第50頁共50頁慢性病防治工作方案慢性病防治工作方案。隨著全球化、城市化和老齡化的不斷開展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為實在加強并做好我市慢病防控工作，按照國家根本公共衛生效勞標準(2023版)和全國慢病預防控制工作標準等文件的要求，特制定今年慢病防治工作方案。一、落實根本公共衛生效勞標準1、建立慢病根底信息管理系統。各區縣要認真做好根本公共衛生慢病工程月報工作，對基層上報的報表進展審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。2、標準做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生效勞中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民安康檔案和組織居民進展安康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，進步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、主動開展各項干預效勞工作。加強慢病高危人群的安康管理，定期監測危險因素程度，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進展合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進展藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以進步標準管理率和控制率。高血壓、糖尿病標準管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，進步高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成2023年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。4、大力推進安康教育與安康促進展動。區縣要加強慢病防控安康教育和安康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的安康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，進步人群安康意識。5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與安康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。二、積極創立慢性非傳染性疾病綜合防控示范區根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區建立，形成示范和帶動效應，今年在王益區開展慢病防控示范區創立工作，其它區縣也要做好創立前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創立工作進展督導檢查。三、全面啟動全民安康生活方式行動為進一步推動全民安康生活方式的深化開展，根據銅川市《全民安康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展示范單位、示范社區、示范食堂/餐廳的創立工作，積累經歷，不斷擴大創立示范的種類和覆蓋的范圍，將全民安康生活方式行動逐步推向深化。同時做好全民安康生活方式的信息搜集上報工作。四、強化慢病防治人員業務培訓為了加強我市慢病防控工作隊伍建立，按照《慢病預防控制工作標準》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛活力構技術指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛活力構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員承受省市培訓每年不少于2次。五、組織開展工作督導評估為了不斷進步我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛活力構的慢病防治工作進展考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見及時反響給被督導單位。區慢性病防治院2023年工作方案區慢性病防治院202_年工作方案為實現**醫改“少生病、少住院、少負擔”的目的，以進步轄區居民安康素質為目的，落實早控制、早發現、群防群治的公共衛生手段開展防治工作。努力實現**區慢性病防治院公共衛生職能的真正轉變，全面落實各項指標任務。以務實和創新的精神做好“防治管”工作。為安康**做出新的奉獻。〔一〕繼續創新工作式，做大做強安康教育和安康促進工作，做到早控制慢病的發生主動利用各專業組、社康工作隊、工作站、街道辦事處等等部門宣傳慢病防治知識，擴大居民的覆蓋。同進利用物聯網+等新的工具進展廣泛宣傳，設計居民喜聞樂見、參與性強的活動，比方提供安康小禮品等，讓每個居民進步安康素質，養成安康的生活習慣。充分挖掘和開發**慢病防治微信____的功能和力量，開展有獎問答或游戲等互動方式活動。〔二〕強化國家慢病綜合示范建立，廣泛營造慢病防治的氣氛加強政府領導和部門聯動，按照示范區復審的標準，組織全區開展安康生活方式運動，建立安康單元、普及安康知識、開展安康相關的活動。繼續開展“安康三個一”工程，普及講師團講座、建立安康走，建立安康講堂，讓居民共享創立成果，建立安康**?！踩骋圆∪税l現工作為重點，不斷創新結核病工作形式；以病人督導管理工作為抓手，促進結核病患者安康管理效勞落實；開展重點人群結核病篩查工作，力爭早發現、早診斷、早治療；繼續做好耐藥監測和耐藥病人管理工作，加強特殊人群結核病防治，不斷降低結核病疫情；加強特色專科建立，不斷推進?？粕吓_階。〔四〕繼續推進性病標準化門診的建立工作：進一步擴大醫療機構的覆蓋面，針對不同的醫療機構建立個性化管理流程和方案，標準轄區醫療機構的轉診流程，確保患者能轉診到位，早期發現并治療病人。進一步標準梅毒綜合防控工程流程，進步轉診到位率、治療率及隨訪率。〔五〕繼續加強麻風病知識宣傳及培訓工作：加大對群眾的宣傳力度，讓居民正確認識麻風病，進步麻風病知曉率、消除麻風歧視，構建和諧社會。加強對轄區麻防網絡醫生的專業培訓，到達及時發現麻風病人、減少麻風危害的目的。〔六〕進一步進步社區高血壓、糖尿病患者安康管理質量通過績效考核與財政補助經費掛鉤的機制，進一步夯實社區慢性病患者管理的真實性和有效性，在真實管理的根底上探究慢性病患者精細化管理方案和績效考核方法。完成202_年中國兒童與乳母營養狀況監測工作。繼續開展傷害監測報告工作。〔七〕加強與**醫院集團合作，進步工作效率積極與**醫院集團合作，討論基于社區的重點癌癥篩查工作。進一步擴大由**醫院口腔防治中心隊伍承當的學校數目，保質保量完成小學窩溝封閉篩查及治療。〔八〕加強專業隊伍全才能建立采取多種形式開展各種培訓進步專業技術人員的專業素質。同時，根據市人委關于公共衛活力構專業下層基層的精神，繼續加強社康或醫院效勞隊的工作，提升基層醫療衛活力構公共衛生效勞程度。〔九〕繼續加強精神衛生社區防治工作1、加強綜治、公安、衛生、財政、人事、教育、殘聯、宣傳、街道等部門的聯絡，召開區精神衛生工作聯絡人會議，落實各部門在精神病人管理體系中的職責，發揮其公共管理的作用，共同做好精神衛生工作。2、呼吁政府加大對精神病防治工作經費的投入力度，確保人才隊伍穩定、建立和培養。3、加大社區精神病防治管理工作力度，進步公共衛生防治才能和效勞程度，確保訪視率和面訪率到達國家要求。4、加強精神病人家屬資中心的建立，做好對病人家屬及監護人相關政策和防治知識的宣傳和教育，強化監管責任，進步監管才能，同時進步家屬的心理安康程度。5、繼續做好新發報病患者接收、訪視時限的質控，加強對檔案的質控和反響。充分利用**的優勢資，落實較先進的管理理念，加強與市級、其它區慢病院的交流，學習別人的經歷與教訓，進一步改善精防工作的缺乏之處。6、繼續落實常住人口免費服藥工程，通知到位，搜集齊資料，做好現金報銷和登記工作。讓更多的精神障礙患者能保證服藥，穩定病情?！彩尺M一步加強精神疾病康復工作1、爭取開展和聯絡過渡就業崗位，幫助會員勝任工作，回歸社會。2、借助“家屬資中心”的平臺，不斷深化加強與家屬、家庭的溝通、聯絡，促進非活潑會員的參與，增加活潑會員的人數。3、擴大認證的社會效益，增加會所知名度，引入更多社會資，以及與市、區殘聯聯絡幫助其他區域(**區外)的精神殘障人士可以獲得在蒲公英會所免費康復的時機，擴大受益人群。4、繼續探究推廣會所形式，在標準和提升自身建立的根底上，建立精神康復會所培訓知識體系，力爭逐步建立精神康復會所培訓基地的目的?！彩弧忱^續做好心理安康促進工作１、加強突發事件心理危機干預培訓，整合隊伍，開展現場演練，更好地為**居民的心理緊急援助效勞。2、深化心理衛生進學校效勞工程，加大心理老師專業技能培訓與案例督導的次數；關注老師學生的個體心靈成長，把老師、學生團體心理輔導活動做精做強，打造心理衛生進學校的整體品牌，擴大影響力。3、把特殊兒童心理安康交融教育工作進一步推向深化，加強醫院、康訓部、學校三方的合作，開展更多的活動，為孤獨癥、多動癥等障礙兒童提供更多有效幫助。4、完善精神衛生專科門診建立，加強心理咨詢門診、開展睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥等多種心理障礙的工程，做到早預防、早發現、早治療的目的，防止嚴重精神障礙的發生。5、繼續加強精神衛生綜合管理試點工作，形成多部門運行的有效機制，充分發揮“五位一體”的功能，加強社區嚴重精神障礙的幫護、救助、管理等措施，確保平安**。“衛生院慢性病防治方案”衛生工作方案隨著經濟的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心安康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心那么在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生效勞中心〔站〕要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生效勞中心〔站〕的考核目的，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據**市**區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作方案。一、工作目的1、建立慢病根底信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進展網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進展檢查、督導，并寫出簡報。2、利用居民安康檔案和組織居民進展安康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，進步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進步高血壓、糖尿病的標準管理率和控制率，進步高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。4、以社區衛生效勞中心〔站〕為根底，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生效勞中心〔站〕隨訪管理高血壓、糖尿病管理形式和機制。5、加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，進步人群的安康意識。6、建立標準化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。二、建檔工作目的1、建立社區居民安康檔案，社區效勞人口基線調查率大于×××；2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、高血壓工作目的1、發現并至少登記高血壓患者×××名；2、對至少×××名以上的患者進展標準化管理，其血壓控制率≥×××；3、發現并至少登記高危人群×××名；4、高危人群每年至少測×××次血壓得比例達×××；5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；6、35歲以上居民3年至少測×××次血壓得比例達×××；7、居民高血壓防治知識知曉率達×××。四、糖尿病工作目的1、發現并至少登記糖尿病患者×××名；2、至少對其中×××名糖尿病患者進展標準化管理，血糖控制率到×××；3、發現并登記高危人群×××名，每年至少測×××次血糖的比例達×××；4、高危人群防治知識知曉率達×××；5、對高危人群和普通人群進展安康教育有記錄和效果評價。五、施行方案建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制?！惨弧?、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進展網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。〔二〕、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區居民安康檔案、安康體檢、社區衛生效勞中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進展微機化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者搜集詳細的病史，進展必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用標準》的要求進展臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用標準》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生效勞中心〔站〕繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進展自我管理的技術支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進展隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生效勞中心〔站〕繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進展自我管理支持。〔三〕、高血壓、糖尿病高危人群的安康指導和干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、安康體檢、建立安康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群安康指導和干預對高危人群采取群體和個體安康指導相結合的方法，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進步高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的理解，給與安康方式的指導，定期測量血壓，血糖。〔四〕、社區一般人群的安康促進根據社區人群的安康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡安康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和安康生活方式講座、義診等活動。3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。六、培訓按照《高血壓防治基層實用標準》、《**高血壓防治指南》、《**糖尿病防治指南》對社區衛生效勞中心〔站〕的醫生進展培訓，以進步對高血壓、糖尿病的管理質量。七、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物標準治療情況。八、督導和考核〔一〕、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反響到被檢單位，以便及時改良工作?！捕场⒏魃鐓^衛生效勞中心〔站〕要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。〔三〕、考核指標1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和標準管理率；3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率；4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；6、高血壓、糖尿病控制率；7、工作制度制定和施行情況；８、各種活動的記錄和歸檔情況。慢性病管理工作方案篇一：慢性病管理工作方案為建立健全符合我鎮社會開展程度的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病施行干預措施，減少主要安康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家根本公共衛生效勞標準》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本方案：一、居民安康檔案管理1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。2、為轄區內居民建立安康檔案，在202_年建檔率30%的根底上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。4、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。二、65歲以上老年人安康管理1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保存基數并上報衛生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進展一次安康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進展一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達95%以上，力爭100%，并到達標準化管理。二、高血壓病患者安康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例到達95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要到達95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、認真學習效勞標準，掌握慢病患者的安康指導、行為干預等安康知識，合理對患者進展干預指導。6、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。三、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要到達95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。四、重性精神病患者安康管理1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。2、通過入戶調查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達95%以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。篇二：慢性病管理工作方案隨著經濟的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心安康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心那么在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目的，創造支持性的環境，走防治結合，預防為主的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。一、工作目的1、建立慢病根底信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進展登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民安康檔案和組織居民進展安康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，進步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進步高血壓、糖尿病的標準管理率和控制率，進步高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。4、以我院為核心，村衛生室為根底，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理形式和機制。5、加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，進步人群的安康意識。6、建立標準化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。二、建檔工作目的1、建立基層居民安康檔案，基層效勞人口基線調查率到達90%以上；2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、施行方案建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民安康檔案、安康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進展登記建檔并標準化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者搜集詳細的病史，進展必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用標準》的要求進展臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用標準》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室〔站〕繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進展自我管理的技術支持。４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進展隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室〔站〕繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進展自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的安康指導和干預１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、安康體檢、建立安康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群安康指導和干預對高危人群采取群體和個體安康指導相結合的方法，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進步高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的理解，給與安康方式的指導，定期測量血壓，血糖。基層一般人群的安康促進根據基層人群的安康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡安康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和安康生活方式講座、義診等活動。３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓按照《高血壓防治基層實用標準》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進展培訓，以進步對高血壓、糖尿病的管理質量。五、評估１、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。２、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物標準治療情況。六、督導和考核１、我院負責對轄區內的村衛生室〔站〕督導和考核，考核意見及時反響到被檢單位，以便及時改良工作。２、各村衛生室〔站〕要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。篇三：慢性病管理工作方案為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作方案，聯絡我鎮實際情況，特制定本方案：〔一〕、任務目的1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立標準完好的檔案資料，建檔率和標準管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完好、及時?！捕吃敿毚胧?、有專人負責社區各項慢病防治工作。2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。3、對傳染性肺結核病人施行全程督導治療。標準服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反響及時處理或報告。4、對戶籍人口施行20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢〔一年一次或二年一次〕。5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有標準完好的病歷檔案和名冊登記〔高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%〕，標準管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應到達要求。6、掌握轄區60歲以上老年人群〔常住人口〕的根本情況并有花名冊，安康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完好、標準地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，安康宣教育及安康促進工作。2023年慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案篇一一、工作目的1、建立慢病根底信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進展登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民安康檔案和組織居民進展安康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，進步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進步高血壓、糖尿病的標準管理率和控制率，進步高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。4、以我院為核心，村衛生室為根底，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理形式和機制。5、加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，進步人群的安康意識。6、建立標準化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。二、建檔工作目的1、建立基層居民安康檔案，基層效勞人口基線調查率到達90%以上;2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、施行方案建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民安康檔案、安康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進展登記建檔并標準化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者搜集詳細的病史，進展必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用標準》的要求進展臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用標準》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進展自我管理的技術支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進展隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進展自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的安康指導和干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、安康體檢、建立安康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群安康指導和干預對高危人群采取群體和個體安康指導相結合的方法，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進步高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的理解，給與安康方式的指導，定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱陌部荡龠M根據基層人群的安康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡安康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和安康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓按照《高血壓防治基層實用標準》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進展培訓，以進步對高血壓、糖尿病的管理質量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物標準治療情況。六、督導和考核1、我院負責對轄區內的村衛生室(站)督導和考核，考核意見及時反響到被檢單位，以便及時改良工作。2、各村衛生室(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。慢性病管理工作方案篇二為建立健全符合我鎮社會開展程度的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病施行干預措施，減少主要安康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家根本公共衛生效勞標準》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本方案：一、居民安康檔案管理1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。2、為轄區內居民建立安康檔案，在202_年建檔率30%的根底上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。4、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。二、65歲以上老年人安康管理1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保存基數并上報衛生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進展一次安康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進展一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達95%以上，力爭100%，并到達標準化管理。二、高血壓病患者安康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例到達95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要到達95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、認真學習效勞標準，掌握慢病患者的安康指導、行為干預等安康知識，合理對患者進展干預指導。6、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。三、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要到達95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。四、重性精神病患者安康管理1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。2、通過入戶調查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達95%以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。慢性病管理工作方案篇三202_年是我中心公共衛生效勞標準化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區，社區預防是最有效的手段，以防治結合，預防為主，根據慢性病防治要求，結合社區實際情況，制定今年工作方案。一.工作目的1.落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人;2.加大社區醫務人員慢病防治知識培訓;3.利用居民安康檔案和組織居民安康體檢等多種形式，早期發現高血壓、糖尿病患者，進步早診率和早治率;4.加強隨訪管理，進步管理率，使標準管理率大于等于80%;5.加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，進步管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發癥發生，進步生活質量;6.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立標準化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。二.施行方案建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。(一).高血壓、糖尿病的管理：1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發現高血圧、糖尿病患者;2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進展系統化管理;3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進展必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進展臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用標準》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓、糖尿病患者進展自我管理技術支持。(二).安康指導和干預：1.對高危人群采取群體和個體安康指導相結合，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進步高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的理解，給予安康方式的指導，定期測血壓、血糖;2.在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;3.在社區開展免費測血壓、血糖。三.督導與考核：1.各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;2.各團隊高血壓、糖尿病標準管理率;3.各團隊高血壓、糖尿病控制率;4.社區醫務人員對慢性病管理標準和相關知識掌握程度;5.社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;6.工作制度(什么制度?)和施行情況;7.各種活動的記錄和歸檔情況。2023年慢性病管理工作方案5篇為建立健全符合我鎮社會開展程度的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病施行干預措施，減少主要安康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家根本公共衛生效勞標準》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本方案：一、居民安康檔案管理1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。2、為轄區內居民建立安康檔案，在202_年建檔率30%的根底上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。4、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。二、65歲以上老年人安康管理1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保存基數并上報衛生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進展一次安康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進展一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達95%以上，力爭100%，并到達標準化管理。二、高血壓病患者安康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例到達95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要到達95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、認真學習效勞標準，掌握慢病患者的安康指導、行為干預等安康知識，合理對患者進展干預指導。6、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。三、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要到達95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。四、重性精神病患者安康管理1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。2、通過入戶調查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達95%以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。2023年慢性病管理工作方案例文一、居民安康檔案管理1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。2、為轄區內居民建立安康檔案，在202_年建檔率30%的根底上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。4、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。二、65歲以上老年人安康管理1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保存基數并上報衛生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進展一次安康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進展一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達95%以上，力爭100%，并到達標準化管理。二、高血壓病患者安康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例到達95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要到達95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、認真學習效勞標準，掌握慢病患者的安康指導、行為干預等安康知識，合理對患者進展干預指導。6、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。三、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要到達95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。四、重性精神病患者安康管理1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。2、通過入戶調查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達95%以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進展一次安康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。5、按照標準化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。2023慢病工作方案2023年慢性病工作方案慢病工作方案篇一隨著全球化、城市化和老齡化的不斷開展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為實在加強并做好我市慢病防控工作，按照國家根本公共衛生效勞標準(202_版)和全國慢病預防控制工作標準等文件的要求，特制定今年慢病防治工作方案。一、落實根本公共衛生效勞標準1、建立慢病根底信息管理系統。各區縣要認真做好根本公共衛生慢病工程月報工作，對基層上報的報表進展審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。2、標準做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生效勞中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民安康檔案和組織居民進展安康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，進步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、主動開展各項干預效勞工作。加強慢病高危人群的安康管理，定期監測危險因素程度，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進展合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進展藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以進步標準管理率和控制率。高血壓、糖尿病標準管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，進步高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成202_年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。4、大力推進安康教育與安康促進展動。區縣要加強慢病防控安康教育和安康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的安康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，進步人群安康意識。5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與安康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。二、積極創立慢性非傳染性疾病綜合防控示范區根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區建立，形成示范和帶動效應，今年在王益區開展慢病防控示范區創立工作，其它區縣也要做好創立前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創立工作進展督導檢查。三、全面啟動全民安康生活方式行動為進一步推動全民安康生活方式的深化開展，根據銅川市《全民安康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展示范單位、示范社區、示范食堂/餐廳的創立工作，積累經歷，不斷擴大創立示范的種類和覆蓋的范圍，將全民安康生活方式行動逐步推向深化。同時做好全民安康生活方式的信息搜集上報工作。四、強化慢病防治人員業務培訓為了加強我市慢病防控工作隊伍建立，按照《慢病預防控制工作標準》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛活力構技術指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛活力構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員承受省市培訓每年不少于2次。五、組織開展工作督導評估為了不斷進步我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛活力構的慢病防治工作進展考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見及時反響給被督導單位。慢病工作方案篇二一、工作目的1、建立慢病根底信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進展網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控