護理敏感質量指標推動護理質量改善天津市護理質控中心 陳榮秀2018.6.22護理質控中心在市衛計委領導下不斷完善管理體系，加強能力建設，履行質控職能。特別是近幾年在國家級護理質控中心引領下，融入全面質量管理理念，建立敏感指標管理機制，形成系統化、科學化管理思維，逐步推動醫療機構護理質量向規范化、同質化發展。一、護理敏感質量指標管理意義二、護理敏感質量指標管理重點環節三、護理敏感質量指標引導質量改善20世紀90年代

質量管理模式的轉變對科學管理提出更高要求20世紀70年代

質量是檢查出來的質量是習慣出來的質量是標準保證出來的20世紀80年代

美國醫療機構質量管理歷程一、護理敏感質量指標管理意義科學的質量管理應當是包括結構－過程－結果三個層面在內的全面質量管理，三者之間互相關聯，互相影響。護理結構要素、過程要素、結果要素均可量化為護理質量敏感指標，用于反映真正的護理質量。因此，核心指標管理是質量與安全管理的有效抓手。事前預防結構事中監控過程事后改進結果1998年美國護士協會（ANA）建立了國家護理質量指標數據庫（NDNQI）。通過持續的大數據收集和分析，規范了護理質量評價和改善過程，并分享最佳護理實踐方法，幫助醫療機構制定自身質量改進的目標，避免不良事件及并發癥的發生。質量指標也在隨著整體醫療技術的發展而變化。美國早期護理質量評價前7個指標

病人滿意率：①病人對一般護理的滿意率；②對疼痛管理的滿意率；③對健康教育的滿意率；醫院感染率；病人受傷發生率；護士滿意率；護士針刺傷發生率；各種護理人員的配備；每一病人護理總時數。NDNQI指標每患者每24小時平均護理時數注冊護士教育/專科培訓3.不同技術層級護士

(skill

mix)提供的護理時數4.

護士自愿離職率

5.

護士崗位空缺率 6.小兒疼痛評估-干預-再評估循環7.患者跌倒8.患者跌倒傷害9.患者壓瘡10.小兒外周靜脈滲出發生率11.精神生理/性侵犯率12.約束使用率13.院內感染（導管相關性尿路感染、中心導管相關性血流感染、呼吸機相關性肺炎）14.注冊護士滿意度結構過程結果護理敏感質量指標進展以敏感指標為驅動力的新型管理能夠形成以大數據分析為支撐，以循證為依據、以數據為導向、以問題為決策的全過程質量管理模式，是對傳統經驗式管理方法的思維變革。經驗式管理質量“管控”科學化管理質量“改善”結構指標6個床護比護患比每住院患者24小時平均護理時數不同級別護士配置護士自愿離職率護士執業環境測評過程指標1個住院患者身體約束率結果指標6個院內壓瘡發生率插管患者非計劃性拔管發生率住院患者跌倒發生率導管相關尿路感染發生率中心導管相關血流感染發生率呼吸機相關性肺炎發生率護理敏感質量指標實用手冊（2016版）8國家護理質量敏感指標國家護理質量數據平臺2016年開通，建立了國內首個護理質量數據庫。2016年，基于國家護理質量數據平臺數據分析的《中國護理質量白皮書》下發，從結構、過程、結果層面提取重點指標反映我國現有護理水平和安全管理現狀。2014年2016年2017年啟動護理質量建立敏感指標上報系統與國家近100%三級醫指標評價項目監測系統質量數據平臺并軌，保留部分市級指標院加入上報系統天津市市2015年敏感指指標對對管理理的意意義指標目標行動評估指引標尺具體體化化準確采采集真實上上報引導改改善真實性可靠性同質性準確性性科學性性二、護護理敏敏感質質量指指標管理重點環節嚴格遴遴選多維分分析持持續續反饋饋護理敏敏感性質量指指標，，能夠夠客觀評價與患者安全和護理質量最最為為相關關的護護理實實踐。。從初初期遴遴選、采集上報到分析反饋，各環環節節呈遞遞進式式關系系，最最終目目的是是為了收集客觀數據，進而為改善提提供供決策策支持，達達到目目標管管理。。（一））科學學遴選護理敏敏感質質量指指標指標優優先監監測條條件：：高危險險性的的活動動；多數人人需要要或發發生率率高的的活動動；有問題題傾向向的活活動；；高成本本的活活動等等專家共共識、、循證證證據據、臨臨床實實際（二））提高高敏感感指標標管理理全員員參與與意識管理理人人員員加加強強對對臨臨床床護護士指標標應用性性培訓臨床床護護士士提提高高對對指指標標管管理的意意義和作作用認識識指標標監監測測不不僅僅是是數數據據簡簡單單收收集集，，而而是是對對責責任任護護士士病病情情評評估估、、觀觀察察和和分分析析綜綜合能能力力考考察察。。通通過過持持續續指指標標監監測測和和分分析析，，臨臨床床護護士士質質量量改改善善意意識識明明顯顯提提升升，，必必將將帶帶動動臨臨床床護護士士發發現現問問題題、、分分析析問問題題、、解解決決問問題題思思維維能能力力拓拓展展和和延延伸伸。。核心心指指標標數數據據采采集集和和上上報報并并未未給給臨臨床床增增加加額額外外負擔。。質量量必必須須內內化化在在個個人人層層次上，，使之安安全文化化理念滲滲透到內心心之之中中，，使使其其從“要我做”變為”我要做做”。（三三））開開發發指指標標采采集集方方法法及及途途徑徑信息息抓抓取取+手工工填填報報結構構類類指指標標如如住住院院總總日日數數等可從從醫醫院HIS系統統提提取取；；感染染類類指指標標分分子子可可從從醫醫院院感感染染科科記記錄提取取；；不良良事事件件類類指指標標分分子子按按照照不不良良事事件件管理制制度實時時上報；導管管日日常常評評估估、、帶帶管管日日等等需需人人工工統統計變量量建議議使用統一一模板。。日常常評評估估監監測測匯總總記記錄錄數據據是是統統計計的的基基礎礎，，修修飾飾過過的的數數據據會會影影響響全全省省、、全全國國的的平平均均水水平平。。數數據據失失真真將將直直接接影影響響決決策策的的準準確確度度。。（四四））提提高高院院內內數數據據采采集集質質量量建議議：：醫醫護護協協同同提提高高感感染染指標診診斷與監監測測我市市2017年感感染染指指標標平平均均發發生生率率：：ICU呼吸吸機機相相關關性性肺肺炎炎：3.99例/每千千日日（（國國內內：：8.4～49.3/每千千日日））留置置尿尿管管相相關關泌泌尿尿系系感感染染：：0.72例/每千千日日（（國國外外：：3.1-7.4例/千導導管管日日））中中心心靜靜脈脈相相關關血血流流感感染染：0.20例/每千千日日（（國國外外：3.7～10.8/每千千日日））CRBSI發生生率率真真的的很很低低？？提高高醫院院感染染事事件的上報率率和和準確性需要要醫醫院感染、醫醫療療、檢驗、護護理理等等專專業業共共同同面面對對、、共同解解決。護士質量標準執行行，病情情觀觀察察醫生判斷抗生素使用血培養費用檢驗準確率建議：參考國國家質控中心心經驗，開展重點指標時點橫斷面調查時間全國均值天津均值NDNQI2016年0.026%0.0297%1.24%2017年——0.0359%2017年7月橫斷面調查0.1%0.0627%日常監測結果果與時點調查查結果有較大大差距，說明明日常數據的的采集還有很很大空間可可以提升。此此方法同樣可可以用于院內內壓瘡發生率率、感染指標標發生率的的調查與推測測。壓瘡發生率建議：將數據采集與與醫院的現有有管理有機結結合，完善護護理信息系系統建設，最最大化實現數數據自動獲取取。護理部護士長責任護士發生者發現者（五）建立護護理敏感質量量指標上報流流程國家質控中心市級質控中心數據收集方式式、統計方法合理規定上報時限限、提取數據、校驗慎獨嚴謹每個管理數據據的部門都要明確責任人人，對數據質質量把關、層層審核（六）明確指指標閾值，為為質量管理確定清晰目標護理指標閾值值起到連接指指標與質量的的關鍵作用。。關于閾值的設定可參參考：（1）權威部門/機構（美國NDNQI、國家/省市衛計委、、質控中心心）發布的數數據；（2）高級別文獻使使用的數據；；（3）醫院內部數據據。數據長期積累累數值在控制線線區間內說明明指標趨于穩穩定，應繼續續進行日常監控超過控制線需需要管理人員員提起重視并并進行分析：：個體異常還還是共性異常常？個體改改進還是整體體改進超過警戒線則則應立即采取取措施加以防防范控制線：均值值±1倍標準差差（依實際情情況適當調整）預警線：均值值±2倍標準差差（依實際情況況適當調整））負性指標重點點關注上限，，正性指標重點關注下限數據上報后有有效的反饋機制，能夠使參與單位獲益并自覺參與到持續續質量改善。管理機構鼓勵上報真實數據，進而進行質量分析與改善。（七）建立持持續反饋機制制，推動指標常態化管理建立敏感質量量指標反饋機機制—基于持續、穩穩定的大數據據分析2013年啟動護理不不良事件上報系統：實實報2014年啟動市級護護理質量敏感感指標上報系統（月月報）2017年與國家質量量數據平臺并并軌（季報）定量資料分析定性資料分析護理質量數數據季度分分析護理質量年年度報告I級警訊、II級不良后果事事件24h內逐級上報III級未造成后果果事件、IV級臨界錯誤事事件鼓勵自愿報告保密、非懲罰罰原則趨勢分析特征反饋同行比較關聯分析指標反饋與分析報告告趨勢分析：便于醫院看清清質量現狀及及動態，持續關注數據走走向；質控中心定期期發布均值、、控制線、預預警線，及時發現變異異，適時提醒醒；預警、提醒、、分析、改進進時間特征分布：高發時間、高發發地點、高發人群特征反饋，利于管理人員關注重點、提提前預防。2017年非計劃性拔拔管發生三間間分布特點：時間常見于工作日的夜班，地點常見于內科和腦系系科，人群常見于低年資護士，且與2016年特征一致，提示加強重點時段、重點人群管理。關聯分析：探究因果關系，分析析質量問題的的影響因素，，提前規劃、、預防和改善。每個護士多照照看1名患者：患者發發生非非計劃劃性拔拔管的的可能性性增加加3‰；；每個護護士多多負責責1張床位：護士離職的可能性增加2%；；發生跌跌倒的可能性性增加4‰；；管理人人員人人力資資源編編制、、調配配參考考——2017年指標標數據據相關關分析析和多多元回回歸分分析區域約束率（%）跌倒率（‰）尿管非計劃性拔管（‰）胃腸管非計劃性拔管（‰）中心導管非計劃性拔管（‰）氣管導管非計劃性拔管（‰）導尿管相關尿路感染（‰）中心導管相關血流感染（‰）呼吸機相關性肺炎（‰）全國0.900.050.190.750.170.290.520.295.86天津1.040.020.060.160.050.001.090.253.82北京1.350.070.070.400.130.400.150.181.06上海1.720.030.000.030.000.000.240.135.27重慶0.700.070.432.350.570.400.920.257.57市級三三甲綜綜合醫醫院指指標與與全國國比較較——數據來來源：：國家家護理理質量量數據據平臺臺2017年數據據與全國國三甲甲醫院院均數數相比比，我我市三三甲綜綜合醫醫院約約束率率、導導尿管管相關關感染染發生生率高高于于全國國水平平。同行比比較：：明確自自身在在行業業的位位置和和水平平，判判斷可可改善善的空空間。。氣管插插管非非計劃劃性拔拔管發發生率率高于于導尿尿管和和中心心靜脈脈導管管——數據來來源：2017年市級核心指標監測系統統市級三三級醫醫院同同類指指標比比較0.090.070.110.080.160.120.120.090.050.050.550.170.170.130.250.320.1500.10.20.30.50.40.67月8月導尿管非非計劃性性拔管發發生率（（‰）9月10月中心導管管非計劃劃性拔管管發生率率（‰）11月12月.氣管插管管非計劃劃性拔管管發生率率（‰）三、敏感感指標引引導質量量改善各類指標標的監測測與評價價都是為質量改進提供決策依據，撬動質量改改善，因因此應以以數據為為線索，把握其背后的深層涵義。也就是通過結果指指標的變變異反推推過程、結構層面存在的問題，進而啟動內部改善機制進進行系統統性改進進。發現異常常數據，，深入分分析，排排除個體體醫院異異常，適適時開展質量量改善專專案項目目。2014-2015年度2015年度2015-2016年度2014年給藥錯誤發生率呈上升趨趨勢，進進而啟動——提高給藥查對SOP執行率專專案項目目SOP重點過程程環節項項目執行行不合格率均有有所下降降2015指標監測發現非計劃性性拔管處于各各項不良事件件發生率最高，進而啟動動降低非計劃性性拔管發生率項目落實非計劃性性拔管集束化化護理套餐管路固定標準準操作規程管路固定工作作坊在專案項目推推動下，第三季度、第四季度度管路滑脫發生呈下降和穩定趨趨勢。歷年督導專項項查檢發現靜靜脈治療標準落實尚存差差距，進而啟啟動預防CRBSI集束化護理套餐有有效執行率項項目基線調研、集集束化護理套套餐制定、同質化培訓訓、過程質量量查檢、重點問題改善、效果評價價預防CRBSI集束化護理套餐有效執行率由93.4%提高到96.9%通過持續監管管，SOP總體執行合格格率持續提提高在過程質量分分析與改善中，查檢表常常作為分析或檢查的工具，對照查檢表表進行現場操操作的核查，找到臨床操作的薄弱環節，這樣既可以匯總重點問題，也也可以做數據據比較，判斷改進的效果。?制定查檢表應應基于完善的的標準、規范范、流程或集集束化套餐?查檢人員應經經過統一培訓訓，依據相同同的判定標準準對執行情況況進行同質化的判定?更加注重對過過程質量問題題的查找，進進而找到高發發的共性問題題加以改進區域約束率（%）跌倒率（‰）尿管非計劃性拔管（‰）胃腸管非計劃性拔管（‰）中心導管非計劃性拔管（‰）氣管導管非計劃性拔管（‰）導尿管相關尿路感染（‰）中心導管相關血流感染（‰）呼吸機相關性肺炎（‰）全國0.900.050.190.750.170.290.520.295.86天津1.040.020.060.160.050.001.090.253.82北京1.350.070.070.400.130.400.150.181.06上海1.720.030.000.030.000.000.240.135.27重慶0.700.070.432.350.570.400.920.257.57尿管相關尿路路感染指標——市級三甲綜合醫院指標與全國比較導尿管相關感感染發生率高高于全國水平平，持續作為為質量監管的的重點基于降低導尿尿管相關感染染發生率的過程質量查檢與分析預防尿路感染SOP落實情況查檢比較留置時間：每每日評估，醫護配合，盡早拔管尿管固定：依依據標準操作流程，加強院內培訓硬件改善：：專用清潔潔收集器配備0.070.050.090.110.080.160.120.120.0900..00550.550.170.170.130.250.320.150.10.20.50.40.30.607月8月9月10月11月12月導尿管非計劃性拔管發生率（‰）中心導管非計劃性拔管發生率（‰）.氣管插管非計劃性拔管發生率（‰）指標引導下下的系統改改進過程，即能促進質量提升，也有利于形成更更多證據指指導臨床。。正確分析結局指標，進行啟動過程質量的監測分析，形形成更多結結構面標準、共識應用于臨床，是全面質量管理的體現現。氣管插管非非計劃性拔拔管指標——市級三級醫醫院同類指指標比較鑒于氣管插插管非計劃劃性拔管的的相對高發，2018年啟動降低氣管插管非計劃性拔管專案項目。以我市2017年7-12月氣管插管發生率為基線，明確高發醫院；以現有非計劃性拔管套餐為基礎制作查檢表，并對10所醫院進行不低于樣本量的現場查檢。基線調查結合查檢結果，找出主要問題及原因，明確執行問題以及原有套餐存在問題。系統檢索近3年國內外各相關指南網站和數據庫中關于于氣管導管管非計計劃性拔拔管的相關關指南南和系統統評價尋找找證證據原因因分分析以循循證證為基基礎礎修訂訂套套餐餐評價價并總總結結證據，，對套餐餐內容容進行行證據補補充及修修訂；細化化操作作規范專家家論論證市內內專家家論證國內內專家家論證新版版套套餐應應用用培訓訓對項項目單單位位ICU護護士士長長和護護理骨骨干進行行新版套套餐與與流程程培訓，，院內培培訓由由護士士長負責責開展效果果驗驗證證結合合新版版套餐制制定查檢檢表對對10所醫院院進行與與改改善前前相同同例數的的現場查查檢并并進行行改善前前后效果果對比比和評評價價標準準化化推廣廣全市市范圍圍內推行行專案制制定的新版版流程程規范及及改善策策略，統計計同期期天津地地區氣管管插管非計計劃性性拔管的的發生率率基于于氣氣管管插插管管非非計計劃劃性性拔拔管管發發生生率率的的質質量量改改善善與與共共識識形形成成持續續專專案案項項目目的的開開展展提提升升了了數數據據決決策策的的能能力力，，圍圍繞繞指指標標管管理理形形成成的的證證據據庫、標標準庫庫能夠夠指導導臨床床，使使護理理工作作更加加規范范化、、科學學化、、精細細化。。《靜脈脈給藥藥查對SOP》及查查檢表表《預防防氣管管插管管非計計劃性性拔管管集束套餐》及查檢表《預防靜靜脈炎炎和CRBSI集束化護理套餐》及查檢表《臨床床常用用藥物物分類類目錄》..........納入地地方性性標準準同質化化推行行通過更更多實實踐、、更多多證據據，促促進更更多的的臨床床質量量改善善小結結在經驗驗式管管理向向科學學化管管理發發展過過程中中，以以敏感感指標標為核核心