濱州市沾化區ft東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故調查報告濱州市沾化區ft東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故調查報告2015318947ft東海明化工有限公司（以下簡稱“海明化工”）4，2488.22015318947ft東海明化工有限公司（以下簡稱“海明化工”）4，2488.2處置、救援和調查工作。濱州市委、市政府及沾化區委、區政府立即啟動事故應急處置預案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。ft東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關規定，318局、監察局、公安局、總工會、經信委、質監局、人社局和沾化區政府有關人員事故調查工作。324海明化工有限公司“3.18”爆炸較大事故查處實行掛牌督辦的函》（安委辦函[2015]24號）后，省政府成立了由省有關部門以及濱州市政府有關部門人員參加的ft“3?18（以下簡稱事故調查組在濱州市前期調查基礎上，組織開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位情況海明化工是ft東潤興投資集團有限公司（位于淄博市桓臺縣，以下簡稱“潤興公司”）控股的子公司，成立于199678371624228002978157資本壹億貳仟萬元整，注冊經營范圍為生產銷售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等。《安全生產許可證》（魯2012露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位情況海明化工是ft東潤興投資集團有限公司（位于淄博市桓臺縣，以下簡稱“潤興公司”）控股的子公司，成立于199678371624228002978157資本壹億貳仟萬元整，注冊經營范圍為生產銷售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等。《安全生產許可證》（魯20121600942012630201562940048010/920151營、安全生產、環境保護等全部事項。企業內設辦公室、人力資源科、采購科、銷售科、財務科、倉管科、生產技術辦、質檢科、水處理車間、精細化工部、基礎化工部（包括雙氧水車間和氯堿車間）、基建科、安環科、電儀設備科等14444406（二）事故工藝及裝置情況1.媒蒽醌法工藝，主要原料為氫氣、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烴,催化劑為鈀觸媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烴按比例配制，循環使用。52-乙基蒽醌工作液經過濾、預熱，通過靜態混合器與氫氣混合后進入氫化塔，2-乙基蒽醌工作液經過濾、預熱，通過靜態混合器與氫氣混合后進入氫化塔，塔進行氧化反應。2.事故裝置及設備情況。雙氧水裝置在建設過程中依法履行了安全設施“三同時”手續，設計、施工、監理等建設方資質符合有關要求。該裝置的氫化3（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯運行，也可單獨運行。按Ⅱ類壓力容器設計制造，氫化塔的設計、制造、安裝及（觸媒已卸出）833（塔進行氧化反應。2.事故裝置及設備情況。雙氧水裝置在建設過程中依法履行了安全設施“三同時”手續，設計、施工、監理等建設方資質符合有關要求。該裝置的氫化3（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯運行，也可單獨運行。按Ⅱ類壓力容器設計制造，氫化塔的設計、制造、安裝及（觸媒已卸出）833（氫含量70%0.2-0.28Mpa）、氮氣進口管線（DN200，0.3MPa）、塔底排凝管線（連接氫化塔尾氣放空總管，DN200，70%0.2-0.28Mpa）。二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況（一）事故發生經過更換觸媒。201511428行了填裝，上塔、下塔均未進行填裝。313床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高、塔壓偏高等現象，14日停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、車間副主任劉濤、車間專工魏宏強商議，確定了維修作業，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問題仍未解決。317定床偏流、工作液分布不均的問題。1889加設中塔工作液進口分配設施。總經理王科學和魏宏強參與了部分商議過程。840孔。9225查看測量情況（926定床偏流、工作液分布不均的問題。1889加設中塔工作液進口分配設施。總經理王科學和魏宏強參與了部分商議過程。840孔。9225查看測量情況（9262932孔進入下塔，對分配器、分配盤等進行查看、測量，王長軍在中塔與下塔間的裙494740（二）事故救援及現場處置情況量趕赴現場處置。濱州市人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，濱州市、沾故情況進行了報告。（三）善后處理情況325233043三、事故原因和性質（一）直接原因底排凝管線球閥和氮氣進口管線（即變更后的中塔純氫進口管線）截止閥內漏，氫氣串入塔內，與從上部人孔進入的空氣混合，遇點火源發生爆炸。325233043三、事故原因和性質（一）直接原因底排凝管線球閥和氮氣進口管線（即變更后的中塔純氫進口管線）截止閥內漏，氫氣串入塔內，與從上部人孔進入的空氣混合，遇點火源發生爆炸。可能的點火源非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進入塔內，使用過程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。非防爆電器使用也是可能的點火源之一。作業人員攜帶非防爆型手電筒、手機進入塔內，使用過程存在打火引起氫氣爆炸的可能。事故調查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發爆炸的因素。（二）間接原因1.海明化工安全生產主體責任落實不到位（1）安全意識淡薄，安全管理混亂。企業重效益、輕安全，不能正確處和操作規程不健全，安全責任制落實不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規行為。（2）特殊作業管理不到位。企業沒有認真落實國家關于特殊作業的法律為。（3）設備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒有定期組織大修，沒有對閥門等設備、設施進行經常性維護、保養和定期檢測。在發現存在閥內。（4）變更管理嚴重缺失。未按規定要求建立變更管理制度，變更過程沒有進行風險分析，對變更催化劑及氫氣進塔管線沒有采取相應的安全措施。（5）安全教育培訓流于形式。企業特殊作業安全教育培訓不深入，從業特殊作業的安全風險認知不足。2.沾化區經濟開發區履行安全生產屬地監管職責不到位沾化經濟開發區對海明化工安全生產法制觀念淡薄、安全管理混亂等問題失察，督促企業隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。3.沾化區安監局履行安全生產監管職責不到位在特殊作業環節存在的管理漏洞。（三）事故性質為。（3）設備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒有定期組織大修，沒有對閥門等設備、設施進行經常性維護、保養和定期檢測。在發現存在閥內。（4）變更管理嚴重缺失。未按規定要求建立變更管理制度，變更過程沒有進行風險分析，對變更催化劑及氫氣進塔管線沒有采取相應的安全措施。（5）安全教育培訓流于形式。企業特殊作業安全教育培訓不深入，從業特殊作業的安全風險認知不足。2.沾化區經濟開發區履行安全生產屬地監管職責不到位沾化經濟開發區對海明化工安全生產法制觀念淡薄、安全管理混亂等問題失察，督促企業隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。3.沾化區安監局履行安全生產監管職責不到位在特殊作業環節存在的管理漏洞。（三）事故性質全責任事故。四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議例》、《中國共產黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》、《事業單例》、《中國共產黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》、《事業單位工作人員處分暫行規定》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》等法律法規，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：（一）免予追究責任人員陳志亮，海明化工雙氧水、氯堿車間主任。違章指揮，強令作業人員違反任。（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員1.保養和定期檢測。對事故發生負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。2.張亮，海明化工副總經理，分管企業生產、質檢工作，受限空間作業、主要責任，建議移交司法機關追究刑事責任。3.營單位的主要負責人。（三）建議給予黨紀政紀處分及行政處罰人員位工作人員處分暫行規定》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》等法律法規，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：（一）免予追究責任人員陳志亮，海明化工雙氧水、氯堿車間主任。違章指揮，強令作業人員違反任。（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員1.保養和定期檢測。對事故發生負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。2.張亮，海明化工副總經理，分管企業生產、質檢工作，受限空間作業、主要責任，建議移交司法機關追究刑事責任。3.營單位的主要負責人。（三）建議給予黨紀政紀處分及行政處罰人員1.魏宏強，中共黨員，海明化工雙氧水車間技術專工。參與違規更改氫化塔工藝及設備、設施。對事故發生負有重要責任，建議給予黨內警告處分，12.孟維政，中共黨員，海明化工電儀設備科科長，負責設備、設施維護保養和檢修管理工作。未按照規定組織對氫化塔相關設施設備進行經常性維護、保養，致使設施設備存在缺陷。對事故發生負有重要責任，建議給予黨內警50003.50004.12.孟維政，中共黨員，海明化工電儀設備科科長，負責設備、設施維護保養和檢修管理工作。未按照規定組織對氫化塔相關設施設備進行經常性維護、保養，致使設施設備存在缺陷。對事故發生負有重要責任，建議給予黨內警50003.50004.60005.責任制落實不到位，安全生產規章制度不完善，企業安全管理混亂等問題失察，責任制落實不到位，安全生產規章制度不完善，企業安全管理混亂等問題失察，之四十的罰款。6.責任，建議給予黨內警告處分。7.責任不落實、安全生產規章制度不完善、安全管理混亂等問題監督檢查不到位，政記過處分。8.王東予行政警告處分。9.季海防，中共黨員，沾化經濟開發區黨工委委員（正科級）、黨政辦公作不徹底等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。之四十的罰款。6.責任，建議給予黨內警告處分。7.責任不落實、安全生產規章制度不完善、安全管理混亂等問題監督檢查不到位，政記過處分。8.王東予行政警告處分。9.季海防，中共黨員，沾化經濟開發區黨工委委員（正科級）、黨政辦公作不徹底等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。10.任科，中共黨員，沾化區安監局危化監管室主任。督促指導危化品生監管措施。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。（四）相關行政處罰及問責建議1.1.由濱州市安監局暫扣海明化工《安全生產許可證》。2.1003.馬景剛，中共黨員，沾化區安監局黨組書記、局長，分管危化品安全監定領導責任，建議責令其向沾化區委、區政府作出深刻檢查，由沾化區委、區政府主要領導對其誡勉談話。4.張樹彬，中共黨員，沾化經濟開發區黨工委委員、管委會副主任（副處級對事故發生負有一定領導責任，建議責令其向沾化區委、區政府作出深刻檢查，由沾化區委、區政府主要領導對其誡勉談話。5.王守澤，中共黨員，沾化區政府黨組成員、副區長、城北工業園黨工委書記。督促有關部門履行安全監管職責不到位，對事故發生負有一定領導責任，其誡勉談話。6.由濱州市安監局暫扣海明化工《安全生產許可證》。2.1003.馬景剛，中共黨員，沾化區安監局黨組書記、局長，分管危化品安全監定領導責任，建議責令其向沾化區委、區政府作出深刻檢查，由沾化區委、區政府主要領導對其誡勉談話。4.張樹彬，中共黨員，沾化經濟開發區黨工委委員、管委會副主任（副處級對事故發生負有一定領導責任，建議責令其向沾化區委、區政府作出深刻檢查，由沾化區委、區政府主要領導對其誡勉談話。5.王守澤，中共黨員，沾化區政府黨組成員、副區長、城北工業園黨工委書記。督促有關部門履行安全監管職責不到位，對事故發生負有一定領導責任，其誡勉談話。6.作出深刻檢查。7.建議責成沾化區委、區政府向濱州市委、市政府作出深刻檢查。五、事故防范措施建議品行業安全生產工作，有效防范類似事故再次發生，提出如下建議措施：（一）切實強化企業安全生產主體責任的落實化工危化品企業要增強法制意識，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安化工危化品企業要增強法制意識，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安組織領導機構，穩定安全管理隊伍。集團公司（總部）應定期研究下屬企業的安求，建立健全并落實“網格化、實名制、一口清”的安全生產責任體系，切實把安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。（二）強化企業安全生產基礎工作一是加強特殊作業管理，杜絕“三違”現象。化工企業應認真執行《化學（GB30871-2014）業管理制度、獎懲制度和安全操作規程，層層落實特殊作業的“實名制”管理責任。認真落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》，嚴禁違章指實行動態監控和預警預報。二是建立完善設備管理制度，落實設備管理責任制，培訓，建立完善的三級安全教育培訓體系，制定切實可行的安全教育培訓制度，注重培訓的效果。組織領導機構，穩定安全管理隊伍。集團公司（總部）應定期研究下屬企業的安求，建立健全并落實“網格化、實名制、一口清”的安全生產責任體系，切實把安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。（二）強化企業安全生產基礎工作一是加強特殊作業管理，杜絕“三違”現象。化工企業應認真執行《化學（GB30871-2014）業管理制度、獎懲制度和安全操作規程，層層落實特殊作業的“實名制”管理責任。認真落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》，嚴禁違章指實行動態監控和預警預報。二是建立完善設備管理制度，落實設備管理責任制，培訓，建立完善的三級安全教育培訓體系，制定切實可行的安全教育培訓制度，注重