診斷相關組（DRGs）的發展與應用2概述診斷相關組（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）是一種應用廣泛的病例組合（Case-mix）系統。與其他病例組合系統一樣，以“標準化”和“提高可比性”為目標。起源于美國，近20多年來不斷發展，目前世界上有20多個國家應用DRGs。特點：從分組技術上講，以診斷（或手術操作）為主要分類標志；從分類思想上看，兼顧臨床過程和醫療資源消耗；從應用領域上看，廣泛應用于醫療宏觀管理和微觀管理的方方面面。診斷相關組（DRGs）的發展與應用3內容DRGs的基本思想——Case-mixDRGs的分組過程與分組技術DRGs的發展歷程DRGs的應用

（一）費用控制

（二）績效評價

（三）其他診斷相關組（DRGs）的發展與應用4DRGs的基本思想——CASE-MIX醫療需要(Medicalneeds):復雜性(Complexity)和強度(Intensity)Case-mix的基本做法是把病情復雜程度相近、醫療服務強度相當的病例組合在一起，以疾病的一次發作（episode）并接受治療的過程為研究單元。病例組合的方法眾多，不同的病例組合應用的范圍不同，但通常的分組數量是數十組到幾百組，其基本的目的都是“提高可比性”。診斷相關組（DRGs）的發展與應用5Case-mix舉例GlasgowComaScale(Score)(GCS)

昏迷分級AmbulatoryPatientGroups(APGs)

門診病人分組ResourceUtilizationGroups(RUGs)

資源使用分組——康復治療等PatientManagementCategory(PMC)

病人管理分組——創傷救治等DiagnosisRelatedGroups(DRGs)診斷相關組（DRGs）的發展與應用6研發DRGs的目的TheprimaryobjectiveintheconstructionoftheDRGswasadefinitionofcasetypes,eachofwhichcouldbeexpectedtoreceivesimilaroutputsorservicesfromahospital。

——RobertB.Fetter診斷相關組（DRGs）的發展與應用7DRGs的分組過程和分組技術診斷相關組（DRGs）的發展與應用8DRGs分組程序舉例：AR-DRGs的分組框架診斷相關組（DRGs）的發展與應用9DRGs的基本統計技術AutomaticInteractionDetector(AID)尋找最佳的分類節點——組內離均差平方和最小舉例：30例病例，3個可選節點，目標變量平均住院日目標變量：LOS/Cost/Charge？強調臨床經驗和醫生的判斷！！診斷相關組（DRGs）的發展與應用10簡單評論DRGs數據有著穩定的信息來源DRGs分組過程緊扣Complexity和Intensity兩個維度，體現了Case-mix的基本思想DRGs的分組規則不是“唯統計”的，而是更多的強調臨床實際。診斷相關組（DRGs）的發展與應用11DRGs的發展歷程編碼系統：從H-ICDA-2到ICD-9-CM分組規則：1、按解剖系統劃分MDC2、考慮合并癥和伴隨病

3、細化了年齡因素的分析

4、細化了出院轉歸技術隊伍：強化了臨床醫生的作用診斷相關組（DRGs）的發展與應用12DRGs在世界范圍內的發展MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia診斷相關組（DRGs）的發展與應用13簡單評論DRGs經過20多年的發展，其理論體系和分組框架已經成熟“先引進再改版然后本土化”是各個國家引進DRGs通用策略。我們國家同樣可以采用這條途徑，而不必拘泥于是否“照搬國外”。診斷相關組（DRGs）的發展與應用14DRGs的應用在1980s美國討論比較多的是補償和成本控制（Reimbursement/CostControl）、質量保障（QualityAssurance）和規劃（Planning）等。歐洲國家引入DRGs后，不同國家有不同的應用Source:TheUK’sOfficeofHealthEconomics.InsuranceIssuesEurope診斷相關組（DRGs）的發展與應用15（一）費用控制Medicare&Medicaid：

Before1983,retrospectivecostbasedreimbursement·ThroughouttheFY:Interimpayment·AttheendoftheFY:Costreport·Reimbursethe“allowablecosts”

After1983,prospectivepaymentsystem·pricepercase

診斷相關組（DRGs）的發展與應用16MethodofpayinghospitalActualcostFeePerdiemCase-mixCapitationNoincentivetocontrolcostsHighqualitydoesnotreduceprofitsNoincentivetoavoidseverecasesMaximumincentivetocontrolcostHighqualityisprofitableforprofitablecasesMaximumincentiveforselection診斷相關組（DRGs）的發展與應用17Case-Mix選擇目的：有限組合；避免過多的交叉補貼（crosssubsidization）；減少由于支付制度改革給醫療質量帶來的影響備選方案·DiagnosisRelatedGroups(DRGs),1980version;·DiseaseStaging;·SeverityofIllnessIndex;·PatientManagementCategories;·MedicalIllnessSeverityGroupingSystem(MEDISGRPS);·AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,SimplifiedVersion(APACHEⅡ)

診斷相關組（DRGs）的發展與應用18選擇Case-mix方案的標準（1）有效區分不同病人的醫療需要；（2）穩定性；（3）可靠性；（4）臨床一致性；（5）可行性。理想的選擇方法：采集代表性良好的數據，對同一個目標變量下對不同的Case-mix方案進行檢驗。在當時的條件下，憑借局部的研究和專家的意見，認為DRGs能夠有效減少病人在醫療資源消耗量上的變異，并且有較強的可用性（包括有規范的數據編碼并有穩定的數據來源等），最終選定了DRGs作為Medicare&Medicaid預付款制度的Case-mix方案。診斷相關組（DRGs）的發展與應用19費用控制方式直接補償預算管理

·DRGWeight·政策制定者的目標

鼓勵哪些服務？抑制哪些服務？診斷相關組（DRGs）的發展與應用20直接補償舉例：美國Medicare案例：

Sara，72歲，女，左腿股骨開放性骨折，急診手術，伴隨二型糖尿病，外周血循環障礙，就診地點是三藩市的Medicare定點醫院診斷相關組（DRGs）的發展與應用21病例醫療費用的計算過程步驟相關因素計算Step1.標準聯邦費率勞動相關：2809.18非勞動相關：1141.85地區差異Step2.工資率調整三藩市的WI：1.4193當地平均工資2809.18×1.4193＝3987.073987.07＋1141.85＝5128.92Step3.DRG權重調整DRGW：1.8128DRGs復雜程度和資源消耗（3987.07＋1141.85）×1.8128＝9297.71Step4.對特殊醫院的照顧：0.1413窮人醫院9297.71×(1＋0.1413)=10611.47Step5.間接教育補貼

0.0744教學醫院1+0.1413+0.0744=1.21579297.71×1.2157=11303.23診斷相關組（DRGs）的發展與應用22Medicare運用DRGs-PPS的效果診斷相關組（DRGs）的發展與應用23預算管理模擬假定本地區有11家醫院，這11家醫院去年全年住院醫療費用總額為27.33億元，總費用權重為178821.03假定a：今年的住院醫療費用預算總額比上一年下調5％則當年住院醫療費用預算總額為27.33×（1－5％）＝25.96億元。Rate=14519.71假定b：今年的住院醫療費用預算總額維持上一年水平則當年住院醫療費用預算總額維持在27.33億元的水平。Rate=15283.91假定c：今年的住院醫療費用預算總額比上一年上調5％則當年住院醫療費用預算總額為27.33×（1＋5％）＝28.70億元。Rate＝16048.11診斷相關組（DRGs）的發展與應用24對各DRG組每一病例的醫療費用預算模擬診斷相關組（DRGs）的發展與應用26簡單評論DRGs在支付制度上的作用主要在于（1）有限組合，便于管理；（2）組內同質，避免過度較差補貼。費用控制的效果與制度選擇（控制預算、直接補償還是其他）關系更大。診斷相關組（DRGs）的發展與應用27（二）醫院績效評價運營效率評價醫療質量評價診斷相關組（DRGs）的發展與應用28運營效率評價績效指標：費用和住院日比較引入DRGs前后評價結果的差異不涉及DRGs標化的“費用比”和“時間比”；診斷相關組（DRGs）的發展與應用29利用DRGs標化的“費用指數”和“時間指數”診斷相關組（DRGs）的發展與應用308家綜合醫院的基本情況（2003）診斷相關組（DRGs）的發展與應用31引入DRGs前后醫院績效評價結果的比較診斷相關組（DRGs）的發展與應用32評價指標：住院病例死亡率評價方法：死亡風險分級醫療質量評價診斷相關組（DRGs）的發展與應用33死亡風險評分及其含義診斷相關組（DRGs）的發展與應用34高風險DRGs和低風險DRGs舉例（AR-DRG，2005）診斷相關組（DRGs）的發展與應用357家綜合醫院住院病例的總死亡率診斷相關組（DRGs）的發展與應用367家綜合醫院不同死亡風險病例的死亡率診斷相關組（DRGs）的發展與應用37DRGs死亡風險分級的評價結果診斷相關組（DRGs）的發展與應用38（三）其他應用其他的“Case-MixAdjustment”

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費用支付上的調節：如：Medicare對精神病患者住院