前言提到“肺炎”,我們腦海中蹦出了教科書中最經典的“大葉性肺炎”一系列知識點，但臨床中極為常見的社區獲得性肺炎卻不見得能首先“搶鏡”,這是因為其病因多樣、臨床表現各異所致的診斷與治療的復雜性，今天我們就來一同總結下社區獲得性肺炎的診斷與治療要點。2中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀目錄1243一、什么是社區獲得性肺炎（CAP）？二、對于CAP的診斷標準，一起來復習一下三、如何評估CAP嚴重程度？四、CAP抗感染治療推薦意見3中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀1一、什么是社區獲得性肺炎（CAP）？4中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀什么是社區獲得性肺炎（CAP）？CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎。我國多項成人CAP流行病學調查結果顯示，我國成人CAP的重要致病原是肺炎支原體和肺炎鏈球菌，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。在病毒感染引發的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并細菌或非典型病原體感染。我國常見病原體的耐藥情況：①我國肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物的耐藥性較歐美國家高，對口服青霉素及二代、三代頭孢菌素的耐藥性較注射用青霉素和三代頭孢耐藥性高。②肺炎支原體對大環內酯類藥物高耐藥率有別于其他國家，其中對紅霉素的耐藥高于阿奇霉素，但目前對多西環素/米諾環素、喹諾酮類仍較敏感。以上提示臨床醫生在選擇用藥時，應根據患者病程長短、病情輕重及是否自行用藥情況來選擇較為敏感的藥物。5中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀2二、對于CAP的診斷標準，一起來復習一下6中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀對于CAP的診斷標準，一起來復習一下根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》CAP診斷有以下標準：1、社區發病。

2、肺炎相關臨床表現：

（1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；

（2）發熱；

（3）肺實變體征和（或）聞及濕啰音；

（4）外周血白細胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴細胞核左移。

7中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀對于CAP的診斷標準，一起來復習一下

3、胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合1、3及2中的任何一項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性非間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

8中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀3三、如何評估CAP嚴重程度？9中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀如何評估CAP嚴重程度？1、如果處于院外或不方便進行生化檢查的醫療機構，推薦CRB-65，即意識障礙、呼吸、血壓及年齡是否超過65歲，具體評分每項1分：①

意識障礙；②

呼吸頻率≥30次/min；③

收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg；④

年齡≥65歲。評分：①

0分:低危，門診治療；②1-2分：中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③≥3分：高危，應住院治療。2、CURB-65以其簡潔、敏感性高，易于臨床操作而較為常用，與CRB-65相比，多一項尿素氮≥7mmon/l，其余相同。平復死亡風險時每項1分：①

0-1分低危，原則上門診治療；②

2分中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③

3-5分高危，應住院治療。3、此外還有PSI評分、CURXO評分及SMART-COP評分。

10中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀如何評估CAP嚴重程度？4、重癥CAP診斷標準

（1）主要標準：①需要氣管插管性機械通氣治療；②膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

（2）①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮；⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復蘇。

符合以上1項主要標志或≥3項次要標準可診斷重癥CAP。11中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀4四、CAP抗感染治療推薦意見12中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀CAP抗感染治療推薦意見1、首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用的同時進行鑒別診斷。

2、門診輕癥CAP，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。

3、對于需住院治療的CAP患者推薦單用β-內酰胺類或聯合多西環素/大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少且不需要皮試。

4、對于需入住ICU的無基礎病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯合大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎病者推薦聯合用藥。

5、對有誤吸風險的CAP患者優先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯合甲硝唑、克林霉素等。

6、年齡≥65歲或有基礎疾病的住院CAP患者，應進一步評估ESBL感染風險，高風險患者經驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

13中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南解讀CAP抗感染治療推薦意見7、對于懷疑病毒感染者，應積極抗病毒治療，不必等病原學檢查結果，同時應注意繼發細菌感染的可能。8、抗感染治療一般可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但應視病情嚴重程度、緩解速度、并發癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指征。①

通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當延長；②

非典型病原體療程延長至10-14天；③

金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，療程可延長至14-21天。

9、獲得病原學結果后，進行有針對性的抗感染治療，即目標性治療。

此外，輔助治療也很重要。①

監測血氧，出現低氧血癥者推薦鼻導管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。②

對于急性呼吸衰竭，尤其合