關于淋巴漏的診治第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴循環的途徑淋巴從毛細淋巴管

各級淋巴管總淋巴管（胸導管、右淋巴導管）左右鎖骨下靜脈第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏是甲狀腺癌行頸淋巴結清掃術少見但對生命有潛在威脅的并發癥，如果處理不當，可導致乳糜液積聚，引起局部皮瓣漂浮、壞死，局部感染，造成頸部動脈暴露而發生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮膚漏，大量液體漏出可造成水電解質失衡及蛋白質丟失，有的甚至可引起乳糜胸，危及生命。

第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日原因： 1.小淋巴管破損

2.右淋巴導管損傷

3.頸段胸導管損傷胸導管注入靜脈系統時,解剖變異較大,有時局部位置很低,在手術中不易被發現,有時也可能高達鎖骨上5cm,且管壁薄、脆性大,極易損傷而導致乳糜漏。第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏的診斷頸部淋巴漏病人每日引流量從幾十，最多可達3000-4000ml。常規淋巴漏液顏色表現為乳白色液體，但并非所有的乳糜漏都表現為典型的乳白色液體,主要取決于飲食中脂肪的含量。普食中含有大量長鏈甘油三酯，經腸道吸收后進入淋巴系統，增加乳糜液的形成。術后早期，由于未能正常進食，乳糜液混在引流液中而不易被發現，引流液呈淡黃或淡紅血清樣外觀。術后2～5d正常進食時引流液顏色變為乳白色，較易發現。因此術后在早期及禁食情況下，易忽視淋巴漏發生。觀察引流液48h量不減少，引流中有乳糜樣物，應考慮為淋巴漏，乳糜定性陽性可確診。另一診斷方法是讓患者停止進食，引流液變清，也證實為淋巴漏。第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏的治療(1)引流：手術野有效的引流十分重要，對于引流量較少的淋巴漏，往往單純引流就可達到治愈的目的。第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏的治療(2)局部加壓包扎：將多塊紗布做成紗布球，壓迫頸靜脈角位置，再用彈力膠帶由頸部斜向對側胸前方加壓固定，注意避免過分壓迫氣管引起呼吸困難，行持續加壓包扎，直至拔除引流管。

因加壓包扎往往很難達到適當和均衡的壓力強度，當導管裂傷較大、乳糜液量較多時,若加壓不當反可促進乳糜液在組織中浸潤和滲漏,導致假性淋巴囊腫形成，或造成更嚴重的后果。第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏的治療（3）腔內藥物注射:如50%的葡萄糖液、復方泛影葡胺、金葡素等。機制為：1.高滲溶液導致組織脫水，減少組織液的滲出；2.作為硬化劑直接堵塞淋巴管；3.形成無菌炎性反應，促進組織粘連；4.吸收入淋巴管損傷其內皮細胞，使淋巴管硬化、狹窄。也有報道，可使用以下硬化劑治療乳糜漏：甘露醇、滑石粉、貝復濟、聚桂醇第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏的治療(4)飲食控制:給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食,食物中宜僅含中鏈甘油三酯,直接經門靜脈吸收,減少胸導管乳糜液量。嚴重的病例可禁飲食,改為靜脈營養支持2～3周,保證完好的凝血功能,利于淋巴管的創口愈合。第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日低脂/無脂飲食禁忌奶類脫脂奶低脂、全脂奶或含脂肪奶制品蔬果蔬菜、水果、果汁、蔬菜汁橄欖、椰汁、酪梨主食白米、面條、麥片、饅頭炒飯、炒面、烘焙食物肉、豆類蛋白、瘦肉、豆制品蛋黃、肥肉、油炸食物油脂中鏈脂肪酸所有植物油、動物油、花生、芝麻、瓜子第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏的治療(5)生長抑素、阿托品:某些較嚴重的淋巴漏病例,聯合使用有一定的治療效果。

此療法的機制尚不清楚,可能是生長抑素與乳糜產生和淋巴系統腔內壓力密切相關。用藥后胸導管流量減少是生長抑素直接作用于腸壁的營養轉運的結果,還是降低腸道血流而間接影響所致,至今還不明確。

阿托品治療的機理可能有：淋巴管的支配神經纖維主要來自植物神經，屬副交感神經節節后纖維（膽堿能神經），其末梢頒布在管壁上，以調節淋巴管的收縮或擴張，并間接調節淋巴液的生成。第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏的治療(6)手術指征：(1)乳糜液引流>500ml/24h； (2)經保守治療3d以上，引流量無減少； (3)有皮瓣壞死、大血管破裂等并發癥；

(4)胸導管損傷嚴重、乳糜胸等。方法：(1)找到漏出點的進行結扎或縫扎。(2)用肩胛舌骨肌填塞后與周圍組織縫合。

(3)胸導管結扎。（4）術前1天進食高脂食物，便于術中尋找漏口。第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日淋巴漏的治療(7)其他局部放療抗感染合并乳糜胸行胸腔閉式引流、胸科手術第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日術中、術后處理注意事項（1）術中不要刻意尋找淋巴管，這更容易引起乳糜漏。（2）頸部淋巴結轉移廣泛融合、放療史或既往手術史均可能增加頸部淋巴結清掃術后乳糜漏發生的風險，操作更應仔細。（3）當Ⅳ區淋巴結巨大或與頸內靜脈粘連時，在清掃該區時宜多結扎。（4）胸導管或右淋巴導管注入靜脈系統時變異較大，常常有多個終點注入靜脈系統，僅結扎胸導管或右淋巴導管主干的方法不可取。（5）雙側Ⅵ區清掃均可出現乳糜漏，在解剖游離左側喉返神經的過程中也可能損傷胸導管，同樣應注意對淋巴管的結扎。（6）引流管應與頸內靜脈角保持一定距離，避免乳糜漏口過分接近引流管側孔，不利于漏口閉合。（7）對于頸內靜脈角淋巴管結扎縫合不夠確切時，可采用生物蛋白膠封閉、可吸收明膠海綿填塞或局部轉移肌瓣等。（8）不可為預防乳糜漏而忽視淋巴結清掃的徹底性。（9）手術結束前應對術區再次檢查，觀察有無透明液體積聚（多因患者術前禁食表現為清亮液體），可在麻醉醫師的配合下增加患者胸內壓，使淋巴液漏出更為明顯。第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日2014年至今我科發生術后淋巴漏病人20例，其中女性18例，男性2例。住院天數8-29d，其中2例帶管出院。左側14例，右側6例。其中1例單純引流治愈，6例通過腔內注射金葡素/泛影葡胺+持續引流治愈，2例行二次手術。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日20例淋巴瘤患者治療情況性別年齡住院天數/d左右側清掃淋巴結個數/只最大單日引流量/ml拔管時間/天干預手段女529R72356金葡素+50%GS男5216L222113金葡素+50%GS女5929L870025金葡素+50%GS女5315L710511引流女3612L2867引流女5120R98014引流女5312L6934引流男5611L4656引流女388L25730-上級醫院手術女4811L4878引流女3310L112507引流女3811R181007引流女4411L3423023泛影葡胺女5225L4272560泛影葡胺、50%GS、持續引流、抗感染女4811R66959泛影葡胺+50%女4322R1111112引流女4920L5888016引流-金葡素-手術女399R51204引流女4110L14655引流女568L14666引流第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日患者徐小玲，女，48歲，因“體檢發現‘甲狀腺占位’7月余”于2016-06-21收住我科。查體：意識清，無突眼，氣管居中，雙側甲狀腺未及明顯腫塊，頸部淋巴結未及腫大。心肺聽診無殊，腹平軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。神經系統檢查（－）。

輔助檢查：2016-06-13我院甲狀腺+頸部淋巴結B超：甲狀腺左葉53×14×15mm，右葉59×13×14mm，峽部厚3mm，形態正常，表面光滑，包膜光整，腺體回聲不均勻。CDFI示甲狀腺血供正常。甲狀腺左右葉見多個低回聲團及液性暗區，最大分別為10×5mm、9×4mm，水平位生長，邊界尚清，部分團塊內部回聲欠均勻，內見不規則液性暗區及暗區內見結晶樣回聲，后伴彗尾（濃縮膠質沉積？），CDFI：大者內均可見血流信號，大者彈性評均分1分。甲狀腺左葉中上極見4×5mm低回聲團，緊貼包膜，垂直位生長，邊界欠清，周邊未見聲暈，邊緣欠光整，內見多枚細小強光點，CDFI：內可見血流信號，彈性評分3分。甲狀腺左葉上極見2×3mm低回聲團，垂直位生長，邊界不清，周邊未見聲暈，邊緣欠光整，內未見鈣化，后無變化，CDFI：無明顯血流信號，彈性評分1分。雙側頸部見多個淋巴結回聲，左右側最大均位于II區，大小分別為19×5mm、12×5mm，邊界清。入院診斷：雙側甲狀腺占位：甲癌？結甲？特殊病例第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日甲狀腺CT平掃+增強：甲狀腺雙葉見類圓形稍低密度灶，大者位于左葉，約0.5*0.7cm，邊緣稍模糊，增強掃描見輕度強化。周圍組織未見明顯異常密度灶。所見頸部見多發小淋巴結。第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日雙側甲狀腺全切+峽部切除+雙側VI區、左側II、III、IV、V區淋巴結清掃術術后病理：1、（左甲狀腺腺葉及峽部）微小乳頭狀癌（最大徑0.3cm）合并結節性甲狀腺腫，（左側2A區）1/5只、（左側2B區）0/1只、（左側3區）0/18只、（左側4區）0/6只、（左側5區）0/8只、（左側6區）2/17只、（右側中央區）0/3只淋巴結癌轉移。2、（右甲狀腺腺葉）結節性甲狀腺腫。術