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文檔簡介

食品安全設施設備登記表食品安全設施設備序號設備名稱數量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名： 法定代表人（負責人或業主（簽名年 月 日委托書茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。委托事項及權限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領取《食品經營許可證》和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2委事及限由托人擇同”“同意，在打；第5按權容行填寫。 （委托代理人身份證明復印件粘貼處） 《食品經營許可證》申請審核意見表經營者名 稱法定代表人（負責人）受理意見受理人員簽字： 年 月 日是否舉行聽 證□是 □否聽證舉行日 期聽證結論是否現場核 查□是 □否現場核查日 期現場核查人員核查結論現場核查科室意見科長簽字： 年月日分管領導簽字：年月日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年月日日常監督管理機構日常監督管理人員備 注核發《食品經營許可證》情況登記表發證人員簽字發證日期年 月 日領取許可證情況本人領取了許可證正本1份，副本 份。領取人簽字（蓋章：年 月 日領取人身份證明復印件粘貼處備注核發《食品經營許可證》情況登記表發證人員簽字發證日期年 月 日領取許可證情況本

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