呼吸機相關肺炎預防研究進展

1精選ppt課件呼吸機相關肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）定義：

指應用機械通氣治療48h后和停用機械通氣拔除人工氣道48h內發(fā)生的肺實質的感染性炎癥。2精選ppt課件流行與發(fā)病情況

發(fā)病率:9-68％，粗死亡率:24-76％MV1d↑，VAP危險性1％－3%↑

——住院時間↑7－9d——醫(yī)療費用↑

3精選ppt課件分類早發(fā)性VAP：氣管插管或人工氣道建立＜5天，約占1/2,

主要致病菌：肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等（插管時即定植于呼吸道內）。晚發(fā)性VAP：氣管插管或人工氣道建立≥5天，主要致病菌：腸道革蘭陰性細菌如腸桿菌科、不動桿菌屬和假單胞菌屬細菌所致。4精選ppt課件VAP發(fā)病機制全身防御機制受損口咽部定植菌的“誤吸”胃-肺途徑：胃、十二指腸定植菌群改變和逆行移位細菌生物被膜形成等

5精選ppt課件預防措施

一、一般性預防措施二、減少反流誤吸三、減少口咽部和消化道內定植菌群四、其他預防措施6精選ppt課件一、一般性預防措施

嚴格洗手戴口罩和手套嚴格無菌操作等

優(yōu)點：簡單、價廉、有效

－切斷傳播途徑但該措施在ICU病房內依從性不理想7精選ppt課件二、減少反流誤吸

1.應用胃動力藥物2.鼻胃管和胃腸營養(yǎng)3.聲門下分泌物引流（SSD）4.管理患者體位5.減少強力鎮(zhèn)靜劑和肌松劑應用

8精選ppt課件1.應用胃動力藥物

加速胃內容物排空減少誤吸常用藥物：

甲氧氯普胺、嗎丁啉、西沙必利、莫沙必利等；紅霉素：有研究發(fā)現，也可以加速機械通氣患者胃內容物排空，預防誤吸發(fā)生。

9精選ppt課件2.鼻胃管和胃腸營養(yǎng)

腸道營養(yǎng)：增加胃液pH值；增加胃內細菌定植防止胃過度膨脹：胃容積一次增加＞150ml宜終止胃腸營養(yǎng)間斷胃內給予營養(yǎng)制劑或空腸營養(yǎng)

選用小型鼻胃管

10精選ppt課件3.SSD

口咽部分泌物易積聚在聲門下區(qū)氣囊上細菌濃度可達108-1010cfu/ml氣囊內壓力＜20cmH2O，積聚于聲門下分泌物可漏入或誤吸入下呼吸道→

VAP發(fā)生11精選ppt課件SSD氣管導管

12精選ppt課件SSD（續(xù)）Valles

氣管插管機械通氣＞3d患者年隨機對照研究結果（Chest,2002;121(3):858-862

）。一周內SSD組對照組P值VAP發(fā)生率4％（3/76）27％（21/77）p<0.00913精選ppt課件SSD存在問題SSD↓早發(fā)性VAP，不改變晚發(fā)性VAP發(fā)生會有引流失敗發(fā)生成本效益問題亦待進一步研究SSD在美國應用并不普遍

14精選ppt課件4.管理患者體位30-45。半臥位：胃液反流↓、口咽部細菌定植誤吸↓，院內感染發(fā)生率↓。疾病預防和控制中心（CDC）建議應用半臥位預防與腸道營養(yǎng)相關的誤吸。15精選ppt課件5.減少應用強力鎮(zhèn)靜劑和肌松劑鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可減弱患者的吞咽反射咳嗽反射咳嗽能力結果誤吸易于發(fā)生

16精選ppt課件三、減少口咽部和消化道內定植菌群

1.關于預防應急性潰瘍藥物2.選擇性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染17精選ppt課件1.預防應急性潰瘍藥物(尚有爭議)

胃液pH和胃內細菌關系

pH＜2，65％胃內無菌狀態(tài)

pH＞4，至少有60％胃內有GNB存在多種因素影響機械通氣患者胃液pH→胃內定植菌→VAP發(fā)生危險性↑18精選ppt課件預防應急性潰瘍藥物（續(xù)）

抗酸劑:胃內ｐＨ↑，胃容積↑

Ｈ２受體拮抗劑:胃內ｐＨ↑硫糖鋁:胃粘膜保護劑，不影響胃內ｐＨ胃液pH相同危重患者，堿性制劑較硫糖鋁有更高的革蘭氏陰性桿菌定植率。19精選ppt課件預防應急性潰瘍藥物（續(xù))多數研究認為：不改變胃液pH藥物（硫糖鋁）可較抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑減少胃內定植菌群→晚發(fā)性VAP發(fā)生↓。但是：當存在發(fā)生應急性潰瘍先兆時，應首先考慮H2受體拮抗劑，不推薦硫糖鋁。20精選ppt課件2.SDD和口腔去污染

局部使用抗生素→殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物→細菌移行和易位↓→革蘭陰性菌致呼吸道感染發(fā)病率↓不影響VAP總死亡率，并可致革蘭陰性桿菌及耐藥菌↑

21精選ppt課件SDD和口腔去污染(續(xù))常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素SDD可使危重患者獲益（成本效益分析）不常規(guī)使用，建議主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群

22精選ppt課件四、其他預防措施

增加分泌物的清除胸部理療：連續(xù)轉動體位、胸部叩拍、動態(tài)床等有效性和安全性尚未充分證實，故尚未推薦普遍應用23精選ppt課件其他預防措施（續(xù)）呼吸裝置的管理

無創(chuàng)通氣、經口氣管插管等措施較有創(chuàng)通氣、經鼻氣管插管可減少VAP發(fā)生預防導管內壁細菌生物膜(BF)形成：－內壁覆銀氣管導管－有抗細菌定植氣管導管(ETT)24精選ppt課件其他預防措施（續(xù)）營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良：細菌對支氣管依附性↑。胃腸營養(yǎng)：呼吸道和胃腸道免疫功能↑。宜早期進行腸道營養(yǎng)。25精選ppt課件營養(yǎng)支持（續(xù)）胃腸道健全危重患者不提倡應用TPN創(chuàng)傷（頭部創(chuàng)傷的患者除外）和危重患者一般優(yōu)先選用胃腸道營養(yǎng)

含有免疫增強成份的食物：如谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸、ω－3脂肪酸或RNA等——尚無充足證據支持危重患者需