點(diǎn)開(kāi)始禁食及禁有色飲料或茶水，檢查當(dāng)天早上起床后，需喝清水至少500ml（如需小腸檢查，請(qǐng)參考相關(guān)內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南）；其他準(zhǔn)備：檢查當(dāng)天穿寬松以及金屬配飾較少的服飾；受檢者在檢查前45分鐘，飲用5-10ml西甲硅油兌300-500ml溫水溶液進(jìn)行胃內(nèi)消泡準(zhǔn)備；膠囊內(nèi)鏡檢查禁忌證絕對(duì)禁忌證：無(wú)手術(shù)條件或拒絕接受任何手術(shù)者（膠囊滯留將無(wú)法通過(guò)手術(shù)取出）相對(duì)禁忌證：已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄及痿管心臟起搏器或其他電子儀器植入者吞咽障礙者孕婦膠囊內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥膠囊內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥：膠囊滯留、誤吸入氣道等對(duì)已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄、瘺管者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查需十分慎重，應(yīng)在充分告知及作好手術(shù)前準(zhǔn)備的情況下完成檢查對(duì)已知或懷疑胃腸道梗阻，如果診斷后需要接受手術(shù)治療者可酌情考慮膠囊內(nèi)鏡檢查的局限性在電磁場(chǎng)環(huán)境膠囊因干擾可能有部分內(nèi)鏡影像缺失的現(xiàn)象膠囊內(nèi)鏡檢查及膠囊尚未排出體外時(shí)，不能接受磁共振檢查非操控式膠囊胃內(nèi)滯留，需要胃鏡協(xié)助進(jìn)入小腸膠囊內(nèi)鏡依賴(lài)胃腸道蠕動(dòng)運(yùn)行，可能因運(yùn)行過(guò)快或拍攝角度的視野等因素存在拍攝盲區(qū)，出現(xiàn)假陰性結(jié)果膠囊內(nèi)鏡圖像內(nèi)容龐大，讀片受人為因素影響膠囊內(nèi)鏡的臨床價(jià)值小腸膠囊內(nèi)鏡不明原因消化道出血不明原因消化道出血：不明原因消化道出血的總體診斷率在35％～77％之間，出血診斷率的高低與出血狀況密切相關(guān)，顯性出血和隱性出血的診斷率分別為92％和44％，但對(duì)既往有出血史而近期無(wú)出血患者的診斷率僅為13％，因此膠囊內(nèi)鏡的最佳檢查時(shí)機(jī)為出血?jiǎng)偼Ｖ箶?shù)天至２周內(nèi)與術(shù)中小腸鏡的比較結(jié)果顯示膠囊內(nèi)鏡對(duì)明原因消化道出血診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95％、75％、95％和86％與氣囊式小腸鏡相比，總體診斷率相似，但膠囊內(nèi)鏡對(duì)血管病變和炎癥性病灶更敏感且依從性更好，使膠囊內(nèi)鏡成為不明原因消化道出血的一線檢查手段，有助于臨床決策小腸膠囊內(nèi)鏡小腸血管病變小腸血管病變包括小腸動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張征、靜脈擴(kuò)張征等。主要表現(xiàn)為血管成叢簇樣，黏膜表面見(jiàn)局灶紅斑，血管分布錯(cuò)亂，血管擴(kuò)張明顯高出黏膜面等其主要臨床表現(xiàn)為不明原因消化道出血。小腸膠囊內(nèi)鏡克羅恩病膠囊內(nèi)鏡可用于小腸克羅恩病的初次診斷、監(jiān)控疾病的復(fù)發(fā)、明確病變的范圍和嚴(yán)重程度、評(píng)估藥物及手術(shù)治療療效。膠囊內(nèi)鏡對(duì)克羅恩病的診斷率在43％～77％之間，優(yōu)于小腸鋇灌、CT小腸重建、MRI小腸重建、結(jié)腸鏡逆行回腸檢查。診斷敏感度可達(dá)90％克羅恩病的膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為小腸絨毛的缺失、黏膜充血水腫、黏膜糜爛、口瘡樣潰瘍、縱行潰瘍、卵石征、肉芽腫樣改變、腸管狹窄、瘺管、多發(fā)假性息肉等，病變多呈跳躍式分布但作為一種影像學(xué)檢查，需要結(jié)合病史及其他檢查，部分病例可行氣囊輔助式小腸鏡輔以活檢病理等檢查予以佐證小腸膠囊內(nèi)鏡小腸腫瘤膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)率高于CT檢查，但仍存在約19％的漏診率小腸惡性腫瘤包括間質(zhì)瘤、腺癌、類(lèi)癌、黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤等；良性腫瘤包括血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和腺瘤等小腸腺癌：小腸腺癌位于十二指腸降段及曲氏韌帶附近居多，空、回腸相對(duì)較少。腺癌病灶常呈隆起增殖性，多伴腸腔狹窄，病灶表面高低不平，結(jié)節(jié)或菜花狀，表面質(zhì)脆易出血，部分呈潰瘍狀，病變邊界清晰可辨小腸間質(zhì)瘤：約1/3的間質(zhì)瘤可合并出血。膠囊內(nèi)鏡下小腸間質(zhì)瘤主要表現(xiàn)為隆起或半球狀，表面光滑，病灶中央可出現(xiàn)潰瘍或潰爛，有時(shí)可見(jiàn)新鮮或陳舊血痂，部分可見(jiàn)裸露血管小腸膠囊內(nèi)鏡遺傳性息肉病綜合征遺傳性息肉病綜合征膠囊內(nèi)鏡作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查手段，在非家族性腺瘤性息肉病、非PeutzJeghes綜合征患者中，其息肉檢出率顯著高于核磁共振小腸重建，尤其是對(duì)檢出＜5mm的息肉方面更具優(yōu)勢(shì)對(duì)于家族性腺瘤性息肉病和PeutzJeghes綜合征等遺傳性息肉病的患者來(lái)說(shuō)由于需要定期隨訪和監(jiān)控，則膠囊內(nèi)鏡更具優(yōu)勢(shì)氣囊輔助式小腸鏡在檢出率方面優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡，但是膠囊內(nèi)鏡依從性更好小腸膠囊內(nèi)鏡吸收不良綜合征吸收不良綜合征（如乳糜瀉）膠囊內(nèi)鏡下特殊表現(xiàn)為：絨毛萎縮（扇貝樣、裂隙狀、馬賽克型、環(huán)狀皺襞消失及結(jié)節(jié)樣改變等）及與其并發(fā)癥相關(guān)的表現(xiàn)，如潰瘍性空腸炎、腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤及小腸腺癌等膠囊內(nèi)鏡其診斷乳糜瀉的敏感度和特異度分別達(dá)到89％和95％小腸吸收不良綜合征病因眾多，診斷應(yīng)結(jié)合病史及血清學(xué)檢查等，小腸鏡下分段多點(diǎn)活檢有助于病理診斷，膠囊內(nèi)鏡則有助于復(fù)雜乳糜瀉的診斷小腸膠囊內(nèi)鏡NSAID相關(guān)性小腸損害非甾體類(lèi)消炎藥相關(guān)性小腸黏膜損害研究結(jié)果顯示，膠囊內(nèi)鏡檢出非甾體類(lèi)消炎藥相關(guān)性小腸黏膜破損率可高達(dá)68％最常見(jiàn)的非甾體類(lèi)消炎藥相關(guān)性小腸黏膜病變?yōu)轲つて茡p、皺襞發(fā)紅、斑點(diǎn)狀黏膜出血、潰瘍及腸隔膜形成等小腸膠囊內(nèi)鏡少見(jiàn)小腸疾病其他膠囊內(nèi)鏡還有助于一些少見(jiàn)小腸疾病的診斷，如小腸憩室表現(xiàn)為黏膜上孔狀圓形洞穴，周邊黏膜光整柔軟，美克爾憩室通常表現(xiàn)為廣口或窄口的大憩室；其次為結(jié)核、寄生蟲(chóng)、放射性腸炎等膠囊內(nèi)鏡還可用于對(duì)胃腸動(dòng)力障礙性疾病的研究、評(píng)估小腸移植術(shù)后的改變及對(duì)不明原因腹痛和腹瀉的診斷等食管膠囊內(nèi)鏡食管膠囊內(nèi)鏡診斷Barrett食管的敏感度和特異度分別約77％和86％，診斷食管炎敏感度為50％～79％，特異度約90％診斷食管靜脈曲張敏感度為82.7％，特異度為80.5％，以上結(jié)果均不及普通上消化道內(nèi)鏡，其優(yōu)勢(shì)在于良好的依從性結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡結(jié)腸專(zhuān)用膠囊內(nèi)鏡對(duì)直徑≥6mm或數(shù)量≥3個(gè)獨(dú)的息肉敏感度58％～86％，膠囊內(nèi)鏡下容易高估小息肉的大小，但并不影響對(duì)結(jié)腸息肉的篩查70％～80％的克羅恩病以及幾乎全部的潰瘍性結(jié)腸炎可在結(jié)直腸發(fā)現(xiàn)病灶。結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡可用于監(jiān)控潰瘍性結(jié)腸炎的活動(dòng)和評(píng)估療效。但尚無(wú)充足證據(jù)支持膠囊內(nèi)鏡可以確診，可疑的炎癥性腸病仍應(yīng)選擇常規(guī)結(jié)腸鏡檢查對(duì)于結(jié)直腸癌高?；颊?，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡的特異度較高，但是存在敏感度低和膠囊滯留增加的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查不作為首選方法。膠囊內(nèi)鏡檢查的術(shù)語(yǔ)項(xiàng)目術(shù)語(yǔ)屬性描述管腔狹窄類(lèi)型外來(lái)壓迫良性腔內(nèi)病變惡性腔內(nèi)病變能否通過(guò)可以嵌頓擴(kuò)張縱向范圍短節(jié)段長(zhǎng)節(jié)段全消化道腸壁收縮存在消失手術(shù)史類(lèi)型具體說(shuō)明吻合材料可見(jiàn)不可見(jiàn)膠囊內(nèi)鏡檢查的術(shù)語(yǔ)項(xiàng)目術(shù)語(yǔ)屬性描述內(nèi)容物血類(lèi)型紅色血凝塊血色素膽汁寄生蟲(chóng)類(lèi)型具體說(shuō)明異物類(lèi)型具體說(shuō)明食物類(lèi)型具體說(shuō)明糞便膠囊內(nèi)鏡檢查的術(shù)語(yǔ)項(xiàng)目術(shù)語(yǔ)屬性描述黏膜紅斑蒼白水腫顆粒結(jié)節(jié)萎縮分布局部片狀彌漫性縱向范圍短節(jié)段長(zhǎng)節(jié)段全消化道絨毛異常形狀回旋狀、水腫、扁平、缺失顏色泛白、黃色分布局部、片狀、彌漫性縱向范圍短節(jié)段、長(zhǎng)節(jié)段膠囊內(nèi)鏡檢查的術(shù)語(yǔ)項(xiàng)目術(shù)語(yǔ)屬性描述扁平病灶點(diǎn)狀病灶斑狀病灶數(shù)量單發(fā)、多發(fā)顏色紅色、白色、黑色出血有、無(wú)分布局部、片狀、彌漫性縱向范圍短節(jié)段、長(zhǎng)節(jié)段、全消化道血管擴(kuò)張數(shù)量單發(fā)、多發(fā)大小小、中等、大樹(shù)杈狀分支有、無(wú)出血有、無(wú)出血點(diǎn)可見(jiàn)、不可見(jiàn)潛在出血*是、可能、無(wú)分布局部、片狀、彌漫性縱向范圍短節(jié)段、長(zhǎng)節(jié)段、全消化道膠囊內(nèi)鏡檢查的術(shù)語(yǔ)項(xiàng)目術(shù)語(yǔ)屬性描述隆起病灶結(jié)節(jié)**

數(shù)量單發(fā)、數(shù)枚、多發(fā)出血有、無(wú)出血點(diǎn)可見(jiàn)、不可見(jiàn)分布局部、片狀、彌漫性縱向范圍短節(jié)段、長(zhǎng)節(jié)段、全消化道息肉數(shù)量單發(fā)、數(shù)枚、多發(fā)大小小、中等、大蒂有蒂、無(wú)蒂、未知出血有、無(wú)**結(jié)節(jié)：指高出黏膜平面的，一般為2-3mm大小的圓形小突起，沒(méi)有明顯的基底部。需于結(jié)節(jié)性黏膜相區(qū)別膠囊內(nèi)鏡檢查的術(shù)語(yǔ)項(xiàng)目術(shù)語(yǔ)屬性描述隆起病灶腫塊大小單發(fā)、數(shù)枚、多發(fā)類(lèi)型黏膜下、蕈傘樣、潰瘍、分葉、狀絨毛樣出血有、無(wú)出血點(diǎn)可見(jiàn)、不可見(jiàn)靜脈結(jié)構(gòu)類(lèi)型靜脈湖、皰疹樣、靜脈曲張數(shù)量單發(fā)、數(shù)處、多發(fā)出血有、無(wú)出血點(diǎn)可見(jiàn)、不可見(jiàn)