急性胰腺炎患者

抗菌藥物治療方案選擇AP的處理措施2臟器功能維護(hù)1發(fā)病初期的處理3抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑4營養(yǎng)支持5抗菌藥物的應(yīng)用6膽源性AP內(nèi)鏡治療7局部并發(fā)癥處理8全身并發(fā)癥處理9中醫(yī)中藥10手術(shù)治療急性胰腺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用一、預(yù)防性使用二、治療性使用1.常見的病原體2.能通過血-胰屏障的抗菌藥物特點

3.藥物選擇一、預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防性使用抗菌藥物不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染率及外科手術(shù)率。目前在非膽源性胰腺炎不建議預(yù)防性使用抗菌藥物*中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海），中華消化雜志一、預(yù)防性使用抗菌藥物針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染*。*中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組，急性胰腺炎診治指南（2014），中國實用外科雜志大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制，謹(jǐn)慎選用。合理選用抗菌藥物，避免使用等級過高、時間過長導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。一般不超過兩周。二、治療性使用抗菌藥物中期（演進(jìn)期）發(fā)病2-4周，胰周液體積聚或壞死性液體積聚。后期（感染期）發(fā)病4周以后，胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等。CT顯示壞死病灶中氣泡征。PCT、CRP增高穿刺吸引物細(xì)菌培養(yǎng)陽性1.常見的病原體國家抗微生物治療指南：胰腺感染常見的病原體包括：大腸埃希菌，克雷伯菌屬，變形桿菌，厭氧擬桿菌，腸球菌，葡萄球菌等2.能通過血-胰屏障的抗菌藥物特點藥物、包括抗生素，在不同組織和體液內(nèi)的分布并不一致，即使肺、肝這樣血供豐富的器官，組織中的抗生素濃度與血清濃度也存在著差異。抗菌藥物在通過血胰屏障時，要依次透過腺泡周圍的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層、基底膜層、腺泡細(xì)胞層、泡心細(xì)胞層（閏管在腺胞細(xì)胞內(nèi)壁形成的變形細(xì)胞層）以及閏管(連接泡心細(xì)胞和小葉內(nèi)導(dǎo)管的微管)的上皮細(xì)胞層，方能進(jìn)入胰液。藥物從血液進(jìn)入胰實質(zhì)，有一系列相關(guān)因素，包括藥物結(jié)構(gòu)、血清濃度相持續(xù)時間、蛋白結(jié)合情況、脂活性、組織結(jié)合情況、生物學(xué)轉(zhuǎn)變、電荷、pH以及組織中的滅活因子等。2.有效的抗菌藥物的特點血-胰屏障：極性小、脂溶性高的藥物就比極性大、水溶性高的藥物更易通過。血漿蛋白結(jié)合率：蛋白結(jié)合率越低，游離抗菌藥物濃度就越高，其透過血-胰屏障進(jìn)入胰液的濃度就越高。3.抗菌藥物選擇三大原則抗菌譜為革蘭陰性桿菌、厭氧菌為主脂溶性強(qiáng)有效通過血胰屏障推薦方案-“降階梯”策略*碳青霉烯類；β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類+抗厭氧菌藥物。

*中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海），中華消化雜志國家抗微生物治療指南：

首選治療藥物：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8-q6h，頭孢哌酮舒巴坦3gq8h±甲硝唑備選治療藥物：亞胺培南/西司他丁鈉0.5gq6h或美羅培南1gq8h或帕尼培南/倍他米隆或比阿培南0.6gq12h-q8h氟喹諾酮類：莫西沙星或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星±甲硝唑碳青霉烯類一代二代三代抗銅綠假單胞菌活性增強(qiáng)（比阿培南）抗MRSA（如托莫培南，阿祖培南在研）口服劑型美羅培南（1995年）美平厄他培南（2002年）怡萬之亞胺培南/西司他丁（1987年）泰能帕尼培南/倍他米隆（1993年）克倍寧碳青霉烯類使用注意事項本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能減退未減量患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者：亞胺培南不適用；其他品種加強(qiáng)觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。正在服用丙戊酸鈉類藥物的患者禁用。腎功能不全及老年患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。碳青霉烯類的比較:體外抗菌譜細(xì)菌亞胺培南美羅培南比阿培南厄他培南MSSA、鏈球菌+++～+++～++++糞腸球菌+++～±+～±+～±厭氧菌++++++++腸桿菌++++++++++～++++++產(chǎn)Ampc、EsblsG-菌++++++++銅綠假單胞、不動桿菌屬+++-嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥與內(nèi)毒素的關(guān)系亞胺培南作用于PBP2，只誘導(dǎo)少量內(nèi)毒素釋放；美羅培南作用于PBP2與PBP3，誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放水平高于亞胺培南。血循環(huán)中內(nèi)毒素水平升高與血流動力學(xué)參數(shù)的惡化有關(guān)。機(jī)體具有清除內(nèi)毒素的能力，但對病情危重的嚴(yán)重感染病人，在治療選擇用藥時應(yīng)適當(dāng)加以考慮。碳青霉烯抗生素用藥方法-正常成人亞胺培南/西司他丁美羅培南比阿培南給藥方式靜脈滴注靜推、靜脈滴注靜脈滴注日劑量1g-4g（體重≥70kg）1.5g-6g0.6g，最大量1.2g單次劑量輕度250mgq6h肺炎、尿感、婦科、皮膚或軟組織0.5gq8h0.3gq12h，重癥患者可適當(dāng)增加劑量，每日最大劑量1.2g中度500mgq8h1gq12hHAP、腹膜炎、中性粒細(xì)胞減少伴感染、敗血癥1gq8h嚴(yán)重500mgq6h1gq8h1gq6h腦膜炎2gq8hβ內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦、舒巴坦作用特點1.他唑巴坦抑酶作用強(qiáng)于舒巴坦；2.舒巴坦對不動桿菌屬有抗菌活性，可與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動桿菌屬所致感染；3.腎功能降低患者，舒巴坦清除減少；說明書中正常腎功能患者舒巴坦每日推薦最大劑量4g。β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑主要品種規(guī)格正常成人用法用量主要清除途徑其他哌拉西林他唑巴坦4.5g(8:1)4.5gq8h,靜脈滴注或靜推。腎、肝1.125g(8:1)3.375gq6h，ivdrip哌拉西林舒巴坦1.5g(2:1)1.5g或3.0g,q12h;嚴(yán)重感染6gq12hivdrip腎、肝1.25g(4:1)2.5g或5g,q12h或q8hivdrip頭孢哌酮舒巴坦1.5g(2:1)1.5gq12h，靜推、靜滴或肌內(nèi)。腎、肝戒酒硫樣反應(yīng)；預(yù)防出血抗厭氧菌藥物-硝基咪唑類品種規(guī)格給藥劑量（正常肝腎功能、成人）甲硝唑氯化鈉250ml:0.5g首次：15mg/kg維持量：7.5mg/kg,q6-q8h替硝唑葡萄糖100ml:0.4g0.8gqdivdrip奧硝唑氯化鈉100ml:0.5g0.5gq12hivdrip抗厭氧菌藥物-硝基咪唑類品種孕婦、哺乳期雙硫侖樣反應(yīng)其他甲硝唑氯化鈉禁用√尿液深紅色替硝唑葡萄糖禁用√黑尿；12歲以下禁用；控制滴速奧硝唑氯化鈉慎用對乙醛脫氫酶無抑制作用；禁用于慢性酒精中毒患者建議3歲以下兒童不用注意合并真菌感染抗菌治療7-14d，特殊情況延長；真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性；