有機磷酸酯類農藥中毒和其解救引言

有機磷酸酯類農藥，常見的有敵百蟲、樂果、敵敵畏等，其主要作為農業和環境衛生殺蟲劑，其殺蟲效力高，對人畜的毒性大，可通過皮膚、呼吸道引起中毒。目前常見的為口服有機磷農藥引起的中毒。

世界衛生組織（WHO）文件曾認為殺蟲劑中毒已成為一個全球性的問題，尤其在發展中國家。2有機磷酸酯類農藥中毒和其解救ＣaseＯfＡＰarticularＤisease一

患者，女，44歲，口服“樂果”30ml，在當地衛生院搶救，給予靜脈注射阿托品及解磷定的同時，行“洗胃術”，由于洗胃不慎致“胃破裂”，送急救中心進行“胃修補”手術后，繼續以“重度有機磷農藥中毒”救治，患者病情緩解。于64小時后，患者出現“反跳”：意識喪失、呼吸停止、全身多汗、針尖樣瞳孔、血膽堿酯酶活性下降至270Ｕ/L，(正常值4300～10500Ｕ/L)。

分析3有機磷酸酯類農藥中毒和其解救ＣaseＯfＡＰarticularＤisease二

患者，男，14歲，患者入院前2小時，口服“噴伴靈”約30ml，在當地衛生所給予肌肉注射阿托品(具體用量不詳)后急送我院急救中心，入院后神志不清，呈深度昏迷狀態，雙側瞳孔約1mm，對光反應消失，血壓為零，口唇發紺，口吐白沫，呼吸4次/分，呈嘆息樣，心率35次/分，節律不齊，血膽堿酯酶測定為8U/L。分析4有機磷酸酯類農藥中毒和其解救ＣaseＯfＡＰarticularＤisease三

患者女，42歲。因昏迷5小時于2003年10月5日20∶00急診入院。患者于入院前55小時因口服“棉神1號”200ml，至地方某診所救治，予人工洗胃及對癥治療。入院時檢查：T355℃，P132次/分，R13次/分，BP11/8kPa。神志不清，面色蒼白，兩瞳孔直徑約4mm，對光反應遲鈍，雙肺滿布濕口羅音，上腹部膨隆，四肢皮膚濕冷。血膽堿酯酶0U/L，血K+3.0mmol/L，心電圖：STⅡ，Ⅲ，avF壓低，QT間期0.46秒，肝腎功能正常。即予清水50000ml電動機洗胃，留置胃管胃腸減壓，阿托品15mg靜注（1/5min），靜注解磷定、脫水及對癥處理，20∶45呼吸微弱，予以氣管插管，輔助人工呼吸，東莨菪堿1.5mg靜注，與阿托品交替使用。10月6日6∶30心率下降至78次/分、血壓105/75kPa，口唇發紺，心電監護示室性早搏，2分鐘后示室性心動過速，靜注利多卡因100mg、多巴胺20mg，6∶35心跳驟停，即予以胸外按壓、腎上腺素1mg靜注等處理，6∶39心搏恢復，心率100次/分，瞳孔固定，深昏迷狀態。10月6日11∶07～10月7日21∶53，當心率下降至70～80次/分、血壓下降至933～1133/533～667kPa范圍時，又出現7次室性心動過速，1次室顫，均經利多卡因靜注，多巴胺、間羥胺維持心率、血壓等處理后，室速、室顫消失。10月6日查AST120U/L、CK225U/L。經用抗膽堿藥、膽堿酯酶復能劑、輸血、抗感染、維持水電解質平衡等處理，10月8日體溫回升至37.2℃，出現躁動，9日神志清醒，肺部口羅音消失，住院20天后痊愈出院。病程中共用阿托品16360mg，東莨菪堿315mg。分析5有機磷酸酯類農藥中毒和其解救我們想到了什么？你認為其中毒的層度怎么樣？你認為應該怎么處理？結合專業知識你認為應該怎樣護理？6有機磷酸酯類農藥中毒和其解救實驗目的學習有機磷中毒模型的復制觀察有機磷農藥中毒引起的中毒癥狀及中毒時動物的表現探討其發生機制掌握解救藥物作用機理臨床聯系7有機磷酸酯類農藥中毒和其解救實驗原理

一、神經元的信息傳遞

突觸傳遞

突觸(synapase)

一個神經元的軸突末梢與另一個神經元相接觸的部位。8有機磷酸酯類農藥中毒和其解救（1）突觸的分類按接觸部位軸突—樹突形突觸(C)軸突—胞體型突觸(B)軸突—軸突型突觸(A)按作用興奮性突觸抑制性突觸9有機磷酸酯類農藥中毒和其解救突觸前膜：（2）突觸的基本結構

突觸小泡（神經遞質）突觸間隙：突觸后膜：受體遞質彌散10有機磷酸酯類農藥中毒和其解救（3）突觸傳遞的基本過程AP傳到軸突末梢突觸前膜去極化Ca2+通道開放Ca2+內流入前膜內突觸小泡前移與前膜融合、破裂遞質釋放入間隙,彌散至后膜與其受體結合突觸后膜對某些離子通透性增加突觸后膜電位發生變化總和效應突觸后神經元興奮或抑制11有機磷酸酯類農藥中毒和其解救12有機磷酸酯類農藥中毒和其解救二、有機磷農藥中毒有機磷酸酯類+膽堿酯酶

（磷原子）（酯解部位-Ser的羥基）中毒機理：中毒癥狀：M癥狀、N癥狀共價結合磷酰化膽堿酯酶（不易水解）乙酰膽堿（Ach）大量堆積，引起一系列中毒癥狀13有機磷酸酯類農藥中毒和其解救三、解救藥及作用機制阿托品(atropine)解磷定(pralidoximeiodide,PAM)M受體阻斷劑，可阻斷Ach與M受體的結合，競爭性的拮抗Ach對M受體的激動作用M癥狀緩解或消失膽堿酯酶復活藥，其可與磷酰化膽堿酯酶生成一種兩者的復合物，該復合物可進一步裂解，使膽堿酯酶游離出來，恢復其活性中毒癥狀緩解或消失14有機磷酸酯類農藥中毒和其解救實驗動物：健康雌雄不限藥品與器材：

藥品：3%戊巴比妥鈉，0.5%敵敵畏，0.1%阿托品，2.5%PAM

器材：常用手術器械、兔臺、壓力換能器、張力換能器15有機磷酸酯類農藥中毒和其解救實驗方法與步驟（一）（1）取兔、稱重、麻醉、固定、備皮（2）手術氣管插管頸總動脈插管分離劍突（3）連接裝置輸入信號通道壓力參數設置（4）觀察動物正常活動，并記錄血壓（5）復制模型：iv0.5%敵敵畏1ml/kg16有機磷酸酯類農藥中毒和其解救實驗方法與步驟（二）（6）觀察動物變化（瞳孔、口鼻分泌物、有無肌顫、血壓等）（7）出現中毒癥狀時，開始搶救（分三組）：

甲組：iv0.1%阿托品1ml/kg乙組：iv2.5%PAM2ml/kg丙組：iv阿托品+PAM（8）觀察比較每組動物中毒癥狀消失情況，并記錄17有機磷酸酯類農藥中毒和其解救實驗注意事項耳緣靜脈給藥麻醉動脈插管18有機磷酸酯類農藥中毒和其解救20有機磷酸酯類農藥中毒和其解救神經元1.神經元(neuron)的結構神經系統結構與功能的基本單位胞體突起樹突(dendrite):多個軸突(axon):一個2.主要功能①接受刺激②傳遞和整合信息21有機磷酸酯類農藥中毒和其解救M受體(毒蕈堿受體)N受體(煙堿受體)：骨骼肌平滑肌眼（瞳孔）胃腸泌尿道血管腺體：唾液腺、消化腺、氣管及支氣管腺體等22有機磷酸酯類農藥中毒和其解救＋23有機磷酸酯類農藥中毒和其解救麻醉具體操作：如何進行麻醉？麻醉劑：3%戊巴比妥鈉，1ml/kg前1/2快速推入，以求動物能順利、快速地渡過興奮期；后1/2速度宜慢，且邊注射邊注意觀察動物的生命體征變化，當確定已達到麻醉效果時，即停止給藥，不必急于將剩余的麻醉藥物全部推入24有機磷酸酯類農藥中毒和其解救麻醉成功標志角膜反射遲鈍肢體肌肉松弛疼痛反射消失25有機磷酸酯類農藥中毒和其解救氣管插管：頸總動脈插管：

做頸正中切口，分離出氣管，穿線備用；在甲狀軟骨下方第3-4個環狀軟骨上作一倒“T”形切口，插入“Y”形氣管插管，并用線固定好

分離一側頸總動脈，穿雙線備用；結扎遠心端，在距結扎線約2-3cm處用動脈夾夾閉頸總動脈近心端；在靠近結扎線處用眼科剪剪一“v”形切口；將連接好壓力換能器的動脈插管灌滿肝素，插入血管內，并用線結扎牢固，備用26有機磷酸酯類農藥中毒和其解救兔頸總動脈血壓三級波27有機磷酸酯類農藥中毒和其解救病例一考慮原因：阿托品減量太快、太早以及肝腸循環反復吸收所致。處理：立即氣管插管、機械通氣，重新給予“阿托品化”、輸血、脫水、利尿、保肝、維持水電解質及酸堿平衡等綜合治療，復查血膽堿酯酶(正常值4300～10500Ｕ/L)28有機磷酸酯類農藥中毒和其解救病例二診斷為“重度有機磷農藥中毒”，處理：立即行氣管插管、人工呼吸、胸外心臟按壓，持續靜滴解磷定0.25g/小時，迅速靜脈注射阿托品2mg/5分鐘。如果患者突然心跳呼吸驟停、雙側瞳孔約1mm、對光反應消失、血壓測不到、血膽堿酯酶測定為零，立即給予胸外心臟按壓、腎上腺素1mg靜注等治療。心跳恢復后，快速“阿托品化”給予呼吸機輔助呼吸，小量多次輸新鮮同型血、護腦、保肝等綜合治療，自主呼吸恢復，拔管。測血膽堿酯酶。29有機磷酸酯類農藥中毒和其解救病例三診斷：極重度有機磷農藥中毒致頑固性室性心動過速處理：徹底洗胃是搶救成功的關鍵之一該患者口服藥量大，初次人工洗胃不徹底，洗胃液進多出少，毒物在胃腸殘留量大，導致胃腔內壓力增高，幽門括約肌開放，使胃內容物排入腸腔，嚴重影響洗胃效果，給后續治療增加了困難。因此，應盡可能盡快地使用電動洗胃機洗胃，吸盡胃內液體，縮短洗胃時間，確保洗胃效果，為搶救贏得寶貴時間。洗胃后留置胃管，持續胃腸減壓，以吸出經肝腸循環重新進入胃腔的液體。30有機磷酸酯類農藥中毒和其解救

要重視有機磷農藥對心肌損害的預防。有機磷農藥可通過抑制膽堿酯酶，使乙酰膽堿在膽堿能神經末梢大量蓄積，直接損害心肌和傳導系統，導致心肌間質充血水腫、心肌斷裂等。還可由肺水腫引起急性左心衰、電解質紊亂引起心律失常、三羧酸循環障礙導致心肌代謝紊亂、溶血及高鐵血紅蛋白血癥引起心肌缺氧等，加重或造成心肌的損害。本例患者心電圖ST段壓低、QT間期延長、室性早搏、室性心動過速、心肌酶譜增高，符合中毒性心肌炎表現，室性心動過速與心肌供血不足、缺氧，心肌損害，竇房結功能下降，傳導延緩，室性異位起搏點自律性異常增高、心室激動折返循環形成或觸發活動有關。除常規治療外，應早期短程應用糖皮質激素，并應用極化液及能量藥物，促進心肌代謝，提高心肌對缺血的耐力，以恢復心肌細胞的極化狀態和正常應激性，從而減輕心肌細胞的變性壞死。而維持心率、血壓等生命體征平穩，積極處理和預防并發癥，是本例患者搶救成功的關鍵。31有機磷酸酯類農藥中毒和其解救有機磷中毒護理1、強調心理護理有機磷口服中毒的患者多數有明顯的自殺傾向，其突出特點是強迫性就診，極不配合搶救與治療，否認病史。2、熟練掌握洗胃技術，減少機體的吸收，爭取時間，加快毒物的