肝門部膽管癌的臨床進展中山大學附屬第三醫院肝移植中心張彤1ppt課件肝門部膽管癌的臨床進展中山大學附屬第三醫院肝移植中心1ppt肝門部膽管癌的治療難點肝門部膽管癌放、化療均不敏感，只有通過手術切除才有可能治愈由于肝門部膽管癌位置特殊，易侵犯鄰近的門靜脈、肝動脈和肝臟實質，手術難度和風險大2ppt課件肝門部膽管癌的治療難點肝門部膽管癌放、化療均不敏感，只有通過術前評估手術禁忌證術前準備手術治療預后3ppt課件術前評估3ppt課件術前評估—影像學檢查MRI+MRCP優點：MRCP具有無創性顯示梗阻上、下兩端的膽道情況顯示腫瘤對膽道系統和膽管周圍組織的浸潤情況顯示肝門周圍血管和淋巴結受累情況顯示鄰近肝實質浸潤和遠處轉移情況已成為診斷肝門部膽管癌首選影像學檢查方法4ppt課件術前評估—影像學檢查MRI+MRCP優點：MRCP具有術前評估—影像學檢查MRCP缺點：分辨率相對較低，對于需要進行術前膽道引流的患者，最好選擇PTC或ERCP，從而使肝內膽管系統顯示更加清楚膽管引流前常規行MRCP，因為一旦進行膽管插管就無法再評估膽道系統受累程度5ppt課件術前評估—影像學檢查MRCP缺點：5ppt課件術前評估—影像學檢查正電子發射計算機體層顯像(PET-CT)對膽管癌的診斷意義還不確定Anderson等研究結果表明，PET掃描可探測到直徑1cm的結節病灶，敏感性達85％缺點：PET在膽管發生炎癥或放置支架時會有假陽性結果6ppt課件術前評估—影像學檢查正電子發射計算機體層顯像(PET-CT)術前評估—分型和分期

常用的肝門部膽管癌的臨床分型與分期方法有3種：美國癌癥聯合會(AJCC)分期Bismuth-Corlette分型美國斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)的改良T分期法7ppt課件術前評估—分型和分期常用的肝門部膽管癌的臨床分型與分期術前評估—分型和分期AJCC分期是根據病理進行的腫瘤分期，對判斷患者預后有一定的幫助，但對腫瘤可切除性評估意義不大Bismuth—Corlette分型反映了腫瘤在膽道系統的解剖定位，對選擇術式有一定幫助，但不能反映腫瘤對周圍結構的浸潤情況MSKCC分期根據術前影像學檢查結果中膽管、血管侵犯和肝葉萎縮情況提出的改良T分期彌補了Bismuth-Corlette分型的不足MSKCC分期與根治性切除率和生存率有關，T1分期切除率為59％，中位生存時間為20個月；T3分期切除率為0，中位生存時間僅為8個月8ppt課件術前評估—分型和分期AJCC分期是根據病理進行的腫瘤分期，對手術禁忌證患者因素：患者合并其他疾病不能耐受大手術；嚴重肝硬化局部因素：腫瘤侵犯至雙側二級膽管；門靜脈主干近端至分支被包繞或閉塞；一側肝葉萎縮伴對側門靜脈主干被包圍或閉塞；一側肝葉萎縮伴對側腫瘤侵犯至二級膽管；一側腫瘤侵犯至二級膽管伴對側門靜脈支被包圍或閉塞轉移因素：病理檢查證實淋巴結轉移超出肝十二指腸韌帶水平；肺、肝轉移或腹膜轉移9ppt課件手術禁忌證患者因素：患者合并其他疾病不能耐受大手術；嚴重肝硬術前準備—術前膽管引流

肝門部膽管癌伴黃疸患者術前是否行膽管引流一直存在爭議優點：降低膽紅素水平；減少膽管炎風險；改善營養狀態；改善肝、腎功能；促進術后肝再生等缺點：易導致感染；腫瘤種植性轉移；增加圍手術期并發癥發生率一項Meta分析顯示：術前膽管引流并不會對肝門部膽管癌預后有積極作用；長期膽道梗阻會造成膽汁淤積，肝、腎功能衰竭，增加術后并發癥發生率與病死率

SewnathME，etal．AnnSurg，2002，236(1)：17一2710ppt課件術前準備—術前膽管引流肝門部膽管癌伴黃疸患者術前是否術前準備—術前膽管引流國內張斌和吳志勇認為術前膽管引流應該根據膽道受累程度決定目前，術前膽管引流主要用于以下幾種情況：黃疸嚴重或歷時較長(>4周)；凝血功能異常；合并嚴重營養不良、一般情況差的患者；合并較嚴重膽道感染者；肝功能差、白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切除者；擬行門靜脈栓塞者11ppt課件術前準備—術前膽管引流國內張斌和吳志勇認為術前膽管引流應該根術前準備—門靜脈栓塞門靜脈栓塞的必要性：大多數肝門部膽管癌患者伴有黃疸以及膽汁淤積性肝功能損害；肝門部膽管癌手術切除常需聯合肝葉切除，剩余肝臟功能容量是影響預后的關鍵因素術前門靜脈栓塞由Makuuchi提出，以解決預留肝組織增生不足、肝功能儲備不夠的問題；通過單側門靜脈支栓塞使預留肝組織在術前進行代償性增生，防止術后肝功能衰竭12ppt課件術前準備—門靜脈栓塞門靜脈栓塞的必要性：大多數肝門部膽管癌患術前準備—門靜脈栓塞門靜脈栓塞的指征：當肝切除量大于肝實質總量的60％時，術前需行一側門靜脈栓塞術；對于肝功能正常，剩余肝臟體積小于肝實質體積的20％，或者肝功能不全，剩余肝臟體積小于肝實質體積的40％的患者亦可考慮使用門靜脈栓塞難點：當腫瘤位于左、右肝管結合處時，術前很難確定是采取左半肝還是右半肝切除術，從而無法決定栓塞哪一側門靜脈支門靜脈栓塞的并發癥包括：肝被膜下血腫、腹腔積血、假性動脈瘤、門靜脈栓塞移位、氣胸、感染等目前，門靜脈栓塞在日本已常規應用于擴大根治術13ppt課件術前準備—門靜脈栓塞門靜脈栓塞的指征：當肝切除量大于肝實質總術前準備—腹腔鏡檢查盡管有詳盡的術前影像學檢查，但在行剖腹探查時仍有部分肝門部膽管癌患者存在局部不能切除的病變，最終只有40％一50％的患者獲得根治性切除主要應用于隱匿性轉移可能性較高的患者優點：腹腔鏡檢查可以發現肝臟和腹腔轉移癌進而避免行剖腹探查缺點：腹腔鏡檢查無法檢測血管和淋巴結受累的情況36％的T2、T3期腫瘤患者在腹腔鏡下可檢測到隱匿性轉移灶；而僅9％的T1期腫瘤患者在腹腔鏡下可檢測到隱匿性轉移灶。故建議對T2、T3期腫瘤患者行腹腔鏡檢查14ppt課件術前準備—腹腔鏡檢查盡管有詳盡的術前影像學檢查，但在行剖腹探手術治療—R0切除根治性切除(R0)是治愈肝門部膽管癌的惟一希望，為達到R0切除多數病例需要聯合肝葉和(或)肝尾狀葉切除；聯合門靜脈和(或)肝動脈切除重建可以提高R0切除率，延長生存時間；聯合胰十二指腸切除或擴大肝切除、肝移植仍有分歧15ppt課件手術治療—R0切除根治性切除(R0)是治愈肝門部膽管癌的惟一手術治療—R0切除為了保證達到R0切除，許多學者主張術中冷凍病理檢查MSKCC的研究結果發現：術中冷凍病理檢查的敏感性和特異性分別為71％和100％，而陽性預測值與陰性預測值分別為100％和80％16ppt課件手術治療—R0切除為了保證達到R0切除，許多學者主張術中冷凍手術治療—R0切除禁忌癥若術前影像學資料或手術探查明確以下情況為不可切除或無法行R0切除：腹膜、肝、肺等廣泛轉移遠處轉移；腫瘤累及雙側二級肝管；腫瘤包裹或侵犯門靜脈分叉以上的門靜脈左干和右干；雙側肝動脈(有部分學者認為仍可以切除)或雙側門靜脈侵犯；一側肝葉萎縮伴對側門靜脈分支、肝動脈或二級以上膽管受腫瘤侵犯；單側二級肝管伴對側門靜脈被腫瘤包裹或堵塞17ppt課件手術治療—R0切除禁忌癥若術前影像學資料或手術探查明確以下情對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據膽管外侵犯的生物學特征：肝門部膽管癌除直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移外，還可沿神經周圍間隙轉移及跳躍式生長轉移肝門部膽管癌較少發生遠處轉移，局部復發是切除術后復發的主要形式雖然高度分化的乳頭狀腺癌少見膽管周圍浸潤，但結節型、硬化型和浸潤型肝門部膽管癌即使體積很小，也會沿著膽管系統、神經間隙及局部淋巴結轉移18ppt課件對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據膽管外侵犯的生物學特征：對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據腫瘤膽管浸潤的特點：肝門部膽管癌在黏膜下層的浸潤長度平均為6mm，大多不超過10mm一般認為近端切緣5mm以上，遠端膽管切緣到胰腺入口19ppt課件對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據腫瘤膽管浸潤的特點：肝門對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據大宗病例或臨床對照研究：Capussotti等分析了2007年以前的肝門部膽管癌的文獻資料表明：多數病理學研究證實孤立性的膽管切除是不夠的，聯合肝葉切除(包括肝尾狀葉)的膽管切除可以顯著提高凡切除率和遠期生存率20ppt課件對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據大宗病例或臨床對照研究：手術治療—肝葉切除的適應證和切除策略適應證：局部切除適合位于肝總管且未累及匯合部的肝門部膽管癌。但有學者認為僅僅適合于沒有累及膽管匯合部的、局限于膽管壁的(Tis和T1期)的小的乳頭狀癌，其余病例均需聯合肝葉切除21ppt課件手術治療—肝葉切除的適應證和切除策略適應證：局部切除適合位于聯合肝葉切除的策略選擇22ppt課件聯合肝葉切除的策略選擇22ppt課件手術治療—聯合肝切除聯合肝切除可以切除肝門部膽管癌直接浸潤的肝組織和肝內膽管轉移癌，增加了肝門部膽管癌的R0切除率，提高了無瘤生存率，降低了術后復發率Shi等對69例肝門部膽管癌患者行手術切除，其中38例行聯合肝切除，3l例行局部腫瘤切除23ppt課件手術治療—聯合肝切除聯合肝切除可以切除肝門部膽管癌直接浸潤的手術治療—肝尾狀葉切除肝尾狀葉膽管解剖學特點：可匯人左、右肝管及左、右肝管匯合處，但以匯入左肝管為主——混合性引流特點，致使肝門部膽管癌常累及肝尾狀葉肝門部膽管癌患者中40％～98％的病變累及肝尾狀葉目前，肝門部膽管癌是否常規切除肝尾狀葉還存在爭議。多數學者認為，在治療肝門部膽管癌時應根據腫瘤的位置選擇性地聯合行肝尾狀葉切除24ppt課件手術治療—肝尾狀葉切除肝尾狀葉膽管解剖學特點：可匯人左、右肝手術治療—淋巴結清掃共識：肝門部膽管癌區域淋巴結轉移很常見，這是影響肝門部膽管癌預后的重要因素之一目前關于淋巴結的清掃范圍還存在爭議目前認為存在肝十二指腸韌帶外的淋巴結廣泛轉移的肝門部膽管癌無法行根治性切除，因此，一般不進行肝十二指腸韌帶外淋巴結清掃術25ppt課件手術治療—淋巴結清掃共識：肝門部膽管癌區域淋巴結轉移很常見，手術治療—淋巴結清掃范圍肝十二指腸韌帶骨骼化清掃是肝門部膽管癌根治性手術的重要組成部分骨骼化清掃具體要求：保留肝十二指腸韌帶內的肝動脈、門靜脈，切除其他包括肝外膽管、神經、淋巴結、脂肪、纖維組織等可能被腫瘤侵犯的組織。第一站淋巴結轉移(包括膽囊管、膽總管旁、肝門和門靜脈旁淋巴結)經肝十二指腸韌帶骨骼化清掃仍能達到R0切除已達共識；第二站淋巴結轉移(包括胰周、十二指腸周圍、腸系膜上、胰十二指腸后淋巴結)經過清掃是否能到達R0切除仍無定論Tsao等認為局部淋巴結轉移不是手術禁忌證，即使腹主動脈旁淋巴結轉移仍可手術切除26ppt課件手術治療—淋巴結清掃范圍肝十二指腸韌帶骨骼化清掃是肝門部膽管手術治療—淋巴結清掃方法可先將膽囊從肝床上剝離，淤膽嚴重者可穿刺減壓，以膽囊為牽引，幫助顯露切開血管鞘，從Glisson鞘中分離出門靜脈和肝動脈，以細帶環繞牽引，在直視下予以保護低位切斷膽總管，遠端切斷結扎，十二指腸后方和胰腺上方的淋巴結一并分離切除，注意肝十二指腸韌帶后方淋巴結清掃，仔細分離至肝門部，見左、右肝管、門靜脈、肝動脈的匯合部由高到低位于3個不同的平面，實現肝門部“立交橋式”顯露，將腫瘤連同淋巴結、神經纖維、脂肪等組織全部徹底切除27ppt課件手術治療—淋巴結清掃方法可先將膽囊從肝床上剝離，淤膽嚴重者可手術治療—門靜脈切除門靜脈受累是肝門部膽管癌無法獲得R0切除的常見原因之一合理的門靜脈切除有益于提高R0切除率和遠期生存率，同時增加了手術風險和術后并發癥發生率門靜脈切除的適應證：門靜脈主干或左干、右干單獨受累小于3cm時，可與腫瘤一并切除后行血管吻合或人工血管移植；一旦門靜脈主干及分支同時受累、分叉部受累或門靜脈主干受累超過3cm，腫瘤切除將十分困難28ppt課件手術治療—門靜脈切除門靜脈受累是肝門部膽管癌無法獲得R0切除手術治療—門靜脈切除門靜脈切除重建方法：門靜脈局部受累，可作楔型切除后直接修復；若節段性切除在3cm以下，可爭取作端端吻合；若節段性切除在3cm以上，可采用自體靜脈移植術(如髂外靜脈、頸靜脈、脾靜脈、左腎靜脈等)或同種異體靜脈移植29ppt課件手術治療—門靜脈切除門靜脈切除重建方法：門靜脈局部受累，可作手術治療—肝動脈切除肝動脈切除重建的臨床意義尚未明確盡管有報道肝切除聯合肝動脈切除重建在肝門部膽管癌患者身上成功地進行，但手術風險比未行肝動脈切除重建的風險高，同時其治療肝門部膽管癌的效果并不理想由于不同報道意見不一致，肝動脈切除的作用尚待進一步研究30ppt課件手術治療—肝動脈切除肝動脈切除重建的臨床意義尚未明確30pp手術治療—肝動脈切除肝動脈重建的原則：對肝動脈切除長度不超過3cm，血管直徑大于2mm肝動脈重建可采取直接吻合；受累血管超過3em，可用人工血管或自身大隱靜脈；肝固有動脈切除過長者，可離斷胃十二指腸動脈遠端，進行吻合31ppt課件手術治療—肝動脈切除肝動脈重建的原則：對肝動脈切除長度不超過手術治療—聯合肝胰十二指腸切除術當肝門部膽管癌侵犯十二指腸、腫瘤由肝門部至膽管末端彌漫性生長、侵犯胰頭等情況時，可考慮聯合肝胰十二指腸切除術(HPD)通常先完成腫瘤的上切緣切除，聯合部分肝或半肝切除以及附加尾狀葉切，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶后，再將遠端受侵膽管連同胰頭十二指腸切除32ppt課件手術治療—聯合肝胰十二指腸切除術當肝門部膽管癌侵犯十二指腸、手術治療—原位肝移植原位肝移植是不可切除的肝門部膽管癌新的治療方法原位肝移植可切除所有腫瘤可能浸潤的結構，包括門靜脈，左、右肝管和萎縮肝葉。因此，原位肝移植使局部浸潤非常廣泛的肝門部膽管癌患者獲得R0切除成為可能早期原位肝移植術治療肝門部膽管癌術后復發率和病死率比較高，效果不太理想33ppt課件手術治療—原位肝移植原位肝移植是不可切除的肝門部膽管癌新的治手術治療—原位肝移植合理選擇受者，肝移植和常規根性切除手術治療肝門部膽管癌的效果相當，甚至優于后者對于Bismuth-CodetteIV型無肝外轉移者，可考慮全肝切除、肝移植術但供肝緊張、治療費用昂貴、術后高復發率等制約因素限制了肝移植的應用34ppt課件手術治療—原位肝移植合理選擇受者，肝移植和常規根性切除手術治手術治療—原位肝移植隨著新輔助放、化療的應用，療效有了顯著改善Heimbach等對65例按照了Mayo肝癌肝移植協議治療的肝門部膽管癌患者研究發現，術后1、5年生存率分別為9l％和76％新輔助療法聯合原位肝移植的最大難題是肝源不足，因此對接受該治療的患者應進行嚴格篩選使有限的肝源得到最合理的利用目前，肝移植尚不能被認為是治療肝門部膽管癌的標準方法，但使肝門部膽管癌合并原發性硬化性膽管炎的患者獲得了治愈的可能35ppt課件手術治療—原位肝移植隨著新輔助放、化療的應用，療效有了顯著改手術治療—姑息性治療術前評估手術風險大或手術不能切除者，可行姑息性治療姑息性治療的目的是減輕膽道梗阻引起的難治性瘙癢癥和膽管炎，防止膽汁淤積性肝功能衰竭，延長生存時間，提高生命質量姑息性治療包括膽腸吻合旁路手術、內鏡膽道引流和PTBD。內鏡支架植入術與膽腸吻合旁路手術比較成功率相當，但并發癥發生率低，故姑息性治療時比較常用在無膽管炎的情況下，單側膽管引流就足以減輕癥36ppt課件手術治療—姑息性治療術前評估手術風險大或手術不能切除者，可行手術治療—姑息性治療目前應用的支架主要有兩種：金屬支架和塑料支架金屬支架長期通暢率和相對成本效益比塑料支架高，金屬支架能保持通暢長達9個月，而塑料支架由于閉塞、移位或膽管炎，每隔2～3個月便需要更換1次。因此，金屬支架主要用于生存時間>6個月的患者，而對于生存時間<6個月或準備近期行手術切除的患者則采用塑料支架內鏡支架植入術不可行，可以考慮行經皮膽道支架植入術膽道支架植入術并發癥：膽道再狹窄、支架斷裂、出血、穿孔、支架移位或脫落、腸梗阻、膽管炎等并發癥37ppt課件手術治療—姑息性治療目前應用的支架主要有兩種：金屬支架和塑料手術治療—姑息性治療膽腸吻合旁路手術包括開腹手術和腹腔鏡手術兩種膽腸吻合旁路手術的優點在于通暢率高且避免了膽道支架置入術更換支架的麻煩；但其術后并發癥發生率和病死率高膽腸吻合旁路手術主要用于以下3類患者：(1)剖腹探查時發現局部無法切除的晚期腫瘤患者；(2)無法接受膽道支架再次更換的患者；(3)預期生存時間長又不適合手術切除的患者38ppt課件手術治療—姑息性治療膽腸吻合旁路手術包括開腹手術和腹腔鏡手術預后國內肝門部膽管癌的手術切除率為54％一83％，根治性切除率為30％～50％國外手術切除率為28％～95％，根治性切除率為14％一95％，5年生存率為25％～40％39ppt課件預后國內肝門部膽管癌的手術切除率為54％一83％，根治性切除預后影響肝門部膽管癌預后的最重要因素是R0切除R0切除患者3年生存率高達50％，5年生存率為10％一44％姑息性治療的3年生存率僅為0～4％40ppt課件預后影響肝門部膽管癌預后的最重要因素是R0切除40ppt課件預后對預后有利的因素包括：腫瘤分化良好、淋巴結陰性、無肝臟浸潤、乳頭狀癌、血清膽紅素≤154umol／L、全身狀況良好常見復發部位包括肝門、肝、腹膜，中位復發時間為12～43個月影響復發的因素包括腫瘤組織學分級、TNM分期和手術切緣狀況41ppt課件預后對預后有利的因素包括：腫瘤分化良好、淋巴結陰性、無肝臟浸預后在尋求規范化根治切除標準的基礎上選擇個體化的手術方案，是目前能改善肝門部膽管癌預后的最切實可行的治療策略42ppt課件預后在尋求規范化根治切除標準的基礎上選擇個體化的手術方案，是小結手術切除仍是治療肝門部膽管癌的主要手段聯合肝切除術的應用，提高了R0切除率，改善了肝門部膽管癌的預后。術前膽道引流、門靜脈栓塞和腹腔鏡檢查，選擇性應用于某些患者可以提高手術安全性和改善預后原位肝移植聯合新輔助療法的作用還有待進一步研究為了改善肝門部膽管癌長期療效，有效的輔助治療是必不可少的43ppt課件小結手術切除仍是治療肝門部膽管癌的主要手段43ppt課件謝謝！

44ppt課件謝謝！44ppt課件肝門部膽管癌的臨床進展中山大學附屬第三醫院肝移植中心張彤45ppt課件肝門部膽管癌的臨床進展中山大學附屬第三醫院肝移植中心1ppt肝門部膽管癌的治療難點肝門部膽管癌放、化療均不敏感，只有通過手術切除才有可能治愈由于肝門部膽管癌位置特殊，易侵犯鄰近的門靜脈、肝動脈和肝臟實質，手術難度和風險大46ppt課件肝門部膽管癌的治療難點肝門部膽管癌放、化療均不敏感，只有通過術前評估手術禁忌證術前準備手術治療預后47ppt課件術前評估3ppt課件術前評估—影像學檢查MRI+MRCP優點：MRCP具有無創性顯示梗阻上、下兩端的膽道情況顯示腫瘤對膽道系統和膽管周圍組織的浸潤情況顯示肝門周圍血管和淋巴結受累情況顯示鄰近肝實質浸潤和遠處轉移情況已成為診斷肝門部膽管癌首選影像學檢查方法48ppt課件術前評估—影像學檢查MRI+MRCP優點：MRCP具有術前評估—影像學檢查MRCP缺點：分辨率相對較低，對于需要進行術前膽道引流的患者，最好選擇PTC或ERCP，從而使肝內膽管系統顯示更加清楚膽管引流前常規行MRCP，因為一旦進行膽管插管就無法再評估膽道系統受累程度49ppt課件術前評估—影像學檢查MRCP缺點：5ppt課件術前評估—影像學檢查正電子發射計算機體層顯像(PET-CT)對膽管癌的診斷意義還不確定Anderson等研究結果表明，PET掃描可探測到直徑1cm的結節病灶，敏感性達85％缺點：PET在膽管發生炎癥或放置支架時會有假陽性結果50ppt課件術前評估—影像學檢查正電子發射計算機體層顯像(PET-CT)術前評估—分型和分期

常用的肝門部膽管癌的臨床分型與分期方法有3種：美國癌癥聯合會(AJCC)分期Bismuth-Corlette分型美國斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)的改良T分期法51ppt課件術前評估—分型和分期常用的肝門部膽管癌的臨床分型與分期術前評估—分型和分期AJCC分期是根據病理進行的腫瘤分期，對判斷患者預后有一定的幫助，但對腫瘤可切除性評估意義不大Bismuth—Corlette分型反映了腫瘤在膽道系統的解剖定位，對選擇術式有一定幫助，但不能反映腫瘤對周圍結構的浸潤情況MSKCC分期根據術前影像學檢查結果中膽管、血管侵犯和肝葉萎縮情況提出的改良T分期彌補了Bismuth-Corlette分型的不足MSKCC分期與根治性切除率和生存率有關，T1分期切除率為59％，中位生存時間為20個月；T3分期切除率為0，中位生存時間僅為8個月52ppt課件術前評估—分型和分期AJCC分期是根據病理進行的腫瘤分期，對手術禁忌證患者因素：患者合并其他疾病不能耐受大手術；嚴重肝硬化局部因素：腫瘤侵犯至雙側二級膽管；門靜脈主干近端至分支被包繞或閉塞；一側肝葉萎縮伴對側門靜脈主干被包圍或閉塞；一側肝葉萎縮伴對側腫瘤侵犯至二級膽管；一側腫瘤侵犯至二級膽管伴對側門靜脈支被包圍或閉塞轉移因素：病理檢查證實淋巴結轉移超出肝十二指腸韌帶水平；肺、肝轉移或腹膜轉移53ppt課件手術禁忌證患者因素：患者合并其他疾病不能耐受大手術；嚴重肝硬術前準備—術前膽管引流

肝門部膽管癌伴黃疸患者術前是否行膽管引流一直存在爭議優點：降低膽紅素水平；減少膽管炎風險；改善營養狀態；改善肝、腎功能；促進術后肝再生等缺點：易導致感染；腫瘤種植性轉移；增加圍手術期并發癥發生率一項Meta分析顯示：術前膽管引流并不會對肝門部膽管癌預后有積極作用；長期膽道梗阻會造成膽汁淤積，肝、腎功能衰竭，增加術后并發癥發生率與病死率

SewnathME，etal．AnnSurg，2002，236(1)：17一2754ppt課件術前準備—術前膽管引流肝門部膽管癌伴黃疸患者術前是否術前準備—術前膽管引流國內張斌和吳志勇認為術前膽管引流應該根據膽道受累程度決定目前，術前膽管引流主要用于以下幾種情況：黃疸嚴重或歷時較長(>4周)；凝血功能異常；合并嚴重營養不良、一般情況差的患者；合并較嚴重膽道感染者；肝功能差、白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切除者；擬行門靜脈栓塞者55ppt課件術前準備—術前膽管引流國內張斌和吳志勇認為術前膽管引流應該根術前準備—門靜脈栓塞門靜脈栓塞的必要性：大多數肝門部膽管癌患者伴有黃疸以及膽汁淤積性肝功能損害；肝門部膽管癌手術切除常需聯合肝葉切除，剩余肝臟功能容量是影響預后的關鍵因素術前門靜脈栓塞由Makuuchi提出，以解決預留肝組織增生不足、肝功能儲備不夠的問題；通過單側門靜脈支栓塞使預留肝組織在術前進行代償性增生，防止術后肝功能衰竭56ppt課件術前準備—門靜脈栓塞門靜脈栓塞的必要性：大多數肝門部膽管癌患術前準備—門靜脈栓塞門靜脈栓塞的指征：當肝切除量大于肝實質總量的60％時，術前需行一側門靜脈栓塞術；對于肝功能正常，剩余肝臟體積小于肝實質體積的20％，或者肝功能不全，剩余肝臟體積小于肝實質體積的40％的患者亦可考慮使用門靜脈栓塞難點：當腫瘤位于左、右肝管結合處時，術前很難確定是采取左半肝還是右半肝切除術，從而無法決定栓塞哪一側門靜脈支門靜脈栓塞的并發癥包括：肝被膜下血腫、腹腔積血、假性動脈瘤、門靜脈栓塞移位、氣胸、感染等目前，門靜脈栓塞在日本已常規應用于擴大根治術57ppt課件術前準備—門靜脈栓塞門靜脈栓塞的指征：當肝切除量大于肝實質總術前準備—腹腔鏡檢查盡管有詳盡的術前影像學檢查，但在行剖腹探查時仍有部分肝門部膽管癌患者存在局部不能切除的病變，最終只有40％一50％的患者獲得根治性切除主要應用于隱匿性轉移可能性較高的患者優點：腹腔鏡檢查可以發現肝臟和腹腔轉移癌進而避免行剖腹探查缺點：腹腔鏡檢查無法檢測血管和淋巴結受累的情況36％的T2、T3期腫瘤患者在腹腔鏡下可檢測到隱匿性轉移灶；而僅9％的T1期腫瘤患者在腹腔鏡下可檢測到隱匿性轉移灶。故建議對T2、T3期腫瘤患者行腹腔鏡檢查58ppt課件術前準備—腹腔鏡檢查盡管有詳盡的術前影像學檢查，但在行剖腹探手術治療—R0切除根治性切除(R0)是治愈肝門部膽管癌的惟一希望，為達到R0切除多數病例需要聯合肝葉和(或)肝尾狀葉切除；聯合門靜脈和(或)肝動脈切除重建可以提高R0切除率，延長生存時間；聯合胰十二指腸切除或擴大肝切除、肝移植仍有分歧59ppt課件手術治療—R0切除根治性切除(R0)是治愈肝門部膽管癌的惟一手術治療—R0切除為了保證達到R0切除，許多學者主張術中冷凍病理檢查MSKCC的研究結果發現：術中冷凍病理檢查的敏感性和特異性分別為71％和100％，而陽性預測值與陰性預測值分別為100％和80％60ppt課件手術治療—R0切除為了保證達到R0切除，許多學者主張術中冷凍手術治療—R0切除禁忌癥若術前影像學資料或手術探查明確以下情況為不可切除或無法行R0切除：腹膜、肝、肺等廣泛轉移遠處轉移；腫瘤累及雙側二級肝管；腫瘤包裹或侵犯門靜脈分叉以上的門靜脈左干和右干；雙側肝動脈(有部分學者認為仍可以切除)或雙側門靜脈侵犯；一側肝葉萎縮伴對側門靜脈分支、肝動脈或二級以上膽管受腫瘤侵犯；單側二級肝管伴對側門靜脈被腫瘤包裹或堵塞61ppt課件手術治療—R0切除禁忌癥若術前影像學資料或手術探查明確以下情對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據膽管外侵犯的生物學特征：肝門部膽管癌除直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移外，還可沿神經周圍間隙轉移及跳躍式生長轉移肝門部膽管癌較少發生遠處轉移，局部復發是切除術后復發的主要形式雖然高度分化的乳頭狀腺癌少見膽管周圍浸潤，但結節型、硬化型和浸潤型肝門部膽管癌即使體積很小，也會沿著膽管系統、神經間隙及局部淋巴結轉移62ppt課件對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據膽管外侵犯的生物學特征：對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據腫瘤膽管浸潤的特點：肝門部膽管癌在黏膜下層的浸潤長度平均為6mm，大多不超過10mm一般認為近端切緣5mm以上，遠端膽管切緣到胰腺入口63ppt課件對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據腫瘤膽管浸潤的特點：肝門對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據大宗病例或臨床對照研究：Capussotti等分析了2007年以前的肝門部膽管癌的文獻資料表明：多數病理學研究證實孤立性的膽管切除是不夠的，聯合肝葉切除(包括肝尾狀葉)的膽管切除可以顯著提高凡切除率和遠期生存率64ppt課件對肝門部膽管癌行積極根治性切除的依據大宗病例或臨床對照研究：手術治療—肝葉切除的適應證和切除策略適應證：局部切除適合位于肝總管且未累及匯合部的肝門部膽管癌。但有學者認為僅僅適合于沒有累及膽管匯合部的、局限于膽管壁的(Tis和T1期)的小的乳頭狀癌，其余病例均需聯合肝葉切除65ppt課件手術治療—肝葉切除的適應證和切除策略適應證：局部切除適合位于聯合肝葉切除的策略選擇66ppt課件聯合肝葉切除的策略選擇22ppt課件手術治療—聯合肝切除聯合肝切除可以切除肝門部膽管癌直接浸潤的肝組織和肝內膽管轉移癌，增加了肝門部膽管癌的R0切除率，提高了無瘤生存率，降低了術后復發率Shi等對69例肝門部膽管癌患者行手術切除，其中38例行聯合肝切除，3l例行局部腫瘤切除67ppt課件手術治療—聯合肝切除聯合肝切除可以切除肝門部膽管癌直接浸潤的手術治療—肝尾狀葉切除肝尾狀葉膽管解剖學特點：可匯人左、右肝管及左、右肝管匯合處，但以匯入左肝管為主——混合性引流特點，致使肝門部膽管癌常累及肝尾狀葉肝門部膽管癌患者中40％～98％的病變累及肝尾狀葉目前，肝門部膽管癌是否常規切除肝尾狀葉還存在爭議。多數學者認為，在治療肝門部膽管癌時應根據腫瘤的位置選擇性地聯合行肝尾狀葉切除68ppt課件手術治療—肝尾狀葉切除肝尾狀葉膽管解剖學特點：可匯人左、右肝手術治療—淋巴結清掃共識：肝門部膽管癌區域淋巴結轉移很常見，這是影響肝門部膽管癌預后的重要因素之一目前關于淋巴結的清掃范圍還存在爭議目前認為存在肝十二指腸韌帶外的淋巴結廣泛轉移的肝門部膽管癌無法行根治性切除，因此，一般不進行肝十二指腸韌帶外淋巴結清掃術69ppt課件手術治療—淋巴結清掃共識：肝門部膽管癌區域淋巴結轉移很常見，手術治療—淋巴結清掃范圍肝十二指腸韌帶骨骼化清掃是肝門部膽管癌根治性手術的重要組成部分骨骼化清掃具體要求：保留肝十二指腸韌帶內的肝動脈、門靜脈，切除其他包括肝外膽管、神經、淋巴結、脂肪、纖維組織等可能被腫瘤侵犯的組織。第一站淋巴結轉移(包括膽囊管、膽總管旁、肝門和門靜脈旁淋巴結)經肝十二指腸韌帶骨骼化清掃仍能達到R0切除已達共識；第二站淋巴結轉移(包括胰周、十二指腸周圍、腸系膜上、胰十二指腸后淋巴結)經過清掃是否能到達R0切除仍無定論Tsao等認為局部淋巴結轉移不是手術禁忌證，即使腹主動脈旁淋巴結轉移仍可手術切除70ppt課件手術治療—淋巴結清掃范圍肝十二指腸韌帶骨骼化清掃是肝門部膽管手術治療—淋巴結清掃方法可先將膽囊從肝床上剝離，淤膽嚴重者可穿刺減壓，以膽囊為牽引，幫助顯露切開血管鞘，從Glisson鞘中分離出門靜脈和肝動脈，以細帶環繞牽引，在直視下予以保護低位切斷膽總管，遠端切斷結扎，十二指腸后方和胰腺上方的淋巴結一并分離切除，注意肝十二指腸韌帶后方淋巴結清掃，仔細分離至肝門部，見左、右肝管、門靜脈、肝動脈的匯合部由高到低位于3個不同的平面，實現肝門部“立交橋式”顯露，將腫瘤連同淋巴結、神經纖維、脂肪等組織全部徹底切除71ppt課件手術治療—淋巴結清掃方法可先將膽囊從肝床上剝離，淤膽嚴重者可手術治療—門靜脈切除門靜脈受累是肝門部膽管癌無法獲得R0切除的常見原因之一合理的門靜脈切除有益于提高R0切除率和遠期生存率，同時增加了手術風險和術后并發癥發生率門靜脈切除的適應證：門靜脈主干或左干、右干單獨受累小于3cm時，可與腫瘤一并切除后行血管吻合或人工血管移植；一旦門靜脈主干及分支同時受累、分叉部受累或門靜脈主干受累超過3cm，腫瘤切除將十分困難72ppt課件手術治療—門靜脈切除門靜脈受累是肝門部膽管癌無法獲得R0切除手術治療—門靜脈切除門靜脈切除重建方法：門靜脈局部受累，可作楔型切除后直接修復；若節段性切除在3cm以下，可爭取作端端吻合；若節段性切除在3cm以上，可采用自體靜脈移植術(如髂外靜脈、頸靜脈、脾靜脈、左腎靜脈等)或同種異體靜脈移植73ppt課件手術治療—門靜脈切除門靜脈切除重建方法：門靜脈局部受累，可作手術治療—肝動脈切除肝動脈切除重建的臨床意義尚未明確盡管有報道肝切除聯合肝動脈切除重建在肝門部膽管癌患者身上成功地進行，但手術風險比未行肝動脈切除重建的風險高，同時其治療肝門部膽管癌的效果并不理想由于不同報道意見不一致，肝動脈切除的作用尚待進一步研究74ppt課件手術治療—肝動脈切除肝動脈切除重建的臨床意義尚未明確30pp手術治療—肝動脈切除肝動脈重建的原則：對肝動脈切除長度不超過3cm，血管直徑大于2mm肝動脈重建可采取直接吻合；受累血管超過3em，可用人工血管或自身大隱靜脈；肝固有動脈切除過長者，可離斷胃十二指腸動脈遠端，進行吻合75ppt課件手術治療—肝動脈切除肝動脈重建的原則：對肝動脈切除長度不超過手術治療—聯合肝胰十二指腸切除術當肝門部膽管癌侵犯十二指腸、腫瘤由肝門部至膽管末端彌漫性生長、侵犯胰頭等情況時，可考慮聯合肝胰十二指腸切除術(HPD)通常先完成腫瘤的上切緣切除，聯合部分肝或半肝切除以及附加尾狀葉切，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶后，再將遠端受侵膽管連同胰頭十二指腸切除76ppt課件手術治療—聯合肝胰十二指腸切除術當肝門部膽管癌侵犯十二指腸、手術治療—原位肝移植原位肝移植是不可切除的肝門部膽管癌新的治療方法原位肝移植可切除所有腫瘤可能浸潤的結構，包括門靜脈，左、右肝管和萎縮肝葉。因此，原位肝移植使局部浸潤非常廣泛的肝門部膽管癌患者獲得R0切除成為可能早期原位肝移植術治療肝門部膽管癌術后復發率和病死率比較高，效果不太理想77ppt課件手術治療—原位肝移植原位肝移植是不可切除的肝門部膽管癌新的治手術治療—原位肝移植合理選擇受者，肝移植和常規根性切除手術治療肝門部膽管癌的效果相當，甚至優于后者對于Bismuth-CodetteIV型無肝外轉移者，可考慮全肝切除、肝移植術但供肝緊張、治療費用昂貴、術后高復發率等制約因素限制了肝移植的應用78ppt課件手術治療—原位肝移植合理選擇受者，肝移植和常規根性切除手術治手術治療—原位肝移植隨著新輔助放、化療的應用，療效有了顯著改善Heimbach等對65例按照了Mayo肝癌肝移植協議治療的肝門部膽管癌患者研究發現，術后1、5年生存率分別為9l％和76％新輔助療法聯合原位肝移植的最大難題是肝源不足，因此對接受該治療的患者應進行嚴格篩選使有限的肝源