醫療保障制度介紹培訓材料V醫療保障制度介紹培訓材料V醫療保障制度介紹培訓材料V目錄22第一頁，共106頁。目錄目錄CONTENT2保險信息系統及監控系統3中國醫藥衛生體制改革要點1醫療保障制度介紹4中國醫療保障體制改革要點25行業發展趨勢分析及可能的應用產品2第二頁，共106頁。一、醫療保障制度第三頁，共106頁。概念介紹–醫療保險

醫療保險壹醫療保險，傳統意義上是指由特定的組織或機構經辦，通過強制執行的政策法規或自愿締結的契約，在一定區域的一定參保人群中籌集保險基金，用于補償疾病所帶來的醫療費用。醫療保險起源于西歐，最早原型可追溯到中世紀。隨著資產階級革命成功后近代產業的發展，工作環境惡劣、流行疾病、工傷事故等使工人對相應醫療照顧的需求上升，但由于個人難以支付醫療費用，于是工人自發組織，籌集資金用于支付醫療衛生費用。起源根據理賠支付種類與方式，醫療保險可分為報銷型醫療保險與賠償型（津貼給付型）醫療保險。費用型（報銷型）醫療保險是指保險支付方根據患者實際發生的醫療費用，有范圍、有選擇地，對醫療衛生支出進行報銷。賠償型（津貼給付型）醫療保險是指保險支付方按照政策、規則、合同等依據，針對規定、約定的理賠支付條件與金額，賠償支付預先規定、約定的金額。賠償型（津貼給付型）醫療保險與實際發生的醫療費用無關。根據管理與經辦主體，醫療保險可大致分為社會醫療保險與商業醫療保險。分類4第四頁，共106頁。概念介紹–社會醫療保險

社會醫療保險貳社會醫療保險是由政府或其他社會組織設立的，不以商業利潤為目的的針對疾病風險造成的經濟損失進行補償的公共保險制度，是社會福利的一部分。基本醫療保險基金通過政府補貼、企業與個人繳費進行籌集，由政府進行管理與經辦。當前世界范圍內，公共醫療保險大多屬于根據實際發生醫療費用進行報銷理賠的費用型（報銷型）醫療保險。公共醫療保險起源19世紀，最早的公共醫療保險為1883年的德國社會保障法。全球范圍內，各種經濟政治體制、意識形態的國家都擁有公共醫療保險。范圍根據政府以及公共醫療保險在整體醫療保險當中發揮的作用以及所占比重，公共醫療保險可大致分為政府主導型與政府補缺型兩類。我國的社會醫療保險（基本醫療保險制度）為政府主導型，采取同樣類型的社會醫療保險的還有英國、法國、德國、加拿大、澳大利亞、日本等，較為典型的政府補缺型社會醫療保險制度代表為美國的醫療援助制度(Medicaid)與醫療照顧制度(Medicare)，“奧巴馬醫改”之后，美國社會醫保制度的政府主導性有所增強。分類5第五頁，共106頁。概念介紹–商業醫療保險

商業醫療保險叁商業醫療保險是指由商業保險公司經營的，贏利性的醫療保險。商業醫療保險公司通過向投保的消費者（社會組織、企業和個人）收取一定數額的保險金，在發生符合約定的醫療衛生支出時，可以從保險公司獲得約定的補償。商業醫療保險當中，同時存在報銷型醫療保險與賠償型（津貼給付型）醫療保險。目前，我國賠償型（津貼給付型）醫療保險更為常見。按照我國商業保險主管部門（國家保監會）定義，商業醫療保險屬于商業健康保險的一部分。商業健康保險：保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。其中：疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。按照以上定義，商業健康保險中出商業醫療保險之外，皆為津貼給付型保險。分類6第六頁，共106頁。醫藥產品及服務提供者患者（參保人）支付方管理方醫藥產品及服務提供★醫療衛生費用支付★醫療費用及行為管理★行業介紹–行業結構7第七頁，共106頁。行業介紹–行業結構醫藥產品及服務提供者醫藥產品及服務提供者包括多種機構、企業與個人，如：醫療衛生機構（醫院、衛生院等）；醫療衛生人員（醫師、護理人員、藥師等）；藥品生產、銷售、流通環節的各個節點。醫療保險管理方在報銷型（費用性）型的社會醫療保險當中，醫療保險管理方主要的主要職責中包含參保管理

–對參保人的參保行為、參保信息進行錄入與跟蹤；繳費管理

–對參保人的繳費金額、頻率、延續時間進行規定與審閱；基金管理

–對基金的運營有效性與安全性進行管理，包括基金資本運營；風控管理

–反FWA(Fraud,Waste,Abuse，即欺詐、浪費、濫用)管理；理賠管理

–對理賠報銷資格、范圍、比例進行管理；目錄與規則管理–

醫藥產品與服務的價格與質量進行評估，并進行調整與選擇，形成報銷目錄與規則。

醫療保險支付方支付方按照醫療保險種類的不同，一般由政府（及其他社會組織）或商業保險公司（及其他第三方商業組織）擔任。支付方在某些情況下僅承擔理賠支付這一基本職責（如目前我國部分地區的“大病醫?！敝贫龋?，在某些情況下也會承擔部分醫療保險管理方的職責（如目前我國的基本醫療保險經辦機構）。8第八頁，共106頁。醫療保障制度–結構醫療保障方（社保/新農合/商保）醫療服務提供方（醫療機構/藥店）參保方（社保參保人/商保參保人）上傳信息管理、結算提供服務自付費用保障服務繳納保費9第九頁，共106頁。世界各國主要醫療保障模式社會保險型醫療保險模式(德國為代表):

國家通過立法,強制勞動者參加醫療保險,采用多渠道籌集的辦法，醫療服務通過醫療保險機構來實施管理和提供，醫療經費由醫療保險組織籌集和支付，由議會立法、民間實施、政府進行監督管理。

?資金籌集:

主要是雇主、雇員交納醫療保險費，少量政府補助、募捐或慈善贊助:

?保障人群:

包括全部居民，是國家實施社會政策和進行國民收入再分配的重要手段

?存在問題:

醫療消費的不合理性：力爭自費，削弱普通醫保

醫療費用的迅速增長：20世紀70年代以后

缺乏醫療質量管理和預防服務10第十頁，共106頁。國家保障型醫療保障模式(英國為代表):

醫療經費由國家財政支出，納入國家預算，國家財政負擔醫療費用，對醫療機構實行國有制，為全體居民提供免費醫療，由政府來制定醫療經費的分配使用辦法和醫療服務計劃。

?資金籌集:政府財政預算?保障人群:全部居民?存在問題:服務效率低

供需矛盾突出世界各國主要醫療保障模式11第十一頁，共106頁。商業醫療保險模式(美國為代表):醫療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經營的醫療保險模式。但對老年人、殘疾人、窮人，國家有另外的保障方式。

?資金籌集:參保者個人及其雇主所繳納的保險費?保障人群:資源繳納保費的人員?存在問題:不能體現社會公平原則

費用上漲過快世界各國主要醫療保障模式12第十二頁，共106頁。儲蓄式醫療保險模式(新加坡為代表):強制性地以家庭為單位儲蓄醫療基金。通過縱向逐步積累，以解決患病就醫所需要的保險基金。包括全民保健儲蓄計劃、健保雙全計劃及保健基金計劃。

?資金籌集:雇員與雇主共同負擔?保障人群:本人及家庭成員?存在問題:雇主在高額投保費面前難免會削弱自己商品的國際競爭力，而過度的儲蓄又會導致醫療保障需求的減弱世界各國主要醫療保障模式13第十三頁，共106頁。類型資金來源管理單位實施范圍支付項目不支付項目公費醫療財政撥款政府衛生部門國家機關和事業單位工作者；高校學生；復員軍人；二等乙級以上革命傷殘軍人；離休退休人員治療、醫藥、檢查、住院、手術、接生、計劃生育手術、因公負傷住院膳費、外地就醫路費、特殊貢獻者住院膳費、假肢費掛號及其他勞保醫療企業職工福利基金企業行政企業職工及其直系親屬；離、退休人員掛號費；家屬半費醫療；家屬住院費；赴外地就醫路費等我國原有醫療保障體制14第十四頁，共106頁。?原醫療保障體制的介紹:

由于我國“城鄉二元制”社會結構，醫療保險的二元體制很明顯，城市實行公費和勞保醫療，農村實行合作醫療。

?改革動因:

城市：醫療衛生費用快速上漲，財力吃緊；公費和勞保弊端暴露，不能滿足需要；醫療衛生改革市場化方向，放權放價，看病難，看病貴成為社會問題。

農村：改革開放，合作醫療賴以維系的合作社瓦解，同時農民收入極低，無法保障。我國原有醫療保障體制15第十五頁，共106頁。?改革歷程:

自上世紀80年代末，在四平、黃石、海南等地試點。

90年代中期，總結試點經驗，在“兩江”進一步試點研究

1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》決定進行城鎮職工基本醫療保險改革。

2003年，《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》，確立合作醫療改革的方向。

2007年，《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，推進城鎮居民進本醫療保險改革。

農民工醫療保險、城鄉醫療救助開展，并實現全國推廣。

?改革成果:

根據人社部提供的最新數據顯示，2014年底，城鎮職工基本醫療保險覆蓋約2.83億人，城鎮居民約3.15億人，新農合參合人數達到8.05億人，合計約14.03億人，基本實現全覆蓋。參保人實際負擔約40%。

我國原有醫療保障體制第十六頁，共106頁。醫療保障制度介紹–中國社會醫療保障構成廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續（《社會保險法》）十八大報告：到2020年實現全覆蓋，應保盡保?！叭v三橫”醫療保障體系基本原則補充層個人、組織、社會補充醫療保險（特定人群）商業健康保險（資源購買）主干層個人、組織、政府城鎮職工基本醫療保險（強制性）城鎮居民基本醫療保險（自愿性）新型農村合作醫療（自愿性）托底層政府城鄉醫療救助（限定條件）社會慈善捐助（限定條件）17第十七頁，共106頁。我國現行醫療保障制度介紹–保障險種保險類型法定文件保障人群統籌層次資金籌集醫保年度城鎮職工基本醫療保險《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等立法強制參加：城鎮就業人口及離退休人口原則上地市統籌，東部沿海（江蘇、浙江等）還存在大量的縣級統籌用人單位在職工工資總額的6%左右，職工為本人工資的2%。如上海14：2%；南京8：2%；東莞2：0.5%各地不同，如上海當年4.1-次年3.30；珠海當年6.1-次年6.30城鎮居民基本醫療保險《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》自愿參加：城鎮非就業人口基本上實現地市級統籌個人、地方政府、中央政府共同負擔，2014年繳費標準，個人90元，中央和地方財政補助：320元?；I資水平每年進行調整自然年度新型農村合作醫療《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》等自愿參加：農村人口原則上縣級統籌，衛計委要求進行市級統籌，廣西、山東等多個省份開始規劃市級統籌城鄉醫療救助制度《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》政府政策界定：城鄉困難人群非統籌，區縣為單位中央和地方政府財政、社會捐助、慈善、福利彩票等自然年度18第十八頁，共106頁。我國醫療保險事業–基本醫療保險

基本醫療保險壹作為我國社會保險制度的重要組成部分，基本醫療保險由①城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），以及新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）組成，分別服務于城鎮職工、城鎮居民（如未成年人、部分殘疾人、享受低保待遇家庭與人員等弱勢群體）以及農業戶口公民。職工醫保，即“職工基本醫療保險制度”，是依法對職工的基本醫療權利給予保障的社會醫療保險制度，是通過法律、法規強制推行的，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，與養老、工傷、失業和生育保險一樣，都屬社會保險的一個基本險項。職工醫保正式建立于1998年，是我國第一輪醫改的標志性產物，職工醫?；饋碓从趨⒈Ｈ耍毠ぃ﹤€人繳納、用人單位繳納，通常來講可分為個人賬戶與統籌賬戶兩部分，可用于支付購藥、門診（含門診慢性病及門診特殊?。⒆≡旱雀鞣矫驷t療費用。職工醫保我國的基本醫療保險當中，職工醫保、居民醫保由人力資源與社會保障部（以下簡稱人社部）管轄經辦；新農合由國家衛生和計劃生育委員會（原衛生部，以下簡稱衛計委）管轄經辦。除以上兩部分之外，其他主要相關部門還有：財政部（負責基本醫療保險基金的國家補貼）、民政部（負責相關弱勢人群醫療救助）、保監會（負責商業醫療保險對基本醫療保險的銜接與補充）、發改委（負責國家級別政策方針的制定、部門協調、執行等）。居民醫保19第十九頁，共106頁。我國醫療保險事業–基本醫療保險

基本醫療保險壹作為我國社會保險制度的重要組成部分，基本醫療保險由①城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），以及新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）組成，分別服務于城鎮職工、城鎮居民（如未成年人、部分殘疾人、享受低保待遇家庭與人員等弱勢群體）以及農業戶口公民。我國的基本醫療保險制度始于建國初期。在當時的時代背景、經濟政治制度之下，“公費醫療”、“勞保醫療”與“（舊）農村合作醫療”為改革開放之前的我國基本醫療保險制度代表。1997年，隨著第一輪醫改的開展，全國范圍內的職工醫保、新農合、居民醫保分別于1998年、2003年、2007年相繼建立，全國范圍內，覆蓋全民的基本醫療保險制度雛形基本形成。2009年，中共中央、國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，“新一輪醫改”正式揭開帷幕，醫療保險支付方、管理方對于醫療衛生行業的監督管控作用得到了進一步強調，針對性解決逐漸凸顯醫療衛生資源配置不合理、公共醫療衛生行業市場化進程不健康推行、醫藥衛生費用不合理增長等問題。相關背景我國的基本醫療保險當中，職工醫保、居民醫保由人力資源與社會保障部（以下簡稱人社部）管轄經辦；新農合由國家衛生和計劃生育委員會（原衛生部，以下簡稱衛計委）管轄經辦。除以上兩部分之外，其他主要相關部門還有：財政部（負責基本醫療保險基金的國家補貼）、民政部（負責相關弱勢人群醫療救助）、保監會（負責商業醫療保險對基本醫療保險的銜接與補充）、發改委（負責國家級別政策方針的制定、部門協調、執行等）。相關部門20第二十頁，共106頁。我國醫療保險事業–基本醫療保險隨著我國兩輪醫改的進行，目前我國基本醫療保險在部分地區發展出“管辦分離”的模式，即將原有的部分經辦相關職權從醫保管理部門（各地人社局）剝離，單獨成立醫保經辦機構（如基金管理中心、監督局、事務局等)類似(事業)單位，履行基金征繳、基金支付、反FWA、定點協議管理、基金管理等相關職責。管辦分離在當先國家城鎮化發展政策背景之下，在全國已有多地區針對“三險合一”進行了成功試點的基礎之上，自2013年3月起，國務院、中共中央先后發文，針對職工醫保、居民醫保以及新農合的制度整合、部門整合、基金整合等一系列機構與職能轉變改革?！叭U合一”針對醫療衛生費用、醫療保險支出不合理增長的問題，上海、北京、廣東等多地先后進行了具有各自特點的嘗試，同時國務院相關部門亦出臺了一系列政策以控制“醫?？刭M”政策。自2011年起，人社部、原衛生部先后各自下發“付費方式改革”相關文件，并于2012年聯合財政部，共同下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，以“預算”代替“結算”的方式控制醫保支出的不合理增長；以“按病種、按人頭、按床日”的方式替代“按項目”,提高醫?；鹗褂霉芾淼木毣⒖茖W化程度?！搬t保控費”21第二十一頁，共106頁。醫療保障制度介紹–主管部門城鄉居民基本醫療保險人社部門統一管理

開展城鄉居民的地區大部分劃歸人社系統管理，如寧夏、廣東等衛生部門管理極少部分地區歸衛生部門管理，如貴州畢節、江蘇常熟衛生部等4部委聯合發布《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》，提倡委托商業保險公司經辦新農合國務院辦公廳《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》：

穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。人社部門城鎮職工基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險衛生部門新型農村合作醫療22第二十二頁，共106頁。救助基金社保基金民政受捐等農合辦征收財政補助稅務代收社保征收醫療保障制度介紹–主管部門財政專戶社保法要求：1、各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算；2、社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用；3、逐步實行省級統籌；4、基金出現支付不足時，縣級以上財政要給予補貼?；鸸芾恚?、基金不能結余過多（新農合、救助基金當年結余不超過15%；城鎮職工累計結余不超過15個月）個人帳戶資金主要兩種模式：一種是由社保部門集中管理；一種是交由銀行代管，接受社保監管。新農合基金社?；鹭斦簦ň戎鹭斦ぃ┺r合基金財政專戶23第二十三頁，共106頁。醫療保險制度介紹–組織架構（人社）人力資源和社會保障部（人社部）內設機構事業單位政策調研、政策研究、政策起草等政策研究司擬定社?；鹨巹澓拓攧展芾碇贫纫巹澵攧账窘y籌擬定全國醫保政策，進行宏觀管理醫療保險司擬定基金監督、運營制度和標準基金監督司社保信息系統、社保卡等相關總體規劃和標準設計信息中心管理社?；鸾涋k具體社保事務指導全國社保事業經辦社會保險事業管理中心（社保中心）承擔社保理論、制度、政策、管理方法等研究社會保障研究所分管副部長擬定職工醫保管理辦法及相關制度，擬定職工醫保定點機構、參保人管理辦法職工醫保處擬定居民醫保管理辦法及相關制度，擬定職工醫保定點機構、參保人管理辦法居民醫保處醫療保險經辦政策、方法制定和指導定點機構管理政策、方法制定和指導醫療保險處24第二十四頁，共106頁。醫療保險制度介紹–組織架構（人社）省（市、縣）人社廳（局）機關事業單位根據上級部門政策統籌擬定區域內醫保政策，包括基金籌集、待遇設定、兩定管理、基金支付等醫療保險處（科）根據上級政策擬定基金監督、運營制度和標準；對基金運行狀況進行監督基金監督司社保信息系統、社?？ǖ认嚓P總體規劃和標準設計；承接人社系統其他部門的信息需求，進行采購或自主開發信息處（科、中心）根據上級政策和本級政府部門制定的政策，具體經辦社保事務，包括：基金籌集、待遇支付、基金風險管控、參保人服務等等社會保險事業管理中心（社保中心）各省、市人力資源社會保障部門按照中央部門結構設置：信息中心：部里列為事業單位，但在有些地方作為人社廳（局）的內設機構；社會保險事業管理中心：

（1）作為人社系統的經辦機構，是獨立的法人單位。行政體制上比其他部門高半級，與副廳（局）同級。

（2）各省市經辦機構的稱謂不同，一般省內相同，羅列如下：

廣東：社會保險基金管理中心（社保中心）吉林：社會保險事業管理局（社保局）

山西：醫療保險管理服務中心（醫保中心）廣西：社會保險事業局（社保局）

湖北：醫療保險管理局（醫保局）上海：醫療保險辦公室（醫保辦）

（3）各地社保中心內部科室設置差異很大，不能一概而論。分管副廳（局）長具體承接醫療保險事務的經辦工作窗口部門對參保人的服務醫療（工傷、生育）處（科）兩定機構常規、年終、專項檢查對醫療機構進行考核審核處（科）舉報、投訴、監控發現的問題對醫療機構、藥店現場稽查參保人盜卡、騙保等現場稽查稽核處（科）醫院費用核算和支付內部財務管理財務處（科）25第二十五頁，共106頁。醫療保險制度介紹–組織架構（衛生）國家衛生和計劃生育委員會擬定衛生、計生中長期規劃，制定相應標準和資源配置規劃與信息司起草法律法規草案，制定相應政策法制司醫療、醫療機構的綜合管理及考核醫政醫管局國務院醫改小組辦公室，研究醫改重大方針、政策、措施建議體制改革司擬定農村衛生規劃、政策，指導基層衛生體系建設，制定新農合相關政策并監督落實基層衛生司

衛生行政部門設置農合管理和經辦部門較為復雜：省市衛計委：新農合管理部門一般是農村衛生管理處（科），有些省為基層衛生處。由于省市無農民，一般不設經辦部門，新農合辦公室由管理部門兼任?？h衛計委（衛生局）：縣設新型農村合作醫療辦公室，部門所屬較為混亂，一般在農衛科，一套人馬兩個牌子，有些放在基婦科，有些放在疾控科（如百色），縣新農合辦公室是體系中經辦主體。擬定合作醫療制度，包括資金籌資、醫療機構管理、基金支付等，指導全國合作醫療工作。合作醫療處省/市/縣衛生和計劃生育委員會（或衛生局）根據上級部門政策，擬定本轄區基層衛生規劃，制定政策，落實上級部門的要求農村衛生管理處（科）具體落實新農合的相關政策和規劃，具體經辦新農合各項事務新型農村合作醫療辦公室兩定審核監管窗口零星報銷審核股兩定機構、參合人現場稽查等稽核股兩定機構費用核算和支付內部財務管理財務股這一層只有縣才設立，省市沒有農民26第二十六頁，共106頁。客戶角色分析人員類型主要人員/部門關注問題項目對其價值個性特征對項目的影響重要性程度最終決策人書記/市長/主管副市長/局長/社保中心（農合中心）主任上級部署的年度醫保工作重點、大方針的完成醫?；鸬娘L險管控醫患保關系的維護控制費用，減少政治風險提高知名度完成上級任務非專業人員典型的政治人物，重關系，重利益拍板決策提供資源上報成果重要技術評判人分管副局長/社保中心（農合中心）主任/信息科長具體使用何種方法能夠對基金風險進行控制不能太過刺激醫院，引起醫院的反彈最好能夠在專業上領先同行不要改變現有信息系統狀況專業能力得到體現能夠領先同行的醫保管理模式一般為醫生出生個性謹慎，持專業自重，需適當積極的配合社保中心、醫保處、信息中心之間關系較為復雜，相互爭利，要分開溝通技術上決定項目成功與否專業想法超出產品的范圍重要實際使用人分管副主任/審核科長/審核人員技術方案要切實可行不能增加太多工作量，最好能夠減少工作量能夠融合到目前使用的經辦系統中，集中使用減少工作量提高工作效率易于溝通，但不能超過職責范圍需求的挖掘和獲取數據的獲取和維持一般27第二十七頁，共106頁?？蛻魡栴}及處理方式問題類型描述問題發出方及可能的解決辦法資金決策人-局長技術評判人-主管副局長技術評判人-社保中心主任技術評判人-信息中心主任技術評判人-醫?？崎L產品使用人探索性問題因為不明白、或想要深入理解，提出一些相對專業的問題可能，要專業的、簡要的解釋明白較多，要專業的、簡要的解釋明白較多，要專業的、簡要的解釋明白較多，要專業、簡要的解釋明白對比性問題為了對比FWA與其他系統的差異，輔助決策，提問有針對性的問題通常，要認真對待，解釋清楚優勢可能，要認真對待，解釋清楚優勢可能，要認真對待，解釋清楚優勢可能，要認真對待，解釋清楚優勢可能，要認真對待，解釋清楚優勢較多，要認真對待，解釋清楚優勢挑釁性問題因為某些原因，導致其對平安或FWA產品有不好的印象或看法，提出一些挑釁性問題，讓產品介紹演示人員下不來臺可能，只要不涉及項目成敗，盡量不要爭論，能夠用話術繞過可能，只要不涉及項目成敗，盡量不要爭論，能夠用話術繞過可能，不爭論，自負性問題明顯處于對專業的自負，認為我是專家，我已經做得很好了，本能抵制不同觀點和想法，或先進的技術和理念很大可能，只要不涉及項目成敗，盡量不要爭論很大可能，只要不涉及項目成敗，盡量不要爭論28第二十八頁，共106頁。醫療保障制度介紹–就醫管理統籌區域內就醫掛號、登記：就診類型卡、冊診療過程：門診制度住院制度三大目錄交費、結算：待遇設計補充保障費用問題審核監控登記自費結算零星報銷：待遇設計補充保障費用問題審核監控統籌區域外（異地）就醫29第二十九頁，共106頁。醫療保障制度介紹–就診憑證就醫憑證是作為參保人就醫時的身份認證機制，就醫憑證分類：按用途分：社保卡、醫?？?、新農合卡、居民健康卡等按介質分：IC卡、磁條卡、二維碼卡、條碼卡、身份證等就醫憑證和就醫冊必須同時使用30第三十頁，共106頁。醫療保障制度介紹–異地就醫異地就醫常駐異地異地轉診臨時外出醫院選擇：選擇當地的醫保定點醫院，急診除外，但可能

降低報銷比例費用報銷：通常駐異地人員登記申請：到社保/新農合經辦部門填寫常駐異地申請表異地定點：在異地醫保部門登記，并選擇異醫保/新農合定

點醫院，并由本地社保/新農合經辦部門確認結算報銷：自費結算后，帶好票據、病例、個人身份證明材料，

到社保/新農合經辦機構報銷結算聯網結算：國家推異地就醫聯網結算，不用墊付先進再報

銷，有社保/新農合經辦部門直接與異地醫院或社保/新農合結算，福建最早實現全省第一

就醫聯網結算31第三十一頁，共106頁。醫療保障制度介紹–就診類別城鎮職工基本醫療保險門診住院統籌基金：門診特定病種費用住院費用個人帳戶：診普通病種疾病、藥店購藥、繳納門診統籌費用門診統籌基金：門診普通疾病城鎮居民基本醫療保險門診住院統籌基金：門診特定病種費用住院費用無個人帳戶門診統籌基金：診普通病種疾病新型農村合作醫療門診住院統籌基金：門診特定病種費用住院費用家庭帳戶：門診普通病種疾病，一般不可以在藥店購藥門診統籌基金：診普通病種疾病32第三十二頁，共106頁。醫保核準報銷比例=A/（A+C）醫保實際報銷比例=A/（A+B+C）為了控制費用規模為了增強費用意識險種2011年核準報銷比例2011年實際報銷比例城鎮職工75%未知城鎮居民60%不足50%新農合60%不足50%醫療保障制度介紹–就診類別33第三十三頁，共106頁。待遇設計采用三段付的方式，主要城鎮職工、城鎮居民、新農合的住院統籌及部分地區開展的門診統籌制度。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”。基本保險補充保險城鄉居民大病保險城鎮職工補充保險公務員補充保險醫療保障制度介紹–就診類別34第三十四頁，共106頁。以珠海城鎮職工醫保為例，醫保待遇設計方案：4.5萬元以下，自負8%；4.5-30萬元，自負10%核準醫療費用累計自付：1萬元以上，報銷70%核準費用累計：30-50萬元，報銷70%起付部分：三級：700，

二級：500醫療保險制度介紹–實例35第三十五頁，共106頁。2.2人員保障層次分析36第三十六頁，共106頁。2.3基本醫療保險–城鎮職工基本醫療保險類目亞目內容保險基本信息管理部門社保管理部門醫保年度各地市醫保年度按照職工醫保制度開始計算，可能存在各地定義的職工醫保年度時間不同統籌層次一般市級統籌統籌區域數量自治區地市數量結算平臺層次市級結算平臺節點結算數據管理層次地市是數據管理的最高節點，自治區無數據中心保險政策門急診普通疾?。簜€人賬戶、門診統籌；慢?。洪T診慢病，納入住院結算住院住院：統籌基金定點醫療機構范圍省、地市、縣省級醫療機構、地市醫療機構、區縣醫療機構鄉村鄉村一般不定點37第三十七頁，共106頁。2.3基本醫療保險–城鎮職工基本醫療保險類目亞目內容保險基本信息管理部門社保管理部門醫保年度自然年度（1月1日-12月31日）統籌層次一般市級統籌統籌區域數量自治區地市數量結算平臺層次市級結算平臺節點結算數據管理層次地市是數據管理的最高節點，自治區無數據中心保險政策門急診普通疾?。洪T診統籌；慢?。洪T診慢病，納入住院結算住院住院：統籌基金定點醫療機構范圍省、地市、縣省級醫療機構、地市醫療機構、區縣醫療機構鄉村鄉村一般不定點38第三十八頁，共106頁。2.3基本醫療保險–城鎮職工&城鎮居民類目亞目內容就診及結算信息省內省外統籌區域內統籌區域外聯網結算非聯網結算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無符合政策可以直接結算或報銷符合政策可以直接結算或報銷符合政策可以直接結算或報銷結算方式1.持卡就醫，實時結算；1.有省內異地就醫平臺，實時結算；部分地區、醫院有聯網結算大部分地區無聯網結算，需要前臺報銷2.非持卡就醫，前臺報銷2.無省內異地就醫結算平臺，前臺報銷系統結算時間1.持卡就醫，實時結算；1.異地聯網，實時結算；聯網結算數據有：1.實時傳輸；2.周期后傳輸(一周到一個月不等)前臺報銷：一個月左右2.非持卡就醫，前臺報銷：一個月左右2.非聯網，前臺報銷：一個月左右39第三十九頁，共106頁。2.4基本醫療保險–新農合類目亞目內容保險基本信息管理部門衛生管理部門醫保年度自然年度（1.1-12.31）統籌層次一般區縣統籌，逐步向市統籌統籌區域數量自治區地市數量結算平臺層次市級結算平臺節點（初步確認）結算數據管理層次自治區有新農合省級結算平臺（衛計委確認）保險政策門急診普通疾?。洪T診統籌；慢病：門診慢病，納入住院結算住院住院：統籌基金定點醫療機構范圍省一般少量三級醫院，需轉診地市一般少量三級醫院，需轉診縣區縣醫療機構鄉村鄉鎮衛生院、村衛生室40第四十頁，共106頁。2.4基本醫療保險–新農合類目亞目內容就診及結算信息省內省外統籌區域內統籌區域外聯網結算非聯網結算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無符合政策可以直接結算或報銷符合政策可以直接結算或報銷符合政策可以直接結算或報銷結算方式1、持卡就醫，實時結算；衛計委確認有省異地就醫結算平臺1、目前未聯網；前臺報銷2、非持卡就醫，前臺報銷2、規劃：15年開始試點跨省結報系統結算時間1、持卡就醫，實時結算；1、持卡：實施結算；國家規劃：聯網信息1周內傳輸前臺報銷：一個月左右2、非持卡就醫，前臺報銷：一個月左右2、未持卡：一個月左右41第四十一頁，共106頁。2.5補充保險–公務員醫療補助類目亞目內容保險基本信息管理部門社保管理部門醫保年度各地市醫保年度按照職工醫保制度開始計算，可能存在各地定義的職工醫保年度時間不同。統籌層次公務員統籌區域數量結算平臺層次市級結算平臺節點（跟隨城鎮職工醫保）結算數據管理層次地市是數據管理的最高節點，自治區無數據中心（跟隨城鎮職工醫保）保險政策門急診門診慢?。ǜS城鎮職工醫保）住院補充住院定點醫療機構范圍省省級醫療機構（跟隨城鎮職工醫保）地市地市醫療機構（跟隨城鎮職工醫保）縣區縣醫療機構（跟隨城鎮職工醫保）鄉村鄉村一般不定點（跟隨城鎮職工醫保）42第四十二頁，共106頁。2.5補充保險–公務員醫療補助類目亞目內容就診及結算信息省內省外統籌區域內統籌區域外聯網結算非聯網結算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無符合政策可以直接結算或報銷符合政策可以直接結算或報銷符合政策可以直接結算或報銷結算方式1.持卡就醫，實時結算；1.有省內異地就醫平臺，實時結算；部分地區、醫院有聯網結算大部分地區無聯網結算，需要前臺報銷2.非持卡就醫，前臺報銷2.無省內異地就醫結算平臺，前臺報銷系統結算時間1.持卡就醫，實時結算；1.異地聯網，實時結算；聯網結算數據有：1.實時傳輸；2.一個周期后傳輸：一周到一個月不等前臺報銷：一個月左右2.非持卡就醫，前臺報銷：一個月左右2.非聯網，前臺報銷：一個月左右43第四十三頁，共106頁。2.6補充保險–城鎮職工高額保險類目亞目內容保險基本信息管理部門商業保險公司醫保年度各地市醫保年度按照職工醫保制度開始計算，可能存在各地定義的職工醫保年度時間不同。統籌層次一般市級統籌統籌區域數量自治區地市數量結算平臺層次市級結算平臺節點，但具體費用結算由保險公司完成結算數據管理層次結算信息在保險公司保險政策門急診

住院住院統籌封頂線以上部分定點醫療機構范圍省省級醫療機構地市地市醫療機構縣區縣醫療機構鄉村鄉村一般不定點44第四十四頁，共106頁。2.6補充保險–城鎮職工高額保險類目亞目內容就診及結算信息省內省外統籌區域內統籌區域外聯網結算非聯網結算類型異地居住

異地轉診

其他：出差、旅游、探親等結算方式保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷系統結算時間一個月左右一個月左右一個月左右一個月左右45第四十五頁，共106頁。2.7補充保險–城鄉居民大病保險類目亞目內容保險基本信息管理部門商業保險公司醫保年度自然年度（1.1-12.31）統籌層次

統籌區域數量

結算平臺層次結算信息在保險公司結算數據管理層次結算信息在保險公司保險政策門急診

住院特定起付線以上46第四十六頁，共106頁。2.7補充保險–城鄉居民大病保險類目亞目內容就診及結算信息省內省外統籌區域內統籌區域外聯網結算非聯網結算類型異地居住

異地轉診

其他：出差、旅游、探親等結算方式保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷系統結算時間一個月左右一個月左右一個月左右一個月左右47第四十七頁，共106頁。2.8民政醫療救助和商業健康險城鄉醫療救助項目內容管理部門民政部門醫保年度自然年度（1.1-12.31）結算數據管理層次區縣民政部門管理，有獨立支付系統結算方式前臺補助系統結算時間申請不一定補助，補助時間可能1-3個月。商業健康險項目內容48第四十八頁，共106頁。醫院醫保/新農合參保（合）人不合理行為醫療服務信息不對稱醫保違規行為：冒名住院、掛床住院過度醫療行為：頻繁就醫、超量用藥就醫醫療費用浪費和不合理上漲支付費用胡曉義：2007-2011年，次均住院費用醫?；鹬Ц对鲩L了1823元，而次均費用則增長了2320元，相對增長率高達27.26%。中國醫療保障制度分析–費用問題49第四十九頁，共106頁。2.11醫療服務費用問題第二屆中國健康產業高峰論壇：大處方耗掉我國資源的12%-37%——殷大奎，衛生部原副部長、中國醫師協會會長當前所有衛生費用中，有20%--40%由于效率低下而被浪費。受醫保管理部門邀請開展研究發現，（在北方某擁有130多家二級以上醫院的市）在醫保部門認為“合理”且已經支付給醫院的醫保費用中，仍然存在高達30%的浪費?！獜埩Γ诳傇焊痹洪L醫療費用浪費30%以上衛生部統計2010世界衛生報告研究報告上海醫保實施至2006年，累計分析不合理醫療費用浪費至少30%?！惪擞俊渡虾Ｊ嗅t療保險監督檢查實務》主編各地經驗我國健康保險行業盈利情況并不樂觀，2013年四家專業健康險公司虧損總額度達到10.69億元，其中人保健康虧損達到8億元，連續四年持續虧損，并且有虧損進一步增大的趨勢。50第五十頁，共106頁。針對醫療服務信息不對稱下醫療服務費用浪費，導致醫療服務費用上漲，“醫?；鹗褂没驹瓌t：以收定支、收治平衡、略有結余”。醫保經辦部門強化對醫保進行監管，醫保監管方式主要歸納為321：3大目錄基本醫保藥品目錄診療項目目錄服務設施范圍1個協議醫療保險服務

協議2定管理定點醫療機構管理辦法定點藥店管理辦法常規檢查（月、季度）年中、年終考核專項檢查定點醫療機構定點藥店社保審核人員不夠，借調醫院臨床人員，組成檢查專家組問題：1、成本高、效率低；2、醫生掌握專業知識，較為容易繞過相關政策效果：部分地區公布經驗數據顯示，成功扣款費用約占1%。中國醫療保障制度分析–醫保監管（一）51第五十一頁，共106頁。由于我國保障基本醫療，為了規范基本醫療范圍，制定就醫三大目錄：醫療保險制度介紹–三大目錄指人社部制定的基本醫保、工傷保險和生育保險基金支付參保人員藥品費用和強化醫療保險醫療服務管理的政策依據及標準。（《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》其中，西藥、中成藥共2100多種）西藥和中成藥采用準入法，規定可以用醫?；鹬Ц兜乃幤?；中藥飲片采用排除法，規定基金不予支付的藥品。原則上每兩年調整一次，新藥增補工作每年進行一次，各地不能進行新藥增補工作。增補進入國家“乙類目錄”的藥品，各地可根據實際情況，確定是否進入當地的“乙類目錄”?！度珖t療服務價格項目規范（2012年版）》，共1萬多條檢查項目、治療項目、檢驗項目、手術項目等《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》床位費、空調費等項目基本醫療保險藥品目錄類別選擇療效價格調整甲類臨床治療必需，使用廣泛療效好同類藥物中價格低國家統一制定，不能調整乙類可供臨床治療選擇使用療效好同類藥物中比甲類略高各省調整不超過243各品種基本診療項目目錄醫療服務設施范圍目錄52第五十二頁，共106頁。為了加強國家對藥品生產和使用環節的科學管理，保證人民防病治病的基本需求，適應醫療體系改革，打擊藥價虛高，政府部門組織制訂《國家基本藥物目錄》，其所列品種是專家和基層廣大醫藥工作者從我國臨床應用的各類藥物中通過科學評價，篩選出來的具有代表性的藥物叫做國家基本藥物；這些藥物具有療效好、不良反應小、質量穩定、價格合理、使用方便等特點；西藥共205個品種；中成藥共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述；“基本醫保藥物目錄”由人社部組織制定，“國家基本藥物目錄”由原衛生部組織制定；《國家基本藥物目錄》內的治療性藥品全部列入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。對屬于城鎮基本醫療保險甲類目錄中的基本藥物，全額納入城鎮基本醫療保險支付范圍；屬于城鎮基本醫療保險乙類目錄中的基本藥物，納入支付范圍的比例不低于90％。醫療保險制度介紹–基本醫保藥物與國家基本藥物53第五十三頁，共106頁。

文件支持：《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號）

制度設計：支付方式改革：總額預付、按人頭支付、按服務單元支付、DRGS/單病種（國內一種演變）支付等（支付方式結合產權制度、利益整合等形成HMO、PPO、EPO等醫療保險制度，有效地進行費用控制）宏觀層面

監管審核：醫保監控系統建設

文件支持：《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發[2014]54號）

主要內容包括兩個方面：

醫保政策：321（三個目錄(藥品目錄、診療目錄、服務設施范圍目錄)、兩定機構（定點醫療機構、定點藥店）、醫療保險服務協議）

醫學知識：臨床診療指南（規范）、臨床路徑、國家藥典等等微觀層面中國醫療保障制度分析–醫保監管（二）54第五十四頁，共106頁。根據《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》的要求，基本上形成以總額預付為主，多種支付手段相結合的支付制度

。支付方式支付方式概念和典型地區存在的問題按服務項目付費醫療保險管理機構根據醫療機構提供服務的項目和數量，支付醫療費用的形式。屬于“后付制”。典型地區：百色新農合對醫療費用開支約束性最弱，很難控制醫療費用；經辦機構工作量大，管理成本高。按服務單元付費服務單元如：一個門診人次、住院人次、床日等。屬于“后付制”。典型地區：貴陽職工醫保（住院均次）醫療機構降低服務質量，增加服務單元數量（分解住院、分解收費等）。DRGS/按病種付費（國內的一種演化）根據研究確定病種組/病種的界定范圍和費用，屬于“預付制”。典型地區：北京（DRGS）、江門（病種分值）病種費用標準的制定并不完全科學、合理；醫療機構可能會為了降低成本而損害醫療質量；對醫療費用超過定額標準的危重急癥病人，醫院可能會出現推諉現象。按總額預付付費根據歷史費用限定總體支付。屬于“預付制”。典型地區：上海合理確定預算比較困難；有可能造成醫療機構不合理地減少醫療服務的提供；弱化了市場作用，影響醫療機構的運行效率，導致醫療服務提供者缺乏工作積極性。上?？傤~預付帶來的問題很嚴重，年終時大量推諉病人。按人頭付費按特定群體人頭包干的方式。屬于“預付制”。典型地區：上海的城鎮居民門診統籌社區包干服務可能會誘使醫療服務提供方選擇低風險參保人群，推諉疑難重癥病人，導致服務量不足，服務積極性下降等情況；醫療機構可能會為了降低成本而損害醫療質量。醫療保險制度介紹–支付改革55第五十五頁，共106頁?！蛾P于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》文件解讀：2014.8.81、目的：

由于醫療費用的浪費大（學者張力在沈陽經過2年多研究，核算住院浪費費用達30%，《上海醫療保險監督實務》統計上海醫保10年的監管經驗，顯示浪費費用達30%-40%。），人工監管審核成本高，效率低，（如2013年北京市醫療機構診療人次數達21882.5萬人次,出院人次數達291.5萬人次）。要求利用信息化手段進行醫療服務費用監控，以期改變醫生行為，控制和降低不合理醫療費用。2、監管對象和內容：（1）對醫療機構監管：重點監管參保人員就診人數，醫療總費用和增長率，藥品、醫用耗材和檢查總費用、增長率及占醫療費用比例等指標。（2）對醫生監管：對定點醫療機構醫務人員建立誠信檔案。采取將醫務人員考評結果與定點醫療機構考核及醫療費用支付結算掛鉤等方式，鼓勵醫療機構強化醫務人員管理的激勵和約束機制。（3）對參保人監管：強化參保人員持卡就醫的責任意識，逐步建立完善參保人員誠信記錄制度。3、監管手段：（1）建立信息標準，完善信息采集。藥品庫、門診大病疾病庫、醫務人員數據庫等，并進行編碼標準化處理。（2）建立醫保監控系統。構建知識庫、規則庫，實現事后、事中、事前監管。（3）加強數據分析研判，抓重點，有針對性地進行監管。如次均費用和總費用增長情況、就醫頻次和購藥數量等。

為此，人社部信息中心牽頭，開發基本醫療保險醫療服務監控系統，開發了一代、二代產品。醫療保險制度介紹–監控系統建設56第五十六頁，共106頁。目錄CONTENT2保險信息系統及監控系統3中國醫藥衛生體制改革要點1醫療保障制度介紹4中國醫療保障體制改革要點575行業發展趨勢分析及可能的應用產品57目錄第五十七頁，共106頁。擴展服務：APP等社保/新農合系統醫院HIS系統監控系統財政、銀行、衛生等部門系統系統關系與結構58第五十八頁，共106頁。醫院HIS系統-場景模擬患者醫生出院收費掛號患者就診患者檢查檢查患者住院患者掛號收費住院繳費出院就診登記信息門診診療信息檢查檢驗信息住院診療、用藥等信息出院結算信息紙質信息、非結構化信息醫院HIS系統：電子化、部分結構化59第五十九頁，共106頁。醫院HIS系統-HIS系統結構醫院HIS系統收費結算結算系統醫生護士工作電子病例系統檢查信息醫療影像信息系統（PACS系統）檢驗信息醫學檢驗信息系統（LIS系統）病例檔案管理病案管理系統其他工作……60第六十頁，共106頁。社保/新農合系統-如何結算醫院社保/新農合參保人繳納保費上傳信息支付基金費用提供服務自負自費費用61第六十一頁，共106頁。擴展服務：APP等監控系統財政、銀行、衛生等部門系統社保/新農合系統-結算系統社保/新農合系統醫院HIS系統62第六十二頁，共106頁。社保/新農合系統-聯網結算場景模擬醫院1醫院2醫院3醫院4社保/新農合系統上傳結算數據返回結算信息財政專戶支付指令按規定時間支付費用63第六十三頁，共106頁。社保/新農合系統-結算過程醫院HIS系統社保/新農合結算系統原始信息上傳結算數據返回結算公式參保（合）人結算需個人支付部分數據存儲數據存儲數據備份參保（合）人就醫按月與醫院結算（基金支付部分）64第六十四頁，共106頁。社保/新農合系統-結算信息內容基礎信息結算信息內容業務信息統籌區域信息：如上海：普定新區區、寶山區等參保人信息診斷描述信息就診登記信息：如登記住院或門診結算匯總信息結算明細信息病案首頁信息（有些醫院不上傳）定點醫療機構信息定點醫療機構科室信息定點醫療機構醫師信息三大目錄編碼信息疾病診斷編碼信息（有些地方不上傳）手術操作信息65第六十五頁，共106頁。社保/新農合系統-社保系統建設2000年4月，原勞動保障部發布社會保險管理、經辦系統平臺（核心平臺一版簡稱：核一），涵蓋養老、醫療、失業、工傷和生育等五險種，五險合一、統收分支的業務流程規范，建立了信息標準；2003年7月，人社部發布核心平臺二版（核二），對一版架構進行改變，增加一些功能，讓二版系統速度更快，性能更優，功能更多；目前各地社保大多用此平臺。2009年6月，人社部發布核心平臺三版（核三），增加了稽核、績效考核等功能；技術上將需要安裝客戶端到工作人員電腦上的方式（C/S）架構改為直接通過頁面瀏覽器登陸（B/S）架構。使用、更新升級更方便，開發成本也降低。目前各地大力推進核三平臺的建設。66第六十六頁，共106頁。業務和技術的不斷革新是核心平臺發展的源動力社保/新農合系統-社保系統建設67第六十七頁，共106頁。社保/新農合系統-社保核心平臺結構圖社保系統建設以來，各地系統建設范圍有所差異：醫保系統：僅承擔醫保經辦和結算功能的系統，比較少，如深圳五險合一系統：養老、工傷、生育、失業、醫療五個險種合在一個基礎平臺上，但還是要區分功能模塊一體化系統：因為人社業務包括：人事、勞動就業、社會保障等內容，將這也內容的管理放在一個平臺上，成為一體化，但不同業務功能模塊還是分開。基礎設施：機房、服務器、網絡、存儲、安全數據庫：社保數據庫（醫保數據庫）公共服務：網站、APP、短信、12333等人事人才勞動就業公共業務(征繳)待遇支付（養老、失業）卡系統基金財務待遇支付（醫保、工傷、生育）醫保結算模塊68第六十八頁，共106頁。社保/新農合系統-核三平臺主要功能社保系統公共服務參保人登記繳費、個人帳戶信息管理等醫療待遇三大目錄等與醫院、個人相關的信息管理等績效管理對醫生和定點醫院的績效考核和管理信息稽核信息案件稽核管理流程及信息的記錄報表管理根據業務需求提供的各種維度報表其他模塊……69第六十九頁，共106頁。核心平臺三版的多險整合思路參保對象管理參保關系管理統一征繳管理養老待遇管理工傷待遇管理生育待遇管理失業待遇管理醫療待遇管理統一支付管理統一的支付模型70第七十頁，共106頁。社保/新農合系統-衛生部門系統建設標準建設標準：《新型農村合作醫療信息系統基本規范（試行）》（衛辦農衛發[2005]108號）衛生部關于新型農村合作醫療信息系統建設的指導意見（2006年453號）衛生部門系統相對與社保核心平臺：

（1）完整性較弱，如三目錄管理，社保平臺從部里要求就比較嚴格，地方不得隨意更改。且部里有較為成熟完整的核心平臺。衛生部門只是出標準，沒有做統一的系統平臺，區縣可以在三目錄上進行較多修改。

（2）嚴密性較弱，社保平臺較為嚴謹，對實時結算要求比較強。新農合系統涉及的業務方較底層，經濟發展水平較低，開始就沒有嚴格要求一定要實時結算。

（3）數量級較低，社保平臺囊括五大險種，還擴展到人事、勞動系統。新農合系統較為單一，僅新農合經辦管理和結算業務。71第七十一頁，共106頁。社保/新農合系統-新農合系統功能新農合系統公共服務參保人登記繳費、個人帳戶信息管理等醫療待遇三大目錄等與醫院、個人相關的信息管理等結算報銷對醫院的結算和個人異地就醫的報銷等數據管理對數據進行標準化處理報表管理根據業務需求提供的各種維度報表其他模塊……72第七十二頁，共106頁。醫院HIS系統擴展服務：APP等財政、銀行、衛生等部門系統社保/新農合系統–系統部署級別社保/新農合系統監控系統省級平臺市級平臺區縣平臺73第七十三頁，共106頁。社保/新農合系統-社保系統部署方式五險系統：醫保與社保其他四險共用一個數據庫（珠海）醫保單列：（上海、深圳）醫保系統分布全省集中：上海、內蒙古全市集中：沈陽部分市集中，部分區縣：紹興、杭州區縣分布：溫州市區縣城鎮職工城鎮居民新農合杭州市市本級市區集中，五險系統全市集中上城區下城區江干區拱墅區西湖區濱江區蕭山區區縣集中，五險系統余杭區區縣集中，五險系統桐廬縣云系統，五險系統淳安縣建德市富陽市臨安市74第七十四頁，共106頁。社保/新農合系統-新農合系統部署方式區縣系統：新農合統籌層次一般為區縣，系統為單獨部署在區縣農合辦市系統：衛生部在推動新農合市級統籌，建設新農合市級結算平臺（如廣西、山東等），系統部署在市農合辦省結算平臺省農合結算系統與區縣農合結算系統聯結省農合結算系統與省內較大的醫院系統聯結75第七十五頁，共106頁。社保/新農合系統-社保系統主要廠家市場情況東軟萬達銀海易聯眾華南資訊北京中軟同方浙大網新山大地緯浙江天正長沙創智南京萊斯西安長天系統平臺一、二、三二、三一、二、三二、三一、二、三二三二、三二、三二、三一、二、三三一、二、三市場分布全國分布，重點分布在東北、西北、華北等地區主要分布在浙江、上海全國分布，四川、云南、廣西、湖北、廣東分布較廣等全國分布，主要集中在福建、廣東等地主要分布在廣東、湖北兩地未知未知，逐漸推出社保這一塊業務業務量較少，主要分布在浙江部分地區山東的地方性廠商，在山比較強勢未知主要市場湖南為主、廣東、湖北為主南京本地企業，具體市場未知西安本地企業，具體市場未知技術強強強強中弱弱中中弱中弱中規模大中大中中中中小小小中小小76第七十六頁，共106頁。醫院HIS系統擴展服務：APP等財政、銀行、衛生等部門系統醫療服務監控系統–架構社保/新農合系統監控系統77第七十七頁，共106頁。醫療服務監控系統-監控系統結構根據《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》的要求，監控系統與結算平臺存在主要兩種方式：作為核心平臺的一個功能模塊（東軟等）；或與核心平臺分離，外掛的方式。系統主要包括規則庫、審核引擎、稽核、統計分析幾個模塊構成。社保/新農合結算系統數據存儲數據存儲數據備份人工審核師醫院規則庫審核引擎系統前臺配置規則審核結果醫療服務監控系統提供數據登陸系統人工復審登陸系統審核反饋登陸系統接收結果返回結果稽核78第七十八頁，共106頁。醫療服務監控系統-數據標準化不同社保/新農合結算平臺的數據存在一定的差異，醫療服務監控系統要對不同社保/新農合的醫療服務數據進行審核，需要對不同來源數據進行標準化處理，生成監控系統能夠識別的標準數據，方可進行系統審核。醫院1醫院2醫院3數據轉換和標準化規則庫審核引擎系統前臺配置規則審核結果醫療服務監控系統標準的數據79第七十九頁，共106頁。醫療服務監控系統-數據標準化方式數據要實現核心平臺與FWA系統的正常傳輸，需要明確傳輸的標準和規范，即接口。數據標準化設計兩個方面內容：1、FWA系統標準庫，即信息模型。2、標準庫與傳輸方應用的標準映射（如黃瓜對黃瓜，蘿卜對蘿卜）。社保A社保B男：1女：0男：X女：YFWA藥品標準診療標準化驗檢查標準……α：男β：女社保編碼FWA系統編碼1αX0βY80第八十頁，共106頁。醫療服務監控系統-標準數據內容1、需要標準化的內容即是FWA系統需要獲得的數據字段；2、編碼基礎依次依據國家標準、權威部門推行的標準、國際通用標準、本地化創新；3、編碼原則：一物一碼。81第八十一頁，共106頁。醫療服務監控系統-疾病分類編碼疾病分類診斷編碼ICD-10分類是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法。1、分類原則：解剖學、病因學、形態學、功能障礙四個方面。2、編碼形式：采用“字母+數字”的編碼形式，分為3位（類目）、4位（亞目）、6位（細目）。其中，6位編碼是衛生部對ICD-10在我國的細化，根據主導詞確定疾病種類。3、4位、6位是對3為編碼疾病的細化。如：K81.000急性膽囊炎K81.001膽囊囊腫K81.002急性化膿性膽囊炎K81.003急性壞疽性膽囊炎K81.801膽囊周炎82第八十二頁，共106頁。全國醫療服務價格項目規范編碼83第八十三頁，共106頁。醫療服務監控系統-藥品編碼（分類碼）ATC()的首寫字母是A代表解剖（anatomical），即藥品作用的機體器官系統；T代表治療（therapeutic），即藥品的治療作用；C代表化學品，即其化學類（chemical）。ATC代碼分為5個級別：ATC代碼第一級為一位字母，表示解剖學上的分類。ATC代碼第二級為兩位數字，表示治療學上的分類。ATC代碼第三級為一位字母，表示藥理學上的分類。ATC代碼第四級為一位字母，表示化學上的分類。ATC代碼第五級為兩位數字，表示化合物上的分類。。級別代碼含義第一級，解剖大類A消化系統及新陳代謝第二級，治療學亞類A10糖尿病用藥第三級，藥理學次亞類A10B降血糖藥物，不含胰島素第四級，化學小類A10BA雙胍類第五級，化學物質A10BA02

二甲雙胍84第八十四頁，共106頁。國家藥品編碼（藥品本位碼，結算碼）一、國家藥品編碼的適用范圍

國家藥品編碼，是指在藥品研制、生產、經營、使用和監督管理中由計算機使用的表示特定信息的編碼標識。國家藥品編碼以數字或數字與字母組合形式表現。

國家藥品編碼本位碼共14位，由藥品國別碼、藥品類別碼，藥品本體碼和校驗碼依次連接組成，不留空格，其結構如下：85第八十五頁，共106頁。FWA系統優勢比較–監控系統主要廠商人社部基本醫療保險醫療服務監控信息系統前臺技術支持商名單1.東軟集團股份有限公司2.四川久遠銀海軟件股份有限公司3.廣州華南資訊科技有限公司4.浙大網新科技股份有限公司（浙江網新恩普軟件有限公司）5.山大地緯軟件股份有限公司6.萬達信息股份有限公司7.北京利博賽信息技術有限公司第一批2012年18個省市試點單位：天津、吉林、寧夏、杭州、湖州等第二批2013年46個重點聯系城市：焦作、咸寧、黃石、無錫、南充……86第八十六頁，共106頁。FWA系統優勢比較-系統比較

人社部入圍廠商原衛生廠商其他平安東軟、銀海、恩普等萬達信息中公網金仕達衛寧音特立杰貴州天訊、川大金鍵等事前提醒無有(寧波)有，系統在醫院端部署有無不確認有事中控制有有無無無不確認有（無扣費）事后審核有有有有有有有知識庫無，與衛生廠商合作，或國外公司合作有有有有不確認有稽核流程有有有不確認不確認不確認無，歸并到醫院管理系統與醫院交互平臺無有有不確認不確認不確認無分析展示有有有有不確認不確認有移動稽核二期二期無無無無無單張票據審核無有有有不確認不確認有系統特點

全程監控知識庫醫院HIS系統詢證醫學不清楚知識庫、經辦服務已有案例成都、天津、沈陽寧波杭州、柳州、貴州省等無錫、南京等合肥、樂山南充、攀枝花廈門只包括實際上線、或中標公布的部分87第八十七頁，共106頁。目錄CONTENT2保險信息系統及監控系統3中國醫藥衛生體制改革要點1醫療保障制度介紹4中國醫療保障體制改革要點885行業發展趨勢分析及可能的應用產品目錄88第八十八頁，共106頁。醫改核心–解決看病貴、看病難問題看病貴以藥品的高利潤，拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉看病難醫療資源不均衡，缺乏分級診療機制，大醫院人滿為患，農村缺醫少藥

89第八十九頁，共106頁。醫改焦點–政府主導\市場主導？市場主導政府主導失去了市場的活力，但是它能夠建立公益性的醫療體系，并且防止醫生亂開藥等醫療領域信息不完全對稱，難以實現充分市場化。90第九十頁，共106頁。醫改焦點