護理文件書寫規范中醫腫瘤科劉雪梅一般護理記錄單姓名：科室：病室：床號：病案號:第頁日期時間體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度意識皮膚靜脈輸液管路臥位傷口敷科安全措施07.7.1714：00378821100／6299未醒完好通暢通暢平臥清潔床擋15：00802098／6698清醒16：00882298／6099清醒左臥清潔床擋17：008421100／6499清醒通暢右臥18：0037902298／6298通暢20:00842096／6299清醒左臥22；00通暢滲血7.180：00通暢2：0098／66清醒完好通暢3：00通暢4：00通暢右臥6：00378021102／70滲血7：30清醒完好通暢通暢8：30清醒完好通暢通暢清潔9：00清醒9：30清醒完好通暢清潔10：00清醒病情記錄簽名手術：離病室時間、麻醉方式、手術名稱、術中情況、返病室時間、意識及生命體征、臥位、心電吳丹監測、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀、特殊用藥名稱劑量、給藥途徑、醫囑特殊要求等。、、、、當班小結（病情、目前治療、主要護理措施及效果、心電檢測情況、管理情況、皮膚及患者安全等）。吳丹張彬、、停心電檢測、、傷口敷科有少量新鮮滲血面積為2×2cm2，報告醫生未予處理、、、、當班小結（病情、目前治療、主要護理措施及效果、心電檢測情況、管理情況、皮膚及患者安全等）。張彬李令、、、、當班小結（病情、目前治療、主要護理措施及效果、管理情況、皮膚及患者安全等）。李令主要醫生為患者更換傷口敷科。張禾、、患者的生命體征、主訴、目前治療、護理措施。張禾李莉轉入時間、方式、原因及診斷、主訴癥狀、生命體征、護理級別、過敏史、身體健康評估，護理相、、關陽性體征及表現。、、患者病危，病情記錄請詳見危重患者護理記錄單。李莉護理記錄單書寫要求

一、I級護理記錄單

1、楣欄：日期、時間——第一次寫年月日（如07.12.17），以后只寫月日。換新年度寫年月日。

一日內多次記錄只寫時間（24h制）。0：00始為第二日時間意識：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物、狀態等。皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。靜脈輸液:通暢、不暢、脫落、完畢等。管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。臥位：平臥、左側臥、右側臥等。傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。安全措施：床擋、約束帶、陪住等。必要時應在“病情記錄”欄內加以文字說明2、其他換頁——表格連續使用，不必每天換頁。記錄頻率——白班至少每一小時、夜班至少每兩小時記錄一次。記錄方法——可在楣欄所設項目中填寫，必要時病情記錄欄內加以文字說明。每班（白班、小夜班、大夜班）交班前當班小結（病情、目前治療、主要護理措施及效果、心電監測情況、管路情況、皮膚及患者安全等）。二、病情記錄要點：運用p-l-o思路描述意識——出現意識障礙時，描述瞳孔大小及對光反射等。呼吸機——設定模式、參數等。皮膚——皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同“壓瘡護理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請家屬簽字認可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長度、穿刺部位情況。管路——名稱、部位、外管長度、插管時間，引流液性質、量、顏色，拔管時間。造瘺口——名稱、部位、周圍皮膚情況等。傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監測——心率、律，常見心律失常。給氧——方式、氧流量。手術術前準備——記錄專科護理特點，術前準備、手術宣教。手術當日——離病室時間、麻醉方式、手術名稱、術中情況、返病室時間、意識及生命體征、臥位、心電監測、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀，特殊用藥名稱、劑量、給藥途徑，醫囑中其他特殊要求等。入院當班記錄：強調描述護理相關陽性體征及表現。轉科記錄轉出科室——紅色鋼筆注明“轉出記錄”（居中），另起一行記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護理措施。轉入科室——紅色鋼筆注明“轉入記錄”（居中），另起一行用紅色鋼筆注明護理級別（II、III級護理），記錄轉入時間、方式、原因及診斷，主訴癥狀、生命體征、護理級別、過敏史、身體健康評估、護理相關陽性體征及表現。特殊檢查、治療和重要護理措施，當班記錄。病情變化隨時記錄。專科特點及疾病觀察要點。意識障礙分型嗜睡：是一種病理性思睡，表現為睡眠狀態過度延長。當呼喚或推動患者的肢體時即可喚醒，并能進行正確的交談或執行指令。停止刺激后患者又繼續入睡。

昏睡：是一種比嗜睡程度深的覺醒障礙。一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態。

模糊：注意力減退，定性障礙，情感淡漠，隨意活動減少，言語不連貫，思睡。對聲、光、疼痛等刺激能表現有目的簡單動作反應。

朦朧：意識范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄范圍，對狹窄范圍內的各種刺激能夠感知，并作出相應反應，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現攻擊行為。朦朧狀態多突發突止，持續時間多為數分鐘至數小時，少數可長至數天。發作結束后多陷入深度睡眠，意識恢復后對病中體驗僅能片段回憶，或全部遺忘。多見于癲癇及癔癥。

譫妄：對客觀環境的認識能力及反應能力均有下降，注意渙散，定向障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒-睡眠周期紊亂。常有錯覺和幻覺，在恐怖性錯、幻覺的影響下，表現緊張、恐懼和興奮不安，大喊大叫，甚至沖動攻擊行為。病情呈波動性，夜間加重，白天減輕。起病急，持續時間多為數小時至數天，個別可持續更長時間。發作時意識障礙明顯，間歇期可完全清楚。昏迷：是指意識完全喪失，無自發睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態。按其程度可分為：

1、淺昏迷表現睜眼反應消失或偶見半閉合狀態，無自發言語和有目的活動。疼痛刺激時有回避動作和痛苦表情，腦干反射基本保留（瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。

2、中度昏迷對外界一般刺激無反應，強烈疼痛刺激時可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經性過度換氣

3、深昏迷對任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征發生明顯變化，呼吸不規則。

植物狀態：患者表現對自身和外界的認知功能完全喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發性或反射性睜眼，偶可發現視覺追蹤，可有自發無意義哭笑，對痛刺激有回避動作，存在允吸，咀嚼和吞咽等