概述我國急診常見的危重癥占急診中毒的49.1%占中毒死亡的83.6%有機磷殺蟲藥特點

特點油狀或結晶狀色澤由蛋黃至棕色蒜味乳劑油劑粉劑有機磷殺蟲藥分類類型半數致死量有機磷殺蟲藥劇毒類<10ug/kg甲拌磷、內吸磷、對硫磷、丙氟磷、治螟磷、特普等高毒類10~100mg/kg甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏、氧樂果、馬拉氧磷、速滅磷、水胺硫磷等中度毒類100~1000mg/kg樂果、乙硫磷、敵百蟲、久效磷、除草磷、除線磷、乙酰甲胺磷等低毒類1000~5000mg/kg馬拉硫磷、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、獨效磷、矮形磷等中毒原因生產性中毒使用性中毒生活性中毒毒物的吸收、代謝及排出吸收途徑胃腸道呼吸道皮膚和粘膜分布全身各器官，肝臟濃度最高其次腎、肺、脾，肌肉和腦最少。代謝和生物轉化：主要在肝臟氧化反應：毒性增強水解：毒性降低排泄主要經腎臟，少量經肺。48小時可完全排盡，體內一般無蓄積膽堿酯酶真性：乙酰膽堿酯酶中樞神經系統灰質紅細胞交感神經節運動終板假性：丁酰膽堿酯酶中樞神經系統白質血清肝臟腸粘膜下層腺體發病機制有機磷殺蟲藥乙酰膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶發病機制磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿蓄積膽堿能神經持續沖動毒蕈堿樣煙堿樣中樞神經系統癥狀臨床表現有機磷中毒急性中毒（膽堿能危象）中間型綜合征遲發性多發性神經病反跳局部損害急性中毒（膽堿能危象）毒蕈堿樣癥狀：M樣癥狀副交感神經末梢興奮，平滑肌痙攣和腺體分泌增加：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、多汗、全身濕冷、流淚、流涎、心跳減慢、瞳孔縮小（針尖樣）、氣道分泌物增加、支氣管痙攣、肺水腫（嚴重時）急性中毒（膽堿能危象）煙堿樣癥狀：N樣癥狀乙酰受體膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積，持續刺激突出后膜上煙堿受體所致：顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌肌纖維顫動或強直性痙攣，伴全身緊縮和壓迫感。后期肌力減退和癱瘓，嚴重時呼吸機麻痹，周圍性呼吸衰竭。乙酰膽堿刺激交感神經，引起節后神經纖維末梢釋放兒茶酚胺，引起血壓升高心跳加快、心律失常急性中毒（膽堿能危象）中樞神經系統表現頭暈、頭痛、疲乏、煩躁不安、共濟失調、譫妄、抽搐、昏迷遲發性多發性神經病（delayedpolyneuropathy）現象：少數患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周發生感覺型和運動型多發性神經病變，主要表現為肢體末端燒灼、疼痛、麻木及下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常。原因：不是膽堿酯酶受抑制，而是有機磷殺蟲藥抑制神經靶酯酶（NTE）并使其老化所致。中間型綜合征（intermediatesyndromeIMS）——概念指急性有機磷殺蟲藥中毒所致的一組以肌無力為突出表現的綜合征；發生時間介于膽堿能危象與遲發型神經病之間，故稱為中間綜合征。常發生于急性中毒后1-4日，個別第7日。中間型綜合征（intermediatesyndromeIMS）表現：曲頸肌、四肢近端肌肉以及第3~7對和第9~12對腦神經所支配的部分肌肉肌力減退。累及呼吸肌時呼吸肌麻痹迅速進展為呼吸衰竭。原因：有機磷排除延遲、體內再分布、解毒藥用量不足，膽堿酯酶長時間受抑制，突觸間隙乙酰膽堿蓄積、持續刺激突觸后膜上煙堿受體使之失敏、沖動傳遞受阻。反跳現象：樂果、馬拉硫磷口服中毒，臨床癥狀好轉，達穩定期數天至一周后再次膽堿能危象、昏迷、肺水腫或突然死亡。原因：皮膚、毛發和胃腸道內殘留的有機磷殺蟲藥被重新吸收、解毒藥減量過快或停用等局部損害皮膚接觸：過敏性皮炎、剝脫性皮炎。（敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷）濺入眼睛：結膜充血、瞳孔縮小。診斷有機磷殺蟲藥中毒接觸史特征性臨床表現血膽堿酯酶活力中毒程度分級輕度M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50~70%。中度M樣癥狀加重，出現N樣癥狀，膽堿酯酶活力30%~50%。重度M、N樣癥狀，合并腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，膽堿酯酶活力30%以下。急診處理清除毒物特效解毒藥對癥治療清除毒物常規處理洗胃導瀉血液凈化清除毒物常規處理1.脫離中毒現場。2.脫去污染衣物。3.肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發、指甲。4.眼部污染時用2%碳酸氫鈉或生理鹽水清洗清除毒物洗胃清水、2%碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀溶液。注意：敵百蟲禁用碳酸氫鈉（轉化為敵敵畏），對硫磷禁用高錳酸鉀（氧化為對氧磷）。清除毒物導瀉洗胃后常用硫酸鎂20~40g，溶于20ml，一次性口服，過30分鐘可追加用藥清除毒物血液凈化血液灌流或血液灌流加血液透析,1~4天進行，每天一次，每次2~3小時特效解毒藥乙酰膽堿膽堿酯酶復能劑阿托品長托寧特效解毒藥早期足量聯合重復膽堿酯酶復活劑

膽堿酯酶復活劑磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶膽堿酯酶復活劑有效解除煙堿樣癥狀、迅速控制肌纖維顫動對膽堿酯酶復活劑效果不佳者，以抗膽堿藥治療為主或兩藥合用不能復活已經老化的膽堿酯酶，必須盡早用藥膽堿酯酶復活劑

氯解磷定碘解磷定對內吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷效果好對敵百蟲、敵敵畏效果差對樂果、馬拉硫磷基本無效雙復磷對敵敵畏、敵百蟲、的解毒效果明顯好于碘解磷定抗膽堿藥抗膽堿藥（阿托品、長托寧）乙酰膽堿抗膽堿藥——阿托品阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統毒蕈堿受體（M受體）的作用，解除M樣癥狀及呼吸中樞抑制不能阻斷煙堿受體（N受體），對煙堿樣癥狀和呼吸肌麻痹所致周圍性呼吸衰竭無效對膽堿酯酶復活無幫助抗膽堿藥——阿托品阿托品化瞳孔擴大口干、皮膚干燥、顏面潮紅心率加快肺部啰音消失抗膽堿藥——長托寧長托寧（鹽酸戊乙奎醚，penehyclidinehydrochloride)新型抗膽堿藥機理：拮抗中樞和外周M、N受體，主要作用于腦、腺體、平滑肌等部位M1、M3型受體，對心臟和神經元突觸前膜M2型受體無明顯作用抗膽堿藥——長托寧（首選）拮抗腺體分泌、平滑肌痙攣等M樣癥狀的效應更強抗膽堿藥——長托寧（首選）較強的拮抗N受體作用，有效解除乙酰膽堿在橫紋肌神經接頭處過多蓄積所致肌纖維顫動或全身肌肉強直性痙攣，阿托品對N受體無作用抗膽堿藥——長托寧（首選）中樞和外周雙重抗膽堿效應，中樞作用強于外周抗膽堿藥——長托寧（首選）不引起心動過速，避免誘發或加重心肌缺血抗膽堿藥——長托寧（首選）半衰期長，無需頻繁給藥每次用藥劑量小，中毒發生率低對癥治療——保護心、肺、腦保持呼吸道通暢氧療機械通氣肺水腫阿托品治療為主休克血管活性藥物腦水腫甘露醇糖皮質激素心律失常合適的抗心律失常藥物血液凈化血液灌流血液透析主要死因肺水腫呼吸衰竭休克腦水腫心跳驟停特效解毒藥的用法藥名用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒氯解磷定首劑0.5~0.75g,稀釋后緩慢靜注0.75~1.5g,稀釋后緩慢靜注1.5~2.0g，稀釋后緩慢靜注30~60分鐘后視情況重復首次劑量的1/2以后必要時2小時后重復一次0.5g，稀釋后緩慢靜注，每2小時一次，共3次1.0g/h,靜滴，6小時后可停藥觀察碘解磷定首劑0.4g,稀釋后緩慢靜注0.8~1.2g,稀釋后緩慢靜注1.0~1.6g,稀釋后緩慢靜注，30分鐘后視情況重復0.6~0.8g以后必要時2小時后重復一次0.4~0.8g,稀釋后緩慢靜注，每2小時一次，共3次0.4g/h,靜滴，6小時后可停藥觀察雙復磷首劑0.125~0.25g,肌注0.5g,肌注或稀釋后靜注，2~3小時后可重復0.25g0.5~0.75g,稀釋后靜注，30分鐘后可重復0.5g以后必要時2~3小時后重復一次0.25g,肌注，酌情用藥1~3次0.25g,稀釋后靜注，每2~3小時一次，共2~3次特效解毒藥的用法藥名用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品開始2~4mg,皮下注射，每1~2小時一次首劑5~10mg,靜注，隨后1~2mg，靜注，每30分鐘一次首劑10~20mg,靜注，隨后2~5mg，靜注，每10~30分鐘一次阿托品化后0.5mg,皮下注射，每4~6小時一次0.5~1mg,皮下注射，每4