中華中醫藥學會科學技術獎（科技進步類）提名書（年度）一、項目基本情況專業評審組： 序號：編號:推薦單位或推薦專家項目名稱項目名稱公布名主要完成人主要完成單位項目密級定密日期保密期限（年）定密機構（蓋章）學科分類名稱1代碼2代碼3代碼所屬國民經濟行業所屬國家重點發展領域任務來源具體計劃、基金的名稱和編號：已呈交的科技報告編號：授權發明專利（項）授權的其他知識產權（項）項目起止時間起始： 年月日完成： 年月日

二、推薦意見（適用于單位推薦）推薦單位通訊地址郵政編碼聯系人聯系電話電子郵箱傳真推薦意見：聲明：本單位遵守《中華中醫藥學會科學技術獎獎勵辦法》及其實施細則的有關規定，承諾遵守評審工作紀律，所提供的提名材料真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等相關法律法規及侵犯他人知識產權的情形。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相應處理。如產生爭議，保證積極調查處理。法人代表簽名： 單位（蓋章）年月日 年月日

二、提名意見（適用于院士提名）姓名身份證號院士學部最高獎口是 □否年度工作單位職稱學科專業通訊地址郵政編碼電子郵箱聯系電話責任專家口是 □否提名意見:聲明：本人遵守《中華中醫藥學會科學技術獎獎勵辦法》及其實施細則的有關規定，承諾遵守評審工作紀律，所提供的提名材料真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等相關法律法規及侵犯他人知識產權的情形。如產生爭議，保證積極調查處理。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相應處理。專家簽名：年月日三、項目簡介（限1頁）四、主要科技創新四、主要科技創新主要科技創新（限5頁）五、客觀評價（限2頁。圍繞科技創新點的創新性、先進性、應用效果和對行業科技進步的作用，做出客觀、真實、準確評價。填寫的評價意見要有客觀依據，主要包括與國內外相關技術的比較，國家相關部門正式作出的技術檢測報告、驗收意見、鑒定結論，國內外重要科技獎勵，國內外同行在重要學術刊物、學術專著和重要國際學術會議公開發表的學術性評價意見等，可在附件中提供證明材料。非公開資料（如私人信函等）不能作為評價依據。）六、推廣應用情況、經濟效益和社會效益（請依據客觀數據和情況準確填寫，不做評價性描述。）推廣應用情況

近三年經濟效益單位：萬元人民幣自然年完成單位其他應用單位新增銷售額新增利潤新增銷售額新增利潤累計主要經濟效益指標的有關說明：其他經濟效益指標的有關說明：注：新增銷售額指完成單位技術轉讓收入及應用單位應用本項目技術所生產的產品或服務銷售額；新增利潤指新增銷售額扣除相關產品或服務的成本、費用和稅金后的余額。七、主要知識產權證明目錄（不超過10件）知識產權類別知識產權具體名稱國家（地區）授權號授權日期證書編號權利人發明人發明專利有效狀態承諾：上述知識產權用于推薦中華中醫藥學會科學技術獎的情況，已征得未列入項目主要完成人的權利人（發明專利指發明人）的同意。第一完成人簽名:姓名性別排名國籍出生年月出生地民族身份證號歸國人員歸國時間技術職稱最高學歷最高學位畢業學校畢業時間所學專業電子郵箱辦公電話移動電話通訊地址郵政編碼工作單位行政職務二級單位黨派完成單位所在地單位性質參加本項目的起止時間至對本項目技術創造性貝獻：曾獲中華中醫藥學會科技獎勵情況：聲明：本人同意完成人排名，遵守《中華中醫藥學會科學技術獎獎勵辦法》及其實施細則的有關規定，承諾遵守評審工作紀律，保證所提供的有關材料真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等相關法律法規及侵犯他人知識產權的情形。該項目是本人本年度被推薦的唯一項目。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相應處理。如產生爭議，保證積極配合調查處理工作。本人簽名：年月日完成單位聲明：本單位確認該完成人情況表內容真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等相關法律法規及侵犯他人知識產權的情形。如產生爭議，愿意積極配合調查處理工作。工作單位聲明：本單位對該完成人被提名無異議。單位（蓋章）年月日

單位名稱排名法定代表人所在地單位性質傳真郵政編碼通訊地址聯系人單位電話移動電話電子郵箱對本項目科技創新和推廣應用情況的貢獻：聲明：本單位同意完成單位排名，遵守《中華中醫藥學會科學技術獎獎勵辦法》及其實施細則的有關規定，承諾遵守評審工作紀律，保證所提供的有關材料真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等相關法律法規及侵犯他人知識產權的情形。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相應處理。如產生爭議，保證積極配合調查處理工作。法定代表人簽名： 單位（蓋章）年月日 年月日十、附件一、 必備附件核心知識產權證明應用證明（模板見附表1）國家法律法規要求審批的批準文件完成人合作關系說明及情況匯總表（模板見附表2）提名專家意見表（已獲通知中所述獎勵的項目無需填寫，模板見附表3）二、 其他附件應用證明項目名稱應用單位單位注冊地址應用起止時間經濟效益（萬元）自然年新增銷售額新增利潤累計所列經濟效益的有關說明及計算依據：具體應用情況：應用單位法定代表人簽名：年月日應用單位蓋章年月日注：社會公益類和國家安全類項目如無經濟效益，可不填經濟效益相關欄目。完成人合作關系說明承諾：本人作為項目第一完成人，對本項目完成人合作關系及上述內容的真實性負責，特此聲明。第一完成人簽名:完成人合作關系情況匯總表提名專家意見表專家簽名（要求專家親筆簽名,五位）：序號1姓名單位簽名2345《中華中醫藥學會科學技術獎（科技進步類）提名書》填寫要求第一部分總體要求《中華中醫藥學會科學技術獎（科技進步類）提名書》是評審的基礎文件和主要依據，原則上應由推薦者提供，以第三人稱表述。推薦意見、項目簡介、客觀評價必須由推薦者客觀、如實、準確作出；主要科技創新、推廣應用情況、經濟效益和社會效益、主要知識產權證明目錄，以及主要完成人情況、主要完成單位情況等客觀內容及其證明材料可以由被提名的項目完成人、完成單位提供，但提名者要對有關內容認真嚴格審查，并承諾對提名材料的真實性負責。請按照本文要求認真填寫提名書，形式審查不合格的項目不予提交評審，提名書退回提名者。第二部分具體要求《中華中醫藥學會科學技術獎（科技進步類）推薦書》，按結構分為主件和附件，按提交方式分為電子版和紙質版。電子版提名書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分），應在指定的提名系統中填寫和上傳。主件第三、四、五部分的頁邊距左右各3.2cm，上下各2.8cm（以提名系統提供下載的模版為準），正文文字使用宋體，不小于小四號，行距不小于18磅，標題和圖表文字格式自行設置（建議以黑體、仿宋、楷體為主）。紙質版提名書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）紙質版主件應從提名系統中直接生成并打?。ò罢桨妗彼。郊恍鑿奶崦到y中打印。主件和附件應合訂，單雙面不限，紙張規格A4，豎向左側裝訂，以“一、項目基本情況”作為首頁，不要另加封面。填寫具體要求如下：一、項目基本情況專業評審組、序號、編號：提名書提交后，由中華中醫藥學會科技評審部填寫。推薦者：由推薦系統根據關聯的提名號自動填寫。項目名稱：不超過30字。應緊緊圍繞項目核心創新內容，簡明、準確地反映出創新技術內容和特征，項目名稱中一般不使用乂乂研究的表述，不得出現企業名稱和具體商品品牌等字樣。科普項目應直接使用科普作品的名稱。公布名：不超過30字。如項目名稱不可直接對外公布，應在此欄填寫可公布名稱，并且必須提供書面說明材料供審查。不填寫此欄時視為項目名稱可直接公布。通用項目一般不填寫此欄。主要完成人：由提名系統根據“八、主要完成人情況表”自動填寫。主要完成單位：由提名系統根據“九、主要完成單位情況表”自動填寫。項目密級：在提名系統中選擇經定密審查機構審查批準的密級填寫。通用項目一般填寫“非密”。填寫密級的項目一律不得通過網絡提交提名，且原則上不作為通用項目提交評審。定密日期：填寫由定密審查機構批準的日期。保密期限：填寫由定密審查機構批準的保密年限。定密機構：填寫依據《中華人民共和國保守國家秘密法》有權審批項目密級的相關保密行政管理部門，并加蓋審批部門公章。學科分類名稱：在提名系統中選擇相應學科，最多可以填寫3個學科。應按照“四、主要科技創新”所列科技創新點對應的學科名稱順序填寫。所屬國民經濟行業：在提名系統中選擇相應門類填寫。所屬國家重點發展領域：在推薦系統中選擇相應領域填寫。任務來源：在提名系統中選擇相應類別填寫，可多選。具體計劃、基金的名稱和編號：不超過300字。應根據與本項目的緊密程度順序填寫，不超過5項。已呈交的科技報告編號：填寫在國家科技計劃項目申報中心（）呈交的科技報告編號，未呈交的可不填。授權發明專利（項）：填寫直接支持本項目科技創新內容成立的已授權發明專利數目。列入計數的發明專利應為本項目獨有，且未在已獲中華中醫藥學會科技獎勵項目或本年度其他提名項目中使用。授權的其他知識產權（項）：填寫直接支持本項目科技創新內容成立的除發明專利外的其他授權知識產權數目，如計算機軟件著作權、集成電路布圖設計權、植物新品種權等。列入計數的知識產權應為本項目獨有，且未在已獲本會科技獎勵項目或本年度其他同級同類獎項項目中使用。項目起止時間：起始時間填寫立項、任務下達、合同簽署等標志項目開始研發的時間；完成時間填寫項目整體技術首次應用的時間（須在附件提供應用證明）。無法精確到“日”的，統一填寫“1日”。二、 推薦意見不超過600字。推薦者應認真審閱提名書全文，對科技創新點的創新性、先進性、應用效果和對行業科技進步的作用進行概述，并對照中華中醫藥學會科學技術獎（科技進步類）授獎條件，填寫推薦意見和推薦等級。推薦意見表應由推薦單位負責人簽名，并加蓋公章。提名院士意見表應由提名專家簽名。3名院士聯合提名時，提名意見內容可各有側重，但提名等級應一致。三、 項目簡介不超過1頁。應包含項目主要技術內容、授權專利情況、技術經濟指標、應用推廣及效益情況等。科普項目應客觀、準確、扼要地介紹科普作品的受眾、創新手法、表現形式、傳播科學技術知識的內容、發行情況等。四、 主要科技創新主要科技創新不超過5頁。該部分是提名書的核心內容，也是評價項目、處理異議的重要依據。應以支持本項目科技創新內容成立的證明材料為依據（如：專利、驗收、論文等），客觀、真實、準確地闡述項目的立項背景和具有創造性的關鍵技術內容，對比國內外同類技術的主要參數等。此部分不得涉及評價內容?？萍紕撔曼c按重要程度排序。每項科技創新在闡述前應首先說明所屬的學科分類名稱和支持其成立的附件證明材料編號。科普項目應簡明、準確、完整地闡述作品在選題內容或表現形式、創作手法等方面的創新。科技局限性不超過1頁。簡明、準確地闡述本項目在現階段還存在的科技局限性及今后的主要研究方向。五、 客觀評價不超過2頁。圍繞科技創新點的創新性、先進性、應用效果和對行業科技進步的作用，做出客觀、真實、準確評價。填寫的評價意見要有客觀依據，主要包括與國內外相關技術的比較，國家相關部門正式作出的技術檢測報告、驗收意見、鑒定結論，國內外重要科技獎勵，國內外同行在重要學術刊物、學術專著和重要國際學術會議公開發表的學術性評價意見等，可在附件中提供證明材料。非公開資料（如私人信函等）不能作為評價依據。六、推廣應用情況、經濟效益和社會效益推廣應用情況主要應用單位情況表應用單位名稱應用技術應用的起止時間應用單位聯系人/電話應用情況不超過1頁。應就本項目的生產、應用、推廣等情況進行概述（科普項目應就作品的發行數量、范圍、普及情況及被其他大眾傳媒采納情況進行概述），并以列表方式說明主要應用單位情況（列表格式如上）。表中所列應用單位一般不超過15個。同時應在附件中提供能證明本項目整體技術已正式應用（科普項目公開出版）兩年以上的證明材料。近三年經濟效益僅填寫項目完成單位及其他應用單位產生的經濟效益。按表格欄目填寫。其他應用單位應在推廣應用情況中《主要應用單位情況表》所列單位范圍之內。企業技術創新工程項目應填寫近三年由技術創新工程實施所帶來的經濟效益。近三年經濟效益表和應用證明中自然年如無法填寫整年度數據，則統一填寫當年上半年度數據，并在《主要經濟效益指標的有關說明》里作出說明。新增銷售額：新增銷售額指完成單位技術轉讓收入及應用單位應用本項目技術所生產的產品或服務銷售額。應按上述要求填報當年度的銷售額，而不是當年度減上一年度的差額。填報時，應以單位經審計的財務報表為基礎（填報已簽訂合同且已執行的金額）。填報數據中如包含納入合并范圍子公司相關數據的，需要抵消重復計算的部分；如果技術應用僅對相關產品或服務產生部分影響，需考慮技術應用的貢獻率，并在填報說明中要對技術貢獻率的測算依據和完整的計算過程進行詳細說明。填報數據應有真實來源和支撐證據，相關支撐材料在提交應用證明時一并提供。新增利潤：如果應用單位能夠做到對項目技術應用產品或服務的收入、成本、稅金單獨核算的，新增利潤指新增銷售額扣除相關產品或服務的成本、費用和稅金后的余額（對應財務報表中的營業利潤）；如果應用單位不能做到對項目技術應用產品或服務的收入、成本、稅金單獨核算的，新增利潤可按新增銷售額乘以企業綜合銷售利潤率進行測算；如果技術應用僅對相關產品或服務產生部分影響，需考慮技術應用貢獻率的影響。主要經濟效益指標的有關說明：不超過300字。需說明新增銷售額和新增利潤的數據來源，如會計報表、合同臺賬、單位財務部門核準出具的財務證明等。其他經濟效益指標的有關說明：不超過300字。如果項目申報單位認為新增銷售額、新增利潤兩個指標不能有效反映本項目的經濟效益貢獻，項目單位可自行增加其他效益指標，但需說明其他經濟指標的數據來源、計算方法和計算過程。包括減少損失、降低成本、降低能耗等。如無經濟效益，可以不填此表。社會效益不超過600字。應說明本項目在推動科學技術進步、保護自然資源和生態環境、改善人民物質文化生活、提升健康水平、提高國民科學文化素質和培養人才等方面所起的作用。七、 主要知識產權證明目錄（不超過10件）應填寫直接支持本項目主要科技創新成立的且已授權的知識產權，包括發明專利、實用新型專利、植物新品種權、計算機軟件著作權、集成電路布圖設計權等。涉密項目可采用其他科技所屬權的認可方式。應按與主要科技創新的密切程度排序，列表前3項視為核心知識產權，須在附件中提供相應證明材料。對于發明專利，知識產權類別選擇發明專利，然后依次填寫發明名稱，國家（地區），專利號，授權公告日，專利證書上的證書號，發明人，專利權人以及專利的有效狀態。專利的有效狀態不作限定，失效的專利亦可作為主要知識產權，但須考慮到評審者對其公信力的接受程度。對于其他知識產權，根據實際情況填寫相應欄目，發明人一欄可不填。本表所列知識產權用于被推薦獎勵的情況，應征得未列入項目主要完成人的權利人（發明專利指發明人）的同意，并由項目第一完成人簽名承諾。八、 主要完成人情況表附件所列驗收、鑒定的專家組成員不能作為完成人。排名：應按照貢獻大小排序一等獎的項目人數不超過15人，二等獎的項目人數不超過10人，三等獎的項目人數不超過8人?？破枕椖恐饕瓿扇藨菍破兆髌返膭撟髯龀鲋苯觿撛煨载暙I的主要作者、責任編輯和美術編輯。國籍：所列完成人均應為中國公民。身份證號：大陸居民填寫國內居民身份證號（18位）；港澳居民填寫香港或澳門居民身份證號；臺灣居民填寫臺灣居民來往通行證號。工作單位：根據人事關系填寫完成人現工作的單位，已退休的填寫退休前的工作單位，在國外工作的，填寫國外單位。二級單位：填寫完成人所在的具體部門，如大學的院系等。完成單位：填寫完成人參與本項目主要研究工作時所在單位，應為國內法人單位。如涉及多個單位，應根據貢獻大小填寫一個單位。參加本項目的起止時間：起始時間應在本項目起始時間之后，結束時間根據實際情況填寫，不限于本項目完成時間之前。對本項目技術創造性貢獻：不超過300字。應具體寫明完成人對本項目做出的實質性貢獻并注明對應“四、主要科技創新”所列第幾項科技創新；與他人合作完成的科技創新，要細致說明本人獨立于合作者的具體貢獻，以及支持本人貢獻成立的證明材料在附件中的編號。曾獲中華中醫藥學會科技獎勵情況：不超過200字。填寫完成人曾獲中華中醫藥學會科學技術獎的獲獎年度、等級、項目名稱、排名及證書編號。簽名和蓋章：“本人簽名”應為完成人的中文簡體正楷親筆簽名，不得使用簽名章、他人代簽或仿造簽名。如因特殊情況而無法簽名，應由提名者出具書面說明，隨推薦書一并報送。完成人的工作單位和完成單位應在“單位（蓋章）”處蓋章。如工作單位和完成單位為同一單位，只需加蓋一個公章；如為不同單位，兩個單位公章應同時加蓋。所蓋公章應與填寫的單位名稱一致（具有多個名稱的單位，所蓋公章應至少與其中一個名稱相同）。九、主要完成單位情況表所列完成單位應為法人單位。一等獎的項目單位數不超過10個，二等獎的項目單位數不超過7個，三等獎的項目單位數不超過5個。單位名稱：應與單位公章完全一致。不得填寫非法人單位名稱或單位簡稱。單位性質：在提名系統中選擇相應類別填寫。對本項目科技創新和推廣應用情況的貢獻：不超過600字。完成單位應由法定代表人簽名（特殊情況下，可由法定代表人委托指定人簽名并出具書面委托書），并在單位蓋章處蓋章。十、附件電子版附件合計不超過50個文件，其中必備附件以PDF文件提交，不超過20個，其他附件以JPG文件提交，不超過30個。紙質版必備附件頁數因部分內容存在多頁情況而不作總數限制，其他附件限30頁。具體要求如下：必備附件（1） 核心知識產權證明（不超過3件）：指“七、主要知識產權證明目錄”所列前3項知識產權的證明材料，包括發明專利說明書、植物新品種權證書、計算機軟件著作權證書、集成電路布圖設計權證書以及相關論文專著等。電子版：發明專利提交說明書全文（含摘要頁、權利要求書和說明書），其他類型的知識產權提交證書或論文全文每個知識產權1個PDF文件，合計不超過3個PDF文件。紙質版：發明專利提交說明書摘要頁，其他類型的知識產權提交證書復印件或論文首頁。每個知識產權1頁，不超過3頁。（2） 應用證明：指“六、1推廣應用情況”所列主要應用單位提供的應用證明。應按“主要應用單位情況表”的單位順序排列，不得遺漏，也不得超出列表范圍。至少應有1份應用證明，能夠證明本項目整體技術實施應用的起始時間在年1月1日以前。應用證明須由法定代表人簽名（特殊情況下，可由法定代表人委托指定人簽名并出具書面委托書），并加蓋應用單位（法人單位）公章。包含經濟效益的加蓋財務專用章。電子版：提交掃描件，每份證明1個PDF文件，合計不超過15個PDF文件。紙質版：提交原件，按實際頁數提交。（3） 國家法律法規要求審批的批準文件：指國家有關行政部門出具的批準文件等。國家法律法規要求審批的相關行業如：新藥、醫療器械等。且審批時間應在年1月1日之前